邵馨怡，許 衍，陳文靜

骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者約占世界總?cè)丝跀?shù)的5%～15%[1]，我國發(fā)病率遠高于西方國家[2]，臨床上一部分輕度骨性Ⅲ類患者通過掩飾治療可達到正常的前牙關(guān)系，而嚴重者多需進行手術(shù)治療。隨著社會的發(fā)展，人們對面容美的要求越來越高[3]，部分輕度骨性畸形患者也選擇正畸正頜聯(lián)合治療以達到更協(xié)調(diào)的面容[4]。此外，臨床中普通人與?？漆t(yī)生對于正畸正頜術(shù)后效果達成一致十分重要，所以我們結(jié)合一般人群和正畸醫(yī)生對正畸正頜聯(lián)合治療術(shù)后效果的評價，研究正畸正頜聯(lián)合治療術(shù)對于骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者面部軟組織的改變。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 病人納入標(biāo)準 ①年齡18～30周歲，平均年齡21.1周歲，頸椎片示處于生長成熟期或完成期；②無先天面部畸形；③術(shù)前術(shù)后否認除正畸正頜術(shù)外其余面部外傷及手術(shù)史；④精神狀態(tài)良好；⑤術(shù)前前牙反牙合且無法退至對刃，雙側(cè)磨牙及尖牙關(guān)系為安氏Ⅲ類；ANB<0°，wits值<-1 mm,[5]；⑥2016年—2019年間于南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院行正畸正頜聯(lián)合治療，治療后ANB>0°，尖牙關(guān)系達到安氏Ⅰ類，磨牙關(guān)系達到安氏Ⅰ類或安氏Ⅱ類；⑦術(shù)前術(shù)后資料完整。

1.1.2 臨床資料收集 面相照：用佳能Canon單反相機(佳能(中國)有限公司，日本)拍攝患者術(shù)前術(shù)后正面及右側(cè)90°側(cè)面照，照片以jpg格式保存。正面照拍攝要求：①患者面朝鏡頭，雙眼睜開注視相機。②暴露雙耳，去除耳環(huán)及珠寶首飾。③雙側(cè)瞳孔連線水平。④鼻尖大約位于畫面中央。 90°右側(cè)側(cè)位照要求：①牙尖交錯位。②嘴唇放松閉合。③自然頭位，眼睛平視正前方。④頭、頸部暴露。⑤左眼睫毛輕微暴露。⑥畫面中央約在耳屏前1cm。示例照片如圖1。

圖1 示例照片

頭顱側(cè)位片：患者采用仰臥位，牙尖交錯位，術(shù)前及術(shù)后均使用同一臺New Tom VG(美中意國際貿(mào)易(北京) 有限公司, 意大利)拍攝CBCT，參數(shù)如下：110 kV, 7.3 mA, 曝光時間17 s, 視野18 cm×16 cm, 像素0.5 mm, 圖像間隔及層厚0.3 mm。使用Dolphin Imaging Version 11.9.20 (Dolphin Imaging & Management Solutions 公司, 美國)合成術(shù)前及術(shù)后頭顱側(cè)位片。

1.1.3 資料處理 Holdaway分析法：由同一測量者采用Holdaway軟組織分析法[6]對45例患者術(shù)前及術(shù)后頭顱側(cè)位片行頭影測量，各標(biāo)志點、線距、角度見圖2。

1.2 評價者

1.2.1 納入標(biāo)準 ①中國國籍，無長期海外居住經(jīng)歷；②年滿18周歲；③精神狀態(tài)良好；④正畸醫(yī)師為南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院在職正畸科醫(yī)師或正畸專業(yè)研究生；⑤普通人群未接受過系統(tǒng)正畸專業(yè)知識教育。

①：A點凸度；②：Li-H線(下唇到H線距離)；③：軟組織面角；④：上唇溝深度；⑤：Sn-H線(鼻下點到H線距離)；⑥：上唇基部厚度；⑦：上唇厚度；⑧：H角；⑨：頦唇溝深度；⑩：頦部厚度；：鼻凸度

圖2Holdaway分析法

Fig.2Holdaway analytical method

1.2.2 分組 正畸專業(yè)醫(yī)師15位，普通人群22位，其中男16位，女21位(正畸醫(yī)師組平均年齡25.5周歲，普通人群組平均年齡25.8周歲，P>0.05)。

1.3 圖片放映

采用PowerPoint,將每一位患者的4張術(shù)前術(shù)后照按編號置同一張幻燈內(nèi)，制成45張PPT，采用隨機播放模式，每張幻燈停留20s。

1.4 VAS評分

采用視覺模擬評分(visual analogue scale /score，VAS)表，在紙上劃一條10cm的橫線，一端為0表示極其不美觀，另一端為10表示極其美觀。用A4紙打印45份評分表，囑評價者在橫線上劃一記號以表美觀程度，分別對45例患者的術(shù)前、術(shù)后正位和右側(cè)90°側(cè)位照進行打分，收集評分表，測量0點到記號之間的長度(以cm為單位)[7]，精確到小數(shù)點后一位，1個月后重復(fù)評分，取兩次評分均值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用IBM SPSS Statistics 23 統(tǒng)計軟件，骨性Ⅲ類患者術(shù)前及術(shù)后VAS評分采用成對樣本t檢驗、正畸醫(yī)師與普通人群的VAS評分采用獨立樣本t檢驗，骨性Ⅲ類患者術(shù)前及術(shù)后Holdaway測量法各項測量值行成對樣本t檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 骨性Ⅲ類患者正畸正頜聯(lián)合治療前后VAS評分

正畸醫(yī)師與普通人群對骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者術(shù)后正位、側(cè)位照的VAS評分均高于術(shù)前(P<0.05), 正畸醫(yī)師對骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者術(shù)前及術(shù)后正位、側(cè)位照的VAS評分均低于普通人群(P<0.05)，見表1。

表1 正畸正頜聯(lián)合治療前后VAS評分

a:正畸醫(yī)師與普通人群對骨性Ⅲ類患者正面照VAS評分的比較；b:正畸醫(yī)師與普通人群對骨性Ⅲ類患者側(cè)面照VAS評分的比較；c:骨性Ⅲ類患者治療前后VAS評分的比較

2.2 骨性Ⅲ類患者術(shù)前術(shù)后Holdaway測量值

骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者正畸正頜聯(lián)合術(shù)前及術(shù)后Holdaway測量值見表2，有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)為A點凸度、Li-H線、軟組織面角、上唇溝深度、Sn-H線、上唇厚度、H角、鼻凸度。其中A點凸度絕對值增加、Li-H線距減小、軟組織面角增加、上唇溝深度減小、Sn-H線距增加、上唇厚度減小、H角增加、鼻凸度減小。

表2 Holdaway分析法

3 討 論

骨性Ⅲ類錯牙合畸形是臨床常見的頜面部畸形，通常由于上頜發(fā)育不足，下頜發(fā)育過度造成的，正頜手術(shù)通過改變上下頜骨的位置糾正不良的骨性關(guān)系,是理想的治療方式[8]。

早期Fishman認為表面軟組織與硬組織的生長具有一致性，正畸治療對于面部軟硬組織的改變也應(yīng)一致[9]，隨著面部美學(xué)研究的深入，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)面部軟硬組織的表現(xiàn)形態(tài)并不總是一致[10]，傳統(tǒng)的研究多局限于對硬組織如頜骨、牙齒等X線片、CBCT的數(shù)據(jù)測量研究，而對軟組織特別是直觀面貌的研究較少。VAS評分最初用于患者在臨床治療中對于疼痛的主觀評估[11]，近年來視覺模擬評分法也廣泛運用于口腔種植修復(fù)[12-13]、口腔正畸的美學(xué)研究[14],它雖是一種主觀評分測量方法，但具有較高準確性及參考價值[15]，在非專業(yè)人士無法使用量化指標(biāo)評判軟組織變化量的情況下，采用VAS評分能直觀反映出患者面部輪廓的改變趨勢。骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者常伴有面中1/3過凹，面下1/3過凸的矢狀向不調(diào)，正畸正頜聯(lián)合術(shù)后患者A點凸度絕對值增加、上唇溝深度減小、Sn-H線距增加、鼻凸度減小提示術(shù)后面中1/3軟組織凸度增大，Li-H線距減小、H角增加則說明術(shù)后面下1/3凸度減小，該測量結(jié)果與患者面相照VAS評分相印證，表明正畸正頜聯(lián)合治療通過改變牙齒、頜骨等硬組織位置關(guān)系進而帶來軟組織側(cè)貌的協(xié)調(diào)。本實驗結(jié)果表明患者術(shù)后軟組織面角較術(shù)前增大，這與劉迪、朱正等的研究結(jié)果不一致[16-17],筆者認為由于部分高角病人存在頦部發(fā)育不足且因患者及醫(yī)生側(cè)貌審美偏好的不同，當(dāng)手術(shù)將患者上頜骨前移至正常位置時，頦部相對后縮，大量病人需行頦成型術(shù)以達到協(xié)調(diào)的側(cè)貌，故軟組織頦前點進一步前移。

Ricketts、Steiner等[18-19]先輩通過對頭顱側(cè)位片的測量分析研究影響面部美學(xué)的因素，國內(nèi)外大部分學(xué)者對于面部美學(xué)的研究也局限于側(cè)貌，臨床診療中，正畸醫(yī)師易過于強調(diào)側(cè)貌而忽視治療對于患者正面的改變，常出現(xiàn)治療后側(cè)面效果好而正面效果欠佳的情況。尹松等學(xué)者認為人的正面照比側(cè)面照更具吸引力[20]，社會生活中患者正貌的接觸機會遠多于側(cè)貌。本實驗收集了患者正位及側(cè)位面相照，證實了正畸正頜聯(lián)合治療不僅對骨性Ⅲ類患者側(cè)貌有改善，對于其正面也有較大的提高。但現(xiàn)階段國內(nèi)外對于軟組織正面輪廓的研究資料及可量化的正貌測量分析方法甚少，故重視正貌美學(xué)、形成正貌美學(xué)分析系統(tǒng)是今后學(xué)者們研究的方向。

筆者分析正畸醫(yī)生和普通人群的視覺模擬評分差異，明確了正畸醫(yī)師對于骨性Ⅲ類患者術(shù)前術(shù)后的正位、側(cè)位評分要求均高于普通人群，進而反映出正畸?？漆t(yī)師對于面部軟組織美學(xué)的評價較普通人群更苛刻，在臨床診療中對于達到更好的治療效果有著促進作用，同時我們應(yīng)思考?？漆t(yī)生是否有必要為了達到自身理想的治療結(jié)果而增加患者的治療成本，進而提示正畸專科醫(yī)師在條件允許的情況下可考慮骨性Ⅲ類患者行正畸掩飾性治療。

綜上所述，正畸正頜聯(lián)合治療不僅改善骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者的側(cè)貌，對其正貌的改變也有著積極的作用，臨床診療中醫(yī)生應(yīng)全方位分析患者正面及側(cè)面軟硬組織各項指標(biāo)，結(jié)合患者自身主訴及要求，科學(xué)地制定治療計劃以達到更好的治療結(jié)果。