張偉華 邱偉林 李志龍

[摘要]目的 探討左西孟旦治療老年心力衰竭（CHF）的臨床效果。方法 選取2017年2月～2019年2月我院收治的72例老年CHF患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組及左西孟旦組，每組各36例。常規(guī)組采用常規(guī)治療，左西孟旦組采用常規(guī)治療聯(lián)合左西孟旦治療。分析兩組血清學(xué)指標(biāo)、心臟結(jié)構(gòu)及臨床治療效果。結(jié)果 治療12、24周后，左西孟旦組患者的心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、內(nèi)皮素-1（ET-1）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）及血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）低于常規(guī)組，一氧化氮（NO）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及類胰島素生長因子-1（IGF-1）高于常規(guī)組（P<0.05），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;左西孟旦組患者的治療總有效率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 左西孟旦可提高老年CHF的臨床療效，具有著良好的應(yīng)用效果。

[關(guān)鍵詞]左西孟旦;慢性心力衰竭;基質(zhì)金屬蛋白酶-9;類胰島素生長因子-1

[中圖分類號] R541.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）4（a）-0046-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of Levosimendan in the treatment of chronic heart failure （CHF） in the elderly. Methods Seventy-two elderly patients with CHF treated in our hospital from February 2017 to February 2019 were selected as the research subjects. The patients were divided into the conventional group and the Levosimendan group according to the random number table method， with 36 patients in each group. In the conventional group， regular treatment was used， and in the Levosimendan group， regular treatment combined with Levosimendan was adopted. The serological indicators， cardiac structure， and clinical treatment effect of the two groups were analyzed. Results After 12 and 24 weeks of treatment， the heart fatty acid binding protein （H-FABP）， cardiac troponin I （cTnI）， amino-terminal brain natriuretic peptide precursor （NT-proBNP）， and endothelium-1 （ET-1）， left ventricular end-systolic diameter （LVESD）， left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD）， and serum matrix metalloproteinase-9 （MMP-9） in the Levosimendan group were lower than those in the conventional group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The nitric oxide （NO）， left ventricular ejection fraction （LVEF） and insulin-like growth factor-1 （IGF-1） in the levosimendan group were higher than those in the conventional group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effectiveness rate of treatment in the levosimendan group was higher than that in the conventional group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion Levosimendan can improve the clinical efficacy of CHF in the elderly， which has a good application effect.

[Key words] Levosimendan; Chronic heart failure; Matrix metalloproteinase-9; Insulin-like growth factor-1

心力衰竭（CHF）為多種器質(zhì)性心臟疾病終末期所出現(xiàn)的，以心排血量下降、體循環(huán)靜脈淤血及動脈灌注不足為主要臨床表現(xiàn)的臨床綜合征，其為心血管疾病最主要的死因，可嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1-2]。雖然目前在CHF的治療中，已形成了多種藥物治療方案，但不同治療方案間同樣也存在一定的差異[3-4]。左西孟旦為近年來臨床出現(xiàn)的新型抗心力衰竭藥物，其不僅可有效地改善患者的臨床癥狀，同時也可在一定程度上延長心力衰竭患者的生存時間，改善患者的臨床預(yù)后，在多種心力衰竭的治療中具有著較為理想的應(yīng)用效果[5-6]。本研究選取我院收治的老年CHF患者作為研究對象，在常規(guī)抗CHF治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用左西孟旦，以期有效地改善患者的臨床治療效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月～2019年2月我院收治的72例老年CHF患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組及左西孟旦組，每組各36例。常規(guī)組中，男21例，女15例;年齡61～71歲，平均（65.29±3.88）歲;CHF病程5～8年，平均（7.19±0.29）年;NYHA心功能分級：Ⅲ級者19例，Ⅳ級者17例。左西孟旦組中，男23例，女13例;年齡62～70歲，平均（65.63±3.51）歲;CHF病程5～9年，平均（7.25±0.35）年;NYHA心功能分級：Ⅲ級者17例，Ⅳ級者19例。兩組患者的性別、年齡、CHF病程及NYHA心功能分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②年齡≥60歲;③NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級者;④左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<40%者;⑤既往未應(yīng)用左西孟旦者;⑥患者本人或授權(quán)委托人簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為限制性或肥厚性心包、心肌疾病者;②存在器質(zhì)性心臟疾病者;③對左西孟旦藥物過敏者;④合并病毒性心肌炎、擴(kuò)張性心肌病或酒精性心臟病者;⑤存在先天性心臟疾病者;⑥肝腎功能嚴(yán)重不全者;⑦存在惡性腫瘤者。

1.3方法

常規(guī)組患者采用常規(guī)治療。靜脈藥物給予硝酸甘油注射液（北京益民藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020 289，規(guī)格：1 ml：5 mg）20 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml緩慢泵入，1次/d，治療3～5 d后改為單硝酸異山梨酯氯化鈉注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20053882，規(guī)格：5 ml：20 mg）20 mg+0.9%氯化鈉注射液250 ml緩慢泵入，1次/d，治療7～10 d;注射用復(fù)合輔酶（北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020 002）100 IU+5%葡萄糖注射液100 ml靜滴，1次/d，治療14 d;呋塞米注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021063，規(guī)格：2 ml：20 mg）20 mg靜脈注射，2/d次，治療10～14 d?？诜幬锝o予阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J2013007，規(guī)格：100 mg×30片）100 mg口服，1次/d;阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051408，規(guī)格：20 mg×7片）20 mg口服，1次/d;酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025391，規(guī)格：25 mg×20片）6.25 mg口服，2次/d;單硝酸異山梨酯緩釋片（魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991039，規(guī)格：40 mg×24片）40 mg口服，1次/d;卡托普利片（北京曙光藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H11020833，規(guī)格：25 mg×100片）12.5 mg口服，2次/d;呋塞米片（北京太洋藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020844，規(guī)格：20 mg×100片）20 mg口服，1次/d;螺內(nèi)酯片（江蘇瑞年前進(jìn)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32020689，規(guī)格：20 mg×100片）20 mg口服，1次/d;氯化鉀緩釋片（深圳市中聯(lián)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20033371，規(guī)格：0.5 g×24片）1.0 g口服，2次/d;地高辛片（上海信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020678，規(guī)格：0.25 mg×30片）0.125 mg口服，1次/d?？诜幬餅殚L期應(yīng)用治療。

左西孟旦組在常規(guī)組藥物治療的基礎(chǔ)上，給予左西孟旦（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100043，規(guī)格：5 ml∶12.5 mg）靜滴治療，首先予左西孟旦負(fù)荷劑量10 min內(nèi)靜脈注射，負(fù)荷劑量為12 μg/kg;隨后給予維持劑量24 h靜脈泵入，維持劑量為0.1 μg/（kg·min）;治療5 d后再次給予左西孟旦，按相同治療方案重復(fù)治療1次。

1.4觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

于患者入組治療前、治療12及24周后，抽取清晨空腹靜脈血，分別行血清心肌損傷指標(biāo)、內(nèi)皮損傷指標(biāo)、血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）及類胰島素生長因子-1（IGF-1）檢測。血清心肌損傷指標(biāo)包括心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）;內(nèi)皮損傷指標(biāo)包括一氧化氮（NO）及內(nèi)皮素-1（ET-1）。分析兩組治療過程中H-FABP、cTnI、NO、ET-1、MMP-9及IGF-1水平的變化情況，H-FABP、cTnI、NO、ET-1、MMP-9及IGF-1均應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測;NT-proBNP應(yīng)用放射免疫法檢測。

于抽血當(dāng)日行心臟彩超及心功能檢查，測量患者的左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD），并計算LVEF指標(biāo)，比較兩組患者治療過程中LVESD、LVEDD及LVEF指標(biāo)的變化情況。

根據(jù)患者治療前后的心功能NYHA分級改善情況對患者的治療效果進(jìn)行評價，以心功能改善2級及以上者為顯效;心功能改善1級者為有效;心功能改善未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)者為無效。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計兩組患者治療過程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗及重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后血清心肌損傷指標(biāo)的比較

兩組患者治療前的H-FABP、cTnI及NT-proBNP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者治療12、24周后的H-FABP、cTnI及NT-proBNP均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;左西孟旦組患者治療12、24周后的H-FABP、cTnI及NT-proBNP水平低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后心臟結(jié)構(gòu)及LVEF的比較

兩組患者治療前的LVESD、LVEDD及LVEF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者治療12、24周后的LVESD及LVEDD低于治療前，LVEF高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;左西孟旦組患者治療12、24周后的LVESD及LVEDD低于常規(guī)組，LVEF高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療前后內(nèi)皮損傷指標(biāo)的比較

兩組患者治療前的NO及ET-1比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者治療12、24周后的NO高于治療前，ET-1低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;左西孟旦組患者治療12、24周后的NO高于常規(guī)組，ET-1低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者治療前后血清MMP-9及IGF-1水平的比較

兩組患者治療前的MMP-9及IGF-1比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者治療12、24周后的MMP-9低于治療前，IGF-1高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;左西孟旦組患者治療12、24周后的MMP-9低于常規(guī)組，IGF-1高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

2.5兩組患者治療總有效率的比較

治療24周后，左西孟旦組患者的治療總有效率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表5）。

2.6兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表6）。

3討論

隨著人口老齡化的加重，年齡超過60歲的老年人已成為CHF的主要發(fā)病人群，本病以心臟器質(zhì)性疾病為病理基礎(chǔ)，并可因多種致病因素所誘發(fā)，在降低老年患者生活質(zhì)量的同時，也嚴(yán)重縮短了患者的生存時間[8-9]。近年來，國內(nèi)外多種臨床指南及專家共識的推出，雖然規(guī)范了老年CHF的臨床治療，但在規(guī)范化治療過程中不同的藥物組合方案間所達(dá)到的治療效果同樣也存在一定的差異[10-12]。本研究為進(jìn)一步提高老年CHF的臨床治療效果，將左西孟旦應(yīng)用于老年CHF的治療中。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療12、24周后的H-FABP、cTnI、NT-proBNP、NO、ET-1、LVS、LVD、LVEF、MMP-9、IGF-1水平均有所改善（P<0.05），但在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用左西孟旦的左西孟旦組，其在治療12及24周后，H-FABP、cTnI、NT-proBNP、ET-1、LVESD、LVEDD及MMP-9低于常規(guī)組，NO、LVEF及IGF-1高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示左西孟旦可有效改善老年CHF患者的心肌及內(nèi)皮損傷指標(biāo)，并在一定程度上改善患者的心臟結(jié)構(gòu)。同時本研究結(jié)果還顯示，左西孟旦組患者的治療總有效率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。提示左西孟旦可在不增加藥物不良反應(yīng)的同時，有效改善老年CHF的治療效果。

左西孟旦具有著選擇性抑制二酯酶3的作用，其可通過作用于心肌肌鈣蛋白及鈣離子的雙重作用，達(dá)到正性肌力的效果，近年來，大量基礎(chǔ)及臨床試驗均顯示，左西孟旦不僅可有效增加心排血量，改善CHF患者的臨床癥狀，同時也具有著抗氧化及抗細(xì)胞凋亡的作用，可有效改善患者的心肌損傷水平[13-14]。在頑固性CHF及擴(kuò)張型心肌病急性CHF等多種CHF的治療中有著較為理想的臨床效果[15]。

綜上所述，在老年CHF的治療中，左西孟旦可有效提高患者的臨床效果，具有良好的應(yīng)用價值。但因本研究并未對老年CHF患者進(jìn)行長期隨訪，故尚無法評價左西孟旦對老年CHF患者生存期的影響，可進(jìn)一步延長隨訪時間進(jìn)行評價。

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（收稿日期：2019-11-07? 本文編輯：閆? 佩）