張金娥，劉國(guó)芳，安秀麗（秦皇島軍工醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 秦皇島 066000）

產(chǎn)后出血是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是造成圍產(chǎn)期婦女死亡的重要原因，該病是指產(chǎn)后24 h 內(nèi)經(jīng)陰道分娩者的失血量＞500 ml 或剖宮產(chǎn)分娩者的失血量＞1 000 ml，其發(fā)生率約為2%～3%，嚴(yán)重影響了圍產(chǎn)期婦女的預(yù)后及生命健康［1］。 因此，對(duì)圍產(chǎn)期婦女分娩過程中的出血情況進(jìn)行預(yù)測(cè)評(píng)估并及時(shí)干預(yù)顯得尤為重要。 產(chǎn)后出血預(yù)測(cè)評(píng)分表可從流產(chǎn)史、宮底高度和凝血功能情況等多個(gè)維度量化評(píng)價(jià)圍產(chǎn)期婦女發(fā)生產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)程度，并以此為參考及時(shí)采取規(guī)范化干預(yù)治療，有助于對(duì)產(chǎn)后出血進(jìn)行積極預(yù)測(cè)［2］。 目前，臨床廣泛采用縮宮素來預(yù)防剖宮產(chǎn)后出血，但單一用藥的效果較差［3］。 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，子宮收縮乏力是造成產(chǎn)后出血的重要影響因素，益母草具有提高子宮微循環(huán)灌注的作用，可刺激子宮下段平滑肌，增加子宮收縮力度，有助于防止產(chǎn)后出血［4］。 本研究探討了益母草注射液聯(lián)合縮宮素注射液干預(yù)產(chǎn)后出血的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性選取2017 年1 月至2018 年6 月秦皇島軍工醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的134 例圍產(chǎn)期婦女作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合陰道分娩或剖宮產(chǎn)指征或自愿行剖宮產(chǎn)術(shù)者，并與其家屬簽署知情同意書；（2）所有患者均為單胎妊娠。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重凝血功能異常者；（2）精神病患者及腫瘤者；（3）免疫功能障礙者；（4）對(duì)本研究藥物過敏或近2 周內(nèi)服用本研究相關(guān)藥物者；（5）近2 周內(nèi)服用影響凝血功能藥物者。按干預(yù)方式不同分為對(duì)照組和觀察組，每組67 例。 兩組患者基線資料的均衡性較高，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較Tab 1 Comparison of baseline information between two groups

1.2 方法

（1）對(duì)照組患者產(chǎn)前行常規(guī)心電圖、血壓、超聲、胎心檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查等，并接受生育健康知識(shí)宣教；給予縮宮素注射液（規(guī)格：1 ml ∶5 U），靜脈滴注，0.02 ～0.04 U／min；胎盤娩出后于臀大肌肌內(nèi)注射注射縮宮素注射液（規(guī)格同上）5～10 U；分娩4 h 后藥物劑量減半，12 h 后于臀大肌肌內(nèi)注射縮宮素注射液，共治療3 d。 （2）觀察組患者在常規(guī)檢查的基礎(chǔ)上，通過產(chǎn)后出血危險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分表［2］（見表2）進(jìn)行評(píng)估。 該表中的每個(gè)因素均采用4 級(jí)評(píng)分（0 ～3 分），分為3 個(gè)危險(xiǎn)等級(jí)：低危（0～4 分）、中危（5 ～7 分）和高危（＞7 分）。 觀察組患者根據(jù)產(chǎn)后出血預(yù)測(cè)評(píng)估結(jié)果分為中危組（n＝22）、低危組（n＝27）和高危組（n＝18），對(duì)不同危險(xiǎn)程度的患者給予不同的干預(yù)治療，三個(gè)亞組患者于分娩后在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用益母草注射液（規(guī)格：1 ml）2 ml，于臀大肌肌內(nèi)注射。 高危組患者在胎兒娩出后視出血情況加用注益母草注射液2 ml，其他同低、中危組。

表2 產(chǎn)后出血危險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分表Tab 2 Risk prediction scale of postpartum hemorrhage

1.3 觀察指標(biāo)

觀察各組患者不同時(shí)間點(diǎn)（術(shù)中、術(shù)后2 h 及術(shù)后24 h）的產(chǎn)后出血情況及出血量，出血量采用容積法及稱重法計(jì)算；產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）》［5］中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。 檢測(cè)各組患者不同時(shí)間點(diǎn)（產(chǎn)后10、30 及60 min）的宮縮強(qiáng)度改變情況，宮縮強(qiáng)度通過監(jiān)護(hù)儀的宮縮探頭進(jìn)行測(cè)量。 檢測(cè)各組患者凝血功能變化［凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）］。 記錄各組患者的臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照相關(guān)文獻(xiàn)［6］評(píng)定療效。 顯效：治療后，患者生命體征穩(wěn)定，子宮無出血、收縮明顯，各臨床癥狀基本消失；有效：治療后，患者生命體征穩(wěn)定，子宮出血量明顯減少、收縮較好，各臨床癥狀有所改善；無效：治療后，患者生命體征及各臨床癥狀未改善或者加重，子宮出血量未減少、收縮不佳。 總有效率＝（顯效病例數(shù)+有效病例數(shù)）／總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件驗(yàn)證數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布及方差齊性，計(jì)量資料（年齡、妊娠周期、出血量及宮縮強(qiáng)度等）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料及率（%）（不良反應(yīng)發(fā)生率等）的比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料（總有效率）采用秩和檢驗(yàn)。多時(shí)間點(diǎn)的出血量及宮縮強(qiáng)度在各組的組間差異采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組內(nèi)各亞組間比較采用單因素方差分析，各組間兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者產(chǎn)后出血發(fā)生情況及出血量比較

觀察組患者的產(chǎn)后出血發(fā)生率為16.41%（11／67），明顯低于對(duì)照組的34.32%（23／67），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 觀察期內(nèi)，兩組患者產(chǎn)后出血量隨時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸增多，對(duì)照組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的出血量明顯多于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝228.547，P＝0.001）。 術(shù)中，術(shù)后2、24 h，觀察組患者的平均出血量明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組內(nèi)各亞組間比較，高危組患者在各時(shí)間點(diǎn)的出血量最高，見表3。

表3 各組患者產(chǎn)后出血發(fā)生情況及出血量比較Tab 3 Comparison of incidence and amount of postpartum hemorrhage among each group

2.2 各組患者產(chǎn)后宮縮強(qiáng)度比較

觀察組患者產(chǎn)后宮縮強(qiáng)度在觀察期內(nèi)隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸增強(qiáng)，以產(chǎn)后60 min 最強(qiáng)。 產(chǎn)后10、30 及60 min，觀察組患者的平均宮縮強(qiáng)度明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組內(nèi)各亞組間比較，高危組患者在各時(shí)間點(diǎn)的宮縮強(qiáng)度較弱，見表4。

2.3 各組患者分娩前后凝血指標(biāo)水平比較

產(chǎn)前、產(chǎn)后3 d，兩組患者APTT、PT 的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組內(nèi)各亞組間比較，高危組患者的APTT、PT 稍延長(zhǎng)，但與低、中危組比較的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表4 各組患者產(chǎn)后宮縮強(qiáng)度比較（±s，kPa）Tab 4 Comparison of intensity of uterine contraction among each group （±s， kPa）

表4 各組患者產(chǎn)后宮縮強(qiáng)度比較（±s，kPa）Tab 4 Comparison of intensity of uterine contraction among each group （±s， kPa）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與高危組比較，bP＜0.05；觀察組與對(duì)照組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的出血量變化行重復(fù)測(cè)量方差比較，F(xiàn)＝327.046，P＝0.001Note：vs. control group， aP＜0.05； vs. high-risk group， bP＜0.05； comparison of repeated measurement variance of bleeding volume in observation group and control group at various time points after surgery，F(xiàn)＝327.046，P＝0.001

組別 宮縮強(qiáng)度產(chǎn)后10 min 產(chǎn)后30 min 產(chǎn)后60 min觀察組（n＝67） 7.82±1.95a 13.33±2.27a 36.97±2.82a 低危組（n＝27） 8.28±2.20b 16.68±1.89b 38.67±1.81b 中危組（n＝22） 6.69±1.98b 11.51±1.56b 33.74±2.83b 高危組（n＝18） 4.85±0.28b 8.26±1.29 24.49±2.36對(duì)照組（n＝67） 5.07±1.65 9.84±1.38 27.86±2.53 F 8.547 7.893 12.387 P 0.001 0.001 0.001

表5 各組患者分娩前后凝血指標(biāo)水平比較（±s，s）Tab 5 Comparison of coagulation indices among each group before and after delivery （±s， s）

表5 各組患者分娩前后凝血指標(biāo)水平比較（±s，s）Tab 5 Comparison of coagulation indices among each group before and after delivery （±s， s）

組別PT產(chǎn)前 產(chǎn)后3 d 產(chǎn)前 產(chǎn)后3 d APTT觀察組（n＝67） 26.43±3.06 27.17±12.06 11.60±0.87 11.71±0.91 低危組（n＝27） 26.17±4.12 26.12±9.95 11.58±1.02 11.29±0.98 中危組（n＝22） 26.43±3.23 26.87±4.97 11.58±1.19 11.43±0.94 高危組（n＝18） 26.86±4.15 27.97±4.82 11.67±0.91 12.04±0.83對(duì)照組（n＝67） 26.21±4.08 26.86±4.87 11.58±0.89 11.83±0.84 F 1.416 0.546 1.116 0.856 P 0.241 0.653 0.353 0.496

2.4 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者的總有效率為92.54%（62／67），明顯高于對(duì)照組的77.61%（52／67），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者臨床療效比較［例（%）］Tab 6 Comparison of clinical efficacy between two groups ［cases （%）］

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組、對(duì)照組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為17.91%（12／67）、26.87%（18／67），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.546，P＝0.214），見表7。

表7 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%）］Tab 7 Comparison of incidences of adverse drug reactions between two groups ［cases （%）］

3 討論

產(chǎn)后出血是剖宮產(chǎn)后對(duì)圍產(chǎn)期婦女生命健康威脅較大的并發(fā)癥之一，其影響因素有多種，其中最常見的原因之一是宮縮乏力，可導(dǎo)致胎兒娩出后大量出血，易并發(fā)感染、休克等，危及圍產(chǎn)期婦女的健康及預(yù)后，因此，量化評(píng)估產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)并及時(shí)采取有效、規(guī)范化的干預(yù)顯得尤為重要［7-8］。 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，羊水過多、妊娠高血壓、巨大胎兒及心血管疾病等因素可引起子宮收縮乏力，前置胎盤或胎盤植入、粘連等均是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的高危因素，故通過產(chǎn)后出血危險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分表進(jìn)行量化評(píng)估具有重要價(jià)值［9］。 干預(yù)產(chǎn)后出血的常用方式為使用縮宮素，通過加強(qiáng)產(chǎn)后子宮收縮達(dá)到治療產(chǎn)后出血的效果，但由于縮宮素對(duì)不同個(gè)體的效果各異，因此難以精準(zhǔn)控制其使用劑量，而長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)讓縮宮素受體飽和，降低子宮的收縮效果，且會(huì)導(dǎo)致水鈉潴留、血壓升高等不良反應(yīng)［10］。 益母草被稱為“經(jīng)產(chǎn)良藥”，其味辛、性寒，具有祛瘀生新、活血化瘀的功效，且半衰期較長(zhǎng)，可用于治療產(chǎn)后出血［11］。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 觀察期內(nèi)，兩組患者產(chǎn)后出血量隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸增多，以對(duì)照組患者出血量變化最顯著；觀察組組內(nèi)，高危組患者在各時(shí)間點(diǎn)的出血量最高；提示益母草注射液可有效降低剖宮產(chǎn)患者出血量及產(chǎn)后出血的發(fā)生率，與羅書等［12］的研究結(jié)果一致。 其原因在于益母草注射液的成分有益母草定、水蘇堿和益母草堿等，可興奮子宮平滑肌α 受體等，進(jìn)而收縮子宮內(nèi)膜表層血管，關(guān)閉子宮螺旋血管，使子宮收縮，達(dá)到止血的作用。 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，益母草有助于子宮內(nèi)膜再生，從而達(dá)到修復(fù)子宮肌纖維的效果，收縮子宮以止血。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察期內(nèi)，觀察組患者產(chǎn)后宮縮強(qiáng)度隨時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸增強(qiáng)，以產(chǎn)后60 min 為最強(qiáng)。 盡管高危組患者在各時(shí)間點(diǎn)的宮縮強(qiáng)度相對(duì)較弱，但觀察組患者術(shù)中、術(shù)后2 h 及術(shù)后24 h 的平均宮縮強(qiáng)度均明顯高于對(duì)照組；提示益母草聯(lián)合產(chǎn)后出血危險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分表干預(yù)患者分娩，可有效增強(qiáng)宮縮，達(dá)到止血的目的，張丹等［13］及鄭同英等［14］的研究亦得出相似的結(jié)果。 這是因?yàn)榕c縮宮素相比，益母草的半衰期相對(duì)更長(zhǎng)，可較強(qiáng)及長(zhǎng)效地收縮子宮體及子宮下段。

本研究中，兩組患者產(chǎn)前及產(chǎn)后3 d 的APTT、PT 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組內(nèi)各亞組間比較，高危組患者的APTT、PT 稍延長(zhǎng)，但與低、中危組比較的差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 這說明益母草注射液聯(lián)合產(chǎn)后出血危險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分表干預(yù)患者分娩未惡化患者的凝血功能，亦未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，與張琴等［15］的研究結(jié)果一致。 這可能是因?yàn)橐婺覆葑⑸湟嚎梢哉{(diào)控凝血機(jī)制，改善內(nèi)膜基底層供血，可抗血栓形成，能改善機(jī)體的凝血功能，提高產(chǎn)后止血功能，具有較高的安全性。

綜上所述，益母草注射液聯(lián)合縮宮素注射液預(yù)防產(chǎn)后出血的效果較好，能有效降低患者產(chǎn)后出血率，減少出血量；采用益母草注射液干預(yù)不同危險(xiǎn)程度的患者，可增強(qiáng)宮縮強(qiáng)度，保證凝血功能，減少不良反應(yīng)，改善預(yù)后。