王 思，陳金林，陳 強(qiáng)，姜佳杏，顧曉慧

牙性骨性混合型上頜前突臨床較為常見，表現(xiàn)為上頜骨的骨性前突合并上前牙唇傾和微笑露齦。其中骨性前突不嚴(yán)重的成年患者臨床多選擇種植支抗輔助拔牙掩飾性治療：在后牙區(qū)頰側(cè)高位植入兩顆微種植釘[1-2]，或者后牙區(qū)頰側(cè)兩顆內(nèi)收加前牙區(qū)唇側(cè)兩顆壓低[3]。本研究對混合型上頜前突的成年患者使用這兩種支抗方法進(jìn)行拔牙矯治，探討兩法的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年—2017年在鹽城市口腔醫(yī)院就診的成年患者38例(男12例，女26例)。納入標(biāo)準(zhǔn):上頜骨輕度骨性前突(82°115°)或有限度直立伴擁擠(U1-PP>112°)[4]，凸面型上頜需拔除第一前磨牙強(qiáng)支抗大量內(nèi)收前牙[1]。微笑時(shí)上唇最低點(diǎn)距上頜中切牙齦緣最高點(diǎn)的距離為2～5 mm[5]。年齡18～38歲，牙周黏膜健康，口腔衛(wèi)生良好，無全身系統(tǒng)性疾病。

1.2 方法

1.2.1 分組情況 按上頜第一磨牙與第二前磨牙的牙根間隙頰側(cè)可實(shí)現(xiàn)的植入高度分兩組①高位組20例：該區(qū)域附著齦高度大于6 mm且上頜竇底位置無異常者，選擇距離牙槽嵴頂齦方6 mm以上[6]高位植入2顆種植釘。其中男8例，女12例，年齡18～38歲，平均(27.2±7.1)歲。②低位組18例，該區(qū)域附著齦高度較小或上頜竇底偏低，選擇距離牙槽嵴頂齦方4mm以內(nèi)植入2顆種植釘,再加前牙區(qū)牙根間隙唇側(cè)植入2顆(分組情況見圖1)。其中男4例，女14例，年齡18～36歲，平均(27.6±6.0)歲。

A：高位組(S≥6mm)；B: 低位組(S≤4mm)

圖1后牙區(qū)的微種植釘植入位置示意圖

Fig.1Schematic placement of microscrew in theposterior region

1.2.2 矯治過程基本情況 所有患者拔牙創(chuàng)愈合后粘貼MBT直絲托槽,按照直絲弓滑動(dòng)法矯治程序進(jìn)行治療。初始弓絲安裝完畢后，在上頜第一磨牙與第二前磨牙的牙根間隙的頰側(cè)植入螺紋長度為8 mm的自攻型微種植釘，先垂直骨面進(jìn)入再緩慢改變方向向根尖傾斜20°～30°植入，一般2周后無炎癥松動(dòng)即可加力。在排齊階段使用約60g的輕力牽引遠(yuǎn)移上頜尖牙。進(jìn)入0.457 mm×0.635 mm不銹鋼方絲階段，上頜使用平直弓絲零轉(zhuǎn)矩，在上頜側(cè)切牙遠(yuǎn)中放置高度為1.5mm的牽引鉤，與釘之間使用150～200g力頜內(nèi)牽引內(nèi)收上前牙。低位組的前牙區(qū)選擇規(guī)格螺紋長度6 mm，在拔牙間隙每側(cè)約剩余2 mm時(shí)在上頜中切牙和側(cè)切牙的牙根間隙高位植入，避免阻擋上前牙的壓低移動(dòng)，在上頜側(cè)切牙的近中鋼絲上裝置反向牽引鉤，與釘之間使用約50g輕力牽引壓低前牙(前牙釘位置見圖2)。

圖2 低位組的微種植釘前牙區(qū)植入位置示意圖

1.2.3 測量項(xiàng)目 對治療前后的側(cè)位片進(jìn)行測量分析，測量項(xiàng)目: ①SNA：上頜基骨相對于顱部的前后位置關(guān)系；②SNB：下頜基骨相對于顱部的前后向位置關(guān)系；③ANB：上下頜基骨相對于顱部的相互位置關(guān)系；④SN-MP：下頜體的陡度；⑤U1-SN：上中切牙相對于前顱底的唇傾度；⑥U1-PP：上中切牙相對于腭平面的唇傾度；⑦U1-NA距：上頜中切牙切緣至鼻根點(diǎn)-上齒槽座點(diǎn)連線的垂直距離，表示上中切牙的傾斜度和突度；⑧U1-SP：為上頜中切牙切緣至SP平面的垂直距離；⑨U1-PP：上頜中切牙切緣到腭平面的垂直距離；⑩U6-SP：上頜第一磨牙頰溝點(diǎn)至SP平面的垂直距離；U6-PP：上頜第一磨牙頰溝點(diǎn)至PP平面的垂直距離；NLA： 鼻唇角，鼻小柱與上唇構(gòu)成的夾角；UL-EP：上唇最凸點(diǎn)到軟組織頦前點(diǎn)與鼻頂點(diǎn)連線的垂直距離；上頜中切牙臨床冠長度：使用游標(biāo)卡尺測量術(shù)前術(shù)后石膏模型；Stms-1：按照麥志輝的照片測量方法記錄上頜中切牙的微笑露齦距離(Stms-1)數(shù)據(jù)，術(shù)前術(shù)后拍攝患者自然微笑狀態(tài)下的嘴部特寫，患者手持特制的mm刻度尺豎直放置在右側(cè)口角的外側(cè)2 cm處，根據(jù)比例計(jì)算得到露齦數(shù)據(jù)[7]。測量方法見圖3。

圖3 Stms-1上頜中切牙的微笑露齦距離測量示意圖

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。術(shù)前數(shù)據(jù)組間差異使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，同組內(nèi)前后數(shù)據(jù)使用配對t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。兩組組間均數(shù)變化值的比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療前后測量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析見表1。

兩組患者的性別年齡構(gòu)成比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)前各項(xiàng)測量數(shù)據(jù)兩組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組樣本具有可比性。

兩組矯治后U1-NA、U1-SP、U1-PP都獲得明顯減小且減小量組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組矯治后U1-SN、U1-PP都顯著減小，高位組減小量相對大，說明內(nèi)收過程中前牙唇傾度都減小，高位組前牙轉(zhuǎn)矩丟失較多。所有患者矯治后U6-SP未發(fā)生有統(tǒng)計(jì)意義的變化，說明上頜第一磨牙無矢狀向前移。U6-PP的減小量高位組約1.48mm顯著大于低位組的0.51mm(P<0.05)，說明高位組后牙壓低較多。

表1 兩組患者治療前后測量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析

*:P<0.05

SNA矯治后均減小，減小量高位組約1.09°顯著少于低位組的1.33°(P<0.05)，說明高位組取得較少的上頜骨內(nèi)收。ANB矯治后都減小，說明兩組患者的上下頜骨的矢狀不調(diào)得到改善。SN-MP高位組顯著減小約1.10°，而低位組沒有發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的改變。

兩組矯治后鼻唇角NLA增大，上唇突度UL-EP減小且變化值大小組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組矯治后Stms-1值均減小約2.3mm。

3 討 論

3.1 分組依據(jù)

上頜第二前磨牙和第一磨牙牙根間隙的頰側(cè)是最常用的植入位置[8]。有研究表明，該位置距牙槽嵴頂齦方6～8mm高度處的牙根間距平均3.5mm[9-10], 且不易損傷上頜竇底，驗(yàn)證了高位植入的安全性。張翼等[11]在建立有限元研究時(shí)，設(shè)定微種植體在在牙槽嵴頂齦方4mm和8mm兩個(gè)位置的比較。結(jié)合臨床附著齦的實(shí)際高度，我們限定植入點(diǎn)在牙槽嵴頂齦方6mm以上為高位植入，4mm以下為低位植入來分組進(jìn)行研究比較。

3.2 影響牙齒移動(dòng)的其他因素的控制

國內(nèi)學(xué)者的三維有限元研究表明，后牙區(qū)種植支抗內(nèi)收壓低前牙，與牙齒的移動(dòng)方式密切相關(guān)的因素有：微種植釘?shù)闹踩胛恢茫瑺恳^的高度，弓絲搖椅曲的大小, 并得出結(jié)論：植入高度越大，前牙壓低量越多[12]；牽引鉤高度越高，上頜前牙內(nèi)收時(shí)逐漸從冠舌向傾斜移動(dòng)變?yōu)楣诖较蛞苿?dòng)[13-14]；搖椅曲度越大，后牙壓低越多[15-17]。本實(shí)驗(yàn)上牙列全部使用平直弓絲，和1.5mm高度的牽引鉤，避免了另外2個(gè)因素的干擾，只研究植入位置這個(gè)唯一因素對臨床療效的影響。

3.3 治療前后數(shù)據(jù)改變的意義

治療后上前牙切緣得到明顯內(nèi)收，牙冠由唇傾變?yōu)橹绷ⅲf明內(nèi)收過程中既有牙齒唇傾度減小的傾斜移動(dòng)，又有冠根同向的整體后移。兩組前牙切端內(nèi)收量一致，高位組的前牙內(nèi)收過程中的轉(zhuǎn)矩角度丟失較大，推論高位組整體內(nèi)收相對較少，則上前牙根部的內(nèi)收量相對較小，唇側(cè)基骨吸收改建帶來A點(diǎn)的后移就少[18-19]，SNA改善也就相對小。治療后，兩組患者上前牙切緣都壓低了約3.1mm。伴隨著前牙壓低，前牙臨床冠變短，微笑露齦距離減小。本研究中兩種方法在露齦笑的矯治方面療效相似。U6-SP數(shù)據(jù)兩組病例治療前后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說明種植支抗的作用下，后牙的矢狀方向支抗控制良好，這對于突度的改善意義重大。本研究的矢狀方向后牙完全沒有前移，得益于種植支抗在治療初始即植入，在排齊時(shí)使用種植支抗輕力遠(yuǎn)移尖牙，避免了排齊過程中的支抗喪失。并且種植支抗直到間隙完全關(guān)閉咬合調(diào)整好才取出，在間隙關(guān)閉后由鋼絲傳導(dǎo)對上牙弓有一個(gè)向遠(yuǎn)中的力量。這個(gè)力量貫穿整個(gè)矯治過程，后牙無任何的矢狀向支抗喪失。下頜垂直向控制一般通過壓低上頜后牙段來實(shí)現(xiàn)。治療原理是以上頜后牙段壓低為前提，整平下頜牙弓，改變牙合平面，下頜平面逆旋。使頦前點(diǎn)向上向前移動(dòng)，最終達(dá)到改善面型的效果U6-PP數(shù)據(jù)治療后均減小，高位組減小量大。SN-MP高位組明顯減小，低位組未有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的改變。說明兩種方法都能有效壓低后牙，高位組壓低量相對大，高位組發(fā)生了下頜骨逆旋，這對于高角患者比較有利[20]。

SNA術(shù)后明顯減小，上頜前牙的長距離整體內(nèi)收使得上前牙唇側(cè)基骨改建吸收，帶來A點(diǎn)的后移，所以治療后SNA減小。高位組SNA減小量顯著小于低位組，這與前面的關(guān)于前牙內(nèi)收數(shù)據(jù)的分析相符。SNB兩組病例都沒有統(tǒng)計(jì)意義的改變，SNB可能受到拔牙，Ⅱ類牽引，后牙的壓低與升高，后牙的前移等多因素影響。在上下頜骨的共同改變下ANB矯治后都發(fā)生了明顯的減小，說明兩組患者上下頜骨間的矢狀方向上的不調(diào)都得到有效矯治，且該方面療效無差異。

軟組織隨著硬組織的后移而內(nèi)收，鼻唇角變大，上唇突度減小，軟組織的改變量小于硬組織的改變量。本研究中兩種方法在軟組織突度的改善方面療效相似。

綜上，本實(shí)驗(yàn)使用兩種微種植支抗方法都能有效矯治牙性骨性混合型上頜前突。低位組獲得較多的上前牙整體內(nèi)收，上頜骨內(nèi)收改建較明顯。高位組獲得較多的后牙壓低，下頜骨得到逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)。臨床中我們需要根據(jù)患者的具體情況：上前牙的唇傾度，上頜骨的前突程度，下頜平面角的大小，后牙區(qū)微種植釘可植入高度等綜合考慮選擇更合適的微種植支抗方式。前牙唇傾度大，上頜骨骨性前突程度小，下頜平面角高的我們推薦用后牙區(qū)高位植入兩顆微種植釘。