方伶俐 陳珍 趙振超 鄧元 周明慧

摘 要：在黨和國家積極提倡建構(gòu)分級診療服務(wù)體系的背景下，武漢市于2016年開始正式實施分級診療制度，逐步推進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置，以實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)均等化。因此，通過定性和定量的研究方法，總結(jié)歸納了武漢市分級診療制度的發(fā)展歷程和實施現(xiàn)狀，并結(jié)合課題組的實地調(diào)研，深度剖析武漢市分級診療制度實施中存在的問題，從而有針對性地提出相關(guān)政策建議，以求更合理地構(gòu)建武漢市分級診療服務(wù)體系，加快實施進(jìn)程。

關(guān)鍵詞：武漢市;分級診療制度;實施現(xiàn)狀;對策研究

2009年我國新一輪深化醫(yī)改的提出與實施，標(biāo)志著“導(dǎo)向式”分級診療制度的開始[1]。實行分級診療制度是完善醫(yī)療服務(wù)體系，進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措之一。針對依然嚴(yán)重的看病貴、看病難的問題，謀求醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，就需要落實“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”，優(yōu)化提升醫(yī)療資源利用效率，規(guī)范基層群眾就醫(yī)秩序[2]。2015年頒布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》要求，分級診療轉(zhuǎn)診模式必須走向完善。盡管國家早就指明了分級診療制度的方向，但是大醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的看病人數(shù)仍然差距懸殊[3]。為進(jìn)一步了解分級診療制度的實施效果，本課題組以武漢市作為個案，于2019年7—8月間進(jìn)行實地調(diào)研。通過此次調(diào)研，課題組較為全面地掌握了武漢市分級診療制度的推進(jìn)情況，并基于此深入剖析了武漢市分級診療制度實施中存在的問題，為進(jìn)一步推行分級診療制度的構(gòu)建與實施，從政策導(dǎo)向角度提供參考建議。

一、武漢市分級診療制度的提出與實施

2016年1月25日，《武漢市分級診療工作實施方案》經(jīng)由武漢市人民政府頒布實施。該方案明確指出，武漢市分級診療制度建設(shè)分兩步走：到2017年，整體加強(qiáng)政策體系的完善，初步構(gòu)建分級診療協(xié)作機(jī)制，逐步實現(xiàn)有條理、有層次、高效地下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，圍繞全科醫(yī)生建設(shè)，逐漸擴(kuò)大基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍，致力于提高醫(yī)療資源利用效率，充分保障整體效益，構(gòu)建安全穩(wěn)定的就醫(yī)秩序。到2020年，基本構(gòu)建成一個優(yōu)質(zhì)高效的全市醫(yī)療服務(wù)體系，其特點是具有科學(xué)的布局、適度的規(guī)模、合理的層級，職責(zé)分工明確，逐步形成符合武漢市實際的分級診療模式。①

（一）推廣試點階段（2016—2017年底）

在此階段，武漢市政府實施“點面結(jié)合”策略，將整區(qū)分級診療試點推進(jìn)到漢陽區(qū)和6個新城區(qū)——黃陂、新洲、江夏、蔡甸、東西湖、漢南區(qū)。同時引導(dǎo)其他各區(qū)，充分結(jié)合自身實際，以醫(yī)療聯(lián)合體為支撐，以高血壓、糖尿病、心血管疾病等慢性疾病為分級診療突破口，按照自愿的原則，對于常見病、多發(fā)病患者，支持和指引他們打消顧慮，方便快捷地就近選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診。同時，大醫(yī)院要調(diào)整診療結(jié)構(gòu)，逐漸限制普通門診比例，將大醫(yī)院的普通門診、康復(fù)和護(hù)理等項目逐漸轉(zhuǎn)移給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)[4]。

至2017年底，武漢市分級診療制度在黃陂、新洲、江夏、蔡甸、東西湖、漢南區(qū)6個新城區(qū)和漢陽區(qū)的試點工作已經(jīng)完成。①

（二）全面推進(jìn)階段（2018年至今）

基于前期試點，全市各區(qū)、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在不斷探索如何更好地在本區(qū)域內(nèi)實施分級診療，使之成為一種直接推動力，以整體上提升分級診療服務(wù)能力。為此，武漢市政府投入400萬元專項經(jīng)費，用于建設(shè)遠(yuǎn)程聯(lián)動、健康醫(yī)療的醫(yī)聯(lián)體服務(wù)平臺，完善不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策，規(guī)范各級別、類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診制度。在大力推進(jìn)分級診療制度實施的同時，各級政府紛紛開展分級診療實施效果評估工作，總結(jié)整合經(jīng)驗，并及時修正試點工作中出現(xiàn)的問題，不斷優(yōu)化方案，使政策體系和體制機(jī)制更加完善。事實上，由于每個區(qū)的具體措施各具特色，因此尚無統(tǒng)一的適用所有區(qū)域的分級診療實施大框架。

二、武漢市分級診療制度實施的調(diào)查分析

（一）調(diào)查對象

課題組采取隨機(jī)抽樣的方法，于2019年7—8月間走訪了武漢市12家醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。其中包括3個三級醫(yī)院，分別是同濟(jì)醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、湖北省人民醫(yī)院;4個二級醫(yī)院，分別是中南醫(yī)院、武漢市第八醫(yī)院、武漢市第六醫(yī)院、武漢市紫荊醫(yī)院;5個一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分別是湖北大學(xué)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、勞動街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、新華街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、寶豐街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、吳家山街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

在這12家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)研中，課題組分別采取了問卷調(diào)查和深入訪談的方式。一方面，隨機(jī)抽取250名患者進(jìn)行結(jié)構(gòu)式問卷調(diào)查，共發(fā)放250份問卷，回收問卷220份，有效問卷220份。220名調(diào)查對象中，19.1%為農(nóng)村居民，80.9%為城市居民;男性和女性各有110名，分別占比50%。年齡構(gòu)成以中青年為主，20—40歲之間的共143人，占被調(diào)查者總數(shù)的65%。學(xué)歷構(gòu)成中，高中及以下文化程度共30人，占比13.6%;?？苹虮究茖W(xué)歷者有160名，占比72.8%;研究生及以上共30人，占比13.6%。被調(diào)查者醫(yī)保覆蓋率較為廣泛，有197人參保，占比89.5%。另一方面，隨機(jī)選取12家醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的部分醫(yī)務(wù)工作者，以及患者與家屬，進(jìn)行深入訪談。

（二）調(diào)查情況分析

1.居民對分級診療的認(rèn)知情況及知曉途徑

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，220名調(diào)查對象中，知曉分級診療制度的僅有60人，知曉率僅為27.3%，72.7%的被調(diào)查者表示并不知道有分級診療制度。進(jìn)一步來看，被調(diào)查者知曉分級診療制度更多的是通過課題組此次的問卷調(diào)查，這部分居民占總調(diào)查人數(shù)的64.5%。被調(diào)查者知曉分級診療的其他途徑主要為新聞、報刊、媒體與社區(qū)宣傳。

2.居民的首診地點及影響因素

通過對220名患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患常見病時，42人首診選擇社區(qū)醫(yī)院，占比19.2%;83人首診選擇二級醫(yī)院，占比37.7%;95人首診選擇三級醫(yī)院，占比43.2%。數(shù)據(jù)表明，大部分居民患病首診仍然選擇直接去二級醫(yī)院或三級醫(yī)院，愿意前往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診的人數(shù)不到兩成。

進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，武漢市居民首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇受多個因素的影響。如表3所示，按選擇頻數(shù)高低各影響因素依次為醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)程度、就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員專業(yè)水平、費用及報銷比例、與家庭住址的距離?？梢?，居民對首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇多是依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的軟、硬件條件與各類醫(yī)療資源，尤其是，在基層醫(yī)院就診時，患者最擔(dān)心因軟、硬件設(shè)施的限制錯過了最佳就診時間。

值得一提的是，盡管醫(yī)保費用報銷比例也是影響分級診療首診的重要因素之一，但是據(jù)了解，武漢市現(xiàn)行的醫(yī)保報銷比例，包括目前已經(jīng)實施的不同級別醫(yī)院的差異化醫(yī)保起付線，在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的差別甚微，差別不大的醫(yī)保政策不足以影響患者的就醫(yī)行為，分流患者的杠桿作用較弱（見表4）。

3.居民的下轉(zhuǎn)意愿及原因

在220名調(diào)查對象中，愿意在康復(fù)期轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)院的人數(shù)僅占40%，大部分患者仍然想留在大醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)治。其中基層醫(yī)院醫(yī)療水平低下、轉(zhuǎn)診手續(xù)復(fù)雜是患者不愿下轉(zhuǎn)的兩大主要原因。其他原因則包括報銷流程不便利、上級醫(yī)院與基層醫(yī)院的就醫(yī)費用差別不大等。

4.基層醫(yī)療服務(wù)人才的供給

在強(qiáng)化基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)的過程中，相比于硬件設(shè)施，醫(yī)療人才的培養(yǎng)則顯得更加困難。通過走訪武漢市衛(wèi)生健康委員會、東西湖區(qū)衛(wèi)生健康委員會等政府部門，課題組了解到，目前以全科醫(yī)生為主的基層醫(yī)療服務(wù)人才數(shù)量極為短缺，百姓認(rèn)可度低，服務(wù)能力有限，甚至在上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人時，基層醫(yī)院無法進(jìn)行后續(xù)的治療，給分級診療制度的實施增加了阻力。

5.醫(yī)護(hù)工作者對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的態(tài)度

建立一個高效嚴(yán)密的醫(yī)聯(lián)體機(jī)制，對推進(jìn)分級診療的實施尤為重要。通過與多個醫(yī)護(hù)工作者的訪談了解到，醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院來說是一個雙贏的過程，作為醫(yī)務(wù)人員他們十分支持醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。而且盡管短期內(nèi)政府需要投入更多的專項資金來推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，且建設(shè)成效難以立即體現(xiàn)，但從長期來看，醫(yī)聯(lián)體能夠通過互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)手段實現(xiàn)上下轉(zhuǎn)診暢通，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出得以追溯，可以有效地整合醫(yī)療資源，提供優(yōu)質(zhì)高效的診療服務(wù)，促進(jìn)各級醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。但是，目前醫(yī)聯(lián)體尚未發(fā)揮充分的作用，患者上轉(zhuǎn)的隨意性較大，下轉(zhuǎn)也僅依賴于患者和醫(yī)生的主觀判斷，且各級醫(yī)院之間的信息化程度嚴(yán)重不足[5]。

（三）結(jié)論

1.分級診療制度知曉率低

調(diào)查結(jié)果顯示，居民對分級診療制度的知曉率普遍較低，且知曉途徑主要依靠本問卷或新聞、報刊等一些傳統(tǒng)媒體?？梢?，現(xiàn)階段政府和各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對分級診療的宣傳方式較為有限，效果較差，一些沒有閱讀報刊習(xí)慣或不常關(guān)注新聞媒體的居民錯失了了解分級診療制度的機(jī)會，難以及時了解醫(yī)療體制改革等相關(guān)信息[6]。

2.基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平有待提高

長期以來，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)施先進(jìn)程度和醫(yī)生專業(yè)水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于二級、三級醫(yī)院，無法全面滿足患者的就醫(yī)需求，因此，基層首診的目標(biāo)難以實現(xiàn)[7]。研究結(jié)果顯示，僅有19.1%的被調(diào)查者愿意選擇基層醫(yī)院首診，這表明患者對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)信任度較低。而且醫(yī)護(hù)人員專業(yè)水平、醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)程度、醫(yī)療費用及報銷比例、就醫(yī)環(huán)境等均是患者選擇首診地點的考量因素，為此，基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平亟待提高，從而增強(qiáng)患者的信任度與認(rèn)可度，進(jìn)一步提高首診率。

3.上下轉(zhuǎn)診手續(xù)復(fù)雜

根據(jù)調(diào)查情況來看，愿意在治療康復(fù)期轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)院的患者僅占四成。與基層醫(yī)院的醫(yī)生訪談時我們也了解到，很少會有患者愿意下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)院，更多患者轉(zhuǎn)診都是選擇上轉(zhuǎn)，前往更好的二級醫(yī)院和三級醫(yī)院。這不僅與基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的水平有限有關(guān)，更為重要的是，復(fù)雜的轉(zhuǎn)診手續(xù)也在一定程度上阻礙了雙向轉(zhuǎn)診的推進(jìn)。一方面，上轉(zhuǎn)患者面臨一些不確定風(fēng)險，如重復(fù)檢查、增加治療成本、延誤治療加重病情等;另一方面，因基層用藥范圍受限，對于下轉(zhuǎn)患者的服務(wù)，難免會陷入非同質(zhì)化、非連續(xù)性的困境[8]。

4.醫(yī)聯(lián)體建設(shè)效果有限

為推進(jìn)分級診療制度的實施，武漢市各醫(yī)院都在積極推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，促進(jìn)資源共享、信息互通，可現(xiàn)實中，基層醫(yī)院與大醫(yī)院之間仍然存在資源與信息壁壘?，F(xiàn)有的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)僅局限于形式上的合作，大醫(yī)院對基層醫(yī)院不了解，基層醫(yī)院與上級醫(yī)院進(jìn)行交流也存在信息障礙，導(dǎo)致基層醫(yī)院與上級醫(yī)院之間無法完全實現(xiàn)資源共享。不僅如此，醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)缺少完備的規(guī)章制度，建設(shè)成效缺乏相應(yīng)的評估標(biāo)準(zhǔn)。這些都使得醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各醫(yī)院間資源共享、信息互通的目標(biāo)難以實現(xiàn)[9]。

三、推進(jìn)武漢市分級診療制度實施的對策

（一）加大宣傳力度，提高居民踐行分級診療制度的主動性

政府應(yīng)加大力度，宣傳與普及分級診療制度。針對不同年齡、不同文化程度的群眾，應(yīng)采取不同的宣傳形式和手段，提高宣傳工作的效率。除了要注重新聞、報刊、宣傳欄等傳統(tǒng)宣傳渠道外，還可以利用衛(wèi)健委官方網(wǎng)站、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)官方網(wǎng)站、微信公眾號等新媒體手段，從分級診療的主要目標(biāo)、雙向轉(zhuǎn)診政策、醫(yī)保報銷優(yōu)惠、專家下沉坐診信息等方面加大宣傳，提高群眾對制度的知曉度與認(rèn)可度[10]。

（二）強(qiáng)化基層醫(yī)療水平，推動基層首診目標(biāo)實現(xiàn)

研究表明，就醫(yī)環(huán)境和醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)程度是居民選擇首診地點的兩個重要因素。針對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備落后、就醫(yī)環(huán)境差強(qiáng)人意、患者對基層醫(yī)院的信任感和認(rèn)同度低下、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人才匱乏、基層首診目標(biāo)難以實現(xiàn)等問題，政府需要加大對基層的投入，將優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源逐步下沉，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備必要的設(shè)施設(shè)備，改善基層就醫(yī)環(huán)境，補(bǔ)齊基層短板[11]。同時，還需要建立一支過硬的全科醫(yī)生隊伍，確保其數(shù)量、質(zhì)量、規(guī)范性，制訂合理有效的基層人才培養(yǎng)計劃，出臺與其配套的職務(wù)晉升、學(xué)習(xí)培訓(xùn)等方面的激勵政策，吸引更多優(yōu)秀人才前往基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。

（三）暢通轉(zhuǎn)診渠道，簡化轉(zhuǎn)診程序

一方面，要大力破除各級醫(yī)院的信息壁壘，盡量避免出現(xiàn)轉(zhuǎn)診信息不透明，耽誤病人病情的情況;另一方面，要簡化轉(zhuǎn)診程序，讓轉(zhuǎn)診更加暢通無阻。同時，要制定明確的轉(zhuǎn)診標(biāo) 準(zhǔn)，雙向轉(zhuǎn)診的指標(biāo)和模式的規(guī)劃要科學(xué)有效，要扎扎實實地做好分級診療雙向轉(zhuǎn)診工作，切實為老百姓著想，達(dá)到減輕國家財政負(fù)擔(dān)目的。

（四）實行績效激勵制度，提高專家醫(yī)生積極性

對于上級醫(yī)院的醫(yī)生，可以在各醫(yī)院建立以公益為導(dǎo)向、激勵為目的的績效考核機(jī)制，鼓勵他們到基層坐診、培訓(xùn)，多勞多得，優(yōu)效優(yōu)酬，暢通人才流動機(jī)制，從醫(yī)療供給方提升服務(wù)水平，保證服務(wù)質(zhì)量。對于長期在基層工作的衛(wèi)生人員，當(dāng)其面對職稱晉升任職資格評審時，可根據(jù)傾斜原則，將基層工作年限作為加分項，通過逐步優(yōu)化基層衛(wèi)生人員的晉升優(yōu)惠政策，增加基層工作的吸引力，使基層衛(wèi)生人員愿意進(jìn)來，也愿意留下。

（五）實行差異化醫(yī)保報銷政策，引導(dǎo)患者就醫(yī)分流

由于目前武漢市的醫(yī)保政策沒有充分發(fā)揮患者分流的杠桿作用，政府應(yīng)該適度拉開不同病種、不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保報銷比例，加大基層首診的報銷比例，科學(xué)地調(diào)整醫(yī)保報銷政策，并向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，發(fā)揮分級診療政策的引領(lǐng)作用，促進(jìn)患者有序就醫(yī)。

（六）創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療模式，加強(qiáng)醫(yī)療體建設(shè)，實現(xiàn)信息共享

《健康中國2030規(guī)劃綱要》指出，全面建成統(tǒng)一權(quán)威、互聯(lián)互通的人口健康信息平臺，規(guī)范和推動“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”服務(wù)，創(chuàng)新互聯(lián)網(wǎng)健康醫(yī)療服務(wù)模式。加強(qiáng)全民健身科技創(chuàng)新平臺和科學(xué)健身指導(dǎo)服務(wù)站點建設(shè)，建立信息共享、互聯(lián)互通機(jī)制，推進(jìn)慢性病防、治、管整體融合發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)防結(jié)合。①醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)的各級醫(yī)院可以通過信息技術(shù)手段加強(qiáng)交流，做到信息互通、資源共享，充分發(fā)揮科技引領(lǐng)作用，對各項業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行整合、聯(lián)通，如支持預(yù)約掛號、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會診等，避免患者進(jìn)行重復(fù)檢查或問診，讓患者能放心地選擇基層醫(yī)院，進(jìn)一步推動分級診療制度的實施。

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Study on the Present Situation，Problem and Countermeasure of the Grading Diagnosis and Treatment System in Wuhan city

FANG Ling-li，CHEN Zhen，ZHAO Zhen-chao，DENG Yuan，ZHOU Ming-hui

（School of Political and Law and Public Administration，Hubei University，Wuhan 430062，China）

Abstract：Under the background that the Party and the state actively advocate the construction of hierarchical diagnosis and treatment service system，Wuhan City began to formally implement the hierarchical diagnosis and treatment system in 2016，and gradually promoted the rational allocation of medical resources in order to realize the equalization of medical services. Therefore，through qualitative and quantitative research methods，this paper summarizes the development course and implementation status of Wuhan graded diagnosis and treatment system，and analyzes the problems existing in the implementation of Wuhan graded diagnosis and treatment system in depth with the field investigation of the research group，so as to put forward relevant policy suggestions in order to construct Wuhan graded diagnosis and treatment service system more reasonably and speed up the implementation process.

Key words：Wuhan City;Grading diagnosis and treatment system;Implementation status;Countermeasure research