王 堯，邊 原（四川省醫(yī)學科學院四川省人民醫(yī)院藥學部／電子科技大學附屬醫(yī)院個體化藥物治療四川省重點實驗室，四川 成都 610072）

臨時采購的抗菌藥物是指尚未列入四川省人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）抗菌藥物目錄，但臨床治療急需或雖未中標但無替代品種而臨床確需使用的抗菌藥物。 2012 年，原衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》指出，同一通用名抗菌藥物啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5 例次，否則應(yīng)討論是否列入本機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。 為了解我院抗菌藥物臨時采購情況，現(xiàn)對2018 年我院臨時采購抗菌藥物申請單進行統(tǒng)計分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

查閱2018 年我院抗菌藥物臨時采購申請單，共60 份，從醫(yī)院病歷系統(tǒng)調(diào)取臨時采購抗菌藥物的患者病歷、病原學報告和藥物敏感性試驗結(jié)果等，作為分析依據(jù)。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，通過Ecxel 表格記錄臨時采購抗菌藥物的藥品通用名、規(guī)格、劑型、數(shù)量、銷售金額、申購科室、申購理由和患者疾病轉(zhuǎn)歸等情況，并進行統(tǒng)計分析。 依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則（2015 年版）》《ABX 感染指南：感染性疾病的診斷與質(zhì)量（第2 版）》《熱病·桑福德抗微生物治療指南（新譯第46 版）》《國家抗微生物治療指南（第2 版）》以及相關(guān)疾病診治指南、藥品說明書等，評價用藥合理性。

2 結(jié)果

2.1 臨時采購抗菌藥物的申請次數(shù)和銷售金額

60 份抗菌藥物臨時采購申請單涉及20 例患者（存在不同患者同時申請多種藥品的情況）。 臨時采購的抗菌藥物共7個品種，分別為注射用達托霉素、注射用比阿培南、注射用厄他培南、注射用硫酸多粘菌素B、硫酸妥布霉素注射液、泊沙康唑口服混懸液和注射用醋酸卡泊芬凈；其中，抗真菌藥2 種，品種數(shù)占比為28.57%；銷售金額及申請次數(shù)最多的品種為注射用硫酸多粘菌素B；申請次數(shù)＞5 例次的品種有硫酸妥布霉素注射液和注射用硫酸多粘菌素，見表1。

表1 2018 年我院臨時采購抗菌藥物的申請次數(shù)和銷售金額Tab 1 Application times and consumption sum of temporary purchased antibiotics in our hospital in 2018

2.2 臨時采購抗菌藥物的申購科室分布

臨時采購抗菌藥物的科室有重癥監(jiān)護室、傳染科和器官移植中心等，共申購32 例次；其中，器官移植中心申購1 例次，傳染科申購1 例次，其余均為重癥醫(yī)學科；呼吸與危重癥醫(yī)學科申購次數(shù)最多，共11 例次（占34.38%），見表2。

表2 2018 年我院臨時采購抗菌藥物的申購科室分布Tab 2 Distribution of departments that applied for temporary purchase of antibiotics in our hospital in 2018

2.3 臨時采購抗菌藥物的申購理由分布

20 次臨時采購抗菌藥物申請單中，申購理由為“感染重，懷疑相關(guān)病原菌感染”的共9 次（占45.00%）；申購理由為“培養(yǎng)出病原菌，目錄內(nèi)品種選擇受限”的共6 次（占30%），見表3。

表3 2018 年我院臨時采購抗菌藥物的申購理由分布Tab 3 Reason for the temporary purchase of antibiotics in our hospital in 2018

2.4 臨時采購抗菌藥物的病原學送檢情況和病原菌培養(yǎng)結(jié)果

20 次臨時采購抗菌藥物全部進行了微生物送檢，病原學送檢率為100%；送檢樣本主要來源于血液、痰液、肺泡灌洗液、糞便、胸腔積液和傷口分泌物等，共28 份，其中培養(yǎng)出所申購藥物的目標病原菌18 份，目標病原菌陽性率64.29%，見表4。

2.5 患者疾病轉(zhuǎn)歸情況

使用臨時采購抗菌藥物的患者共20 例，其中治愈2 例，好轉(zhuǎn)9 例，死亡6 例，轉(zhuǎn)院1 例，繼續(xù)抗感染治療1 例，患者要求出院1 例。

表4 2018 年我院臨時采購抗菌藥物申購病歷的病原菌培養(yǎng)結(jié)果Tab 4 Results of pathogenic bacteria culture of temporary purchased antibiotics in our hospital in 2018

3 討論

3.1 臨時采購抗菌藥物的整體情況

對2018 年我院臨時采購抗菌藥物的情況進行調(diào)研分析，可知臨時采購抗菌藥物共7 種，其中注射用硫酸多粘菌素B 在銷售金額及申請例次數(shù)方面均占較大比例；申購科室主要為重癥監(jiān)護室。

3.2 臨時采購抗菌藥物臨床使用合理性分析

本次調(diào)研的20 次臨時采購抗菌藥物全部進行了微生物送檢，病原學送檢率為100%。 應(yīng)用臨時采購抗菌藥物的患者多為重癥肺炎、肺移植術(shù)后雙肺感染或膿毒血癥患者，病情復雜、嚴重［1］。

本研究中，臨時采購申請例次數(shù)最多的為注射用硫酸多粘菌素B。 注射用硫酸多粘菌素B 對絕大多數(shù)革蘭陰性桿菌如銅綠假單胞菌、克雷伯菌等有很好的抗菌活性［2］。 其通過破壞細胞膜完整性，導致通透性增加，而發(fā)揮殺菌作用［3］。 申購注射用硫酸多粘菌素B 的患者共7 例，多為重癥肺炎或肺移植術(shù)后肺部感染患者，痰培養(yǎng)結(jié)果為泛耐藥銅綠假單胞菌或多重耐藥肺炎克雷伯菌。 其中，2 例患者的藥物敏感性試驗結(jié)果顯示，僅對注射用硫酸多粘菌素B 敏感，另外3 例患者為既往使用多種抗菌藥物效果不佳或使用注射用替加環(huán)素聯(lián)合碳青霉烯類抗菌藥物治療無效，而血象及膽紅素進行性升高，痰培養(yǎng)結(jié)果為肺炎克雷伯菌，具有使用注射用硫酸多粘菌素B 的指征［4-5］。 1 例重癥腹腔感染患者，腹腔引流液及血培養(yǎng)結(jié)果均為肺炎克雷伯菌感染，使用注射用硫酸多粘菌素B 與注射用美羅培南聯(lián)合抗感染治療［6］。 有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，碳青霉烯類抗菌藥物特別是注射用美羅培南與注射用硫酸多粘菌素B 聯(lián)合應(yīng)用，對肺炎克雷伯菌的療效顯著［7］。 盡管單純使用注射用硫酸多粘菌素B 表現(xiàn)出了一定的殺菌作用，但易產(chǎn)生耐藥性，聯(lián)合用藥可延緩其出現(xiàn)耐藥的時間［8］。 另1 例患者為肺移植術(shù)后，痰培養(yǎng)結(jié)果為泛耐藥銅綠假單胞菌，使用注射用硫酸多粘菌素B、注射用頭孢他啶和注射用硫酸阿米卡星聯(lián)合抗感染治療。

泊沙康唑口服混懸液為廣譜的三唑類抗真菌藥，主要經(jīng)肝臟代謝，13%～14%經(jīng)腎臟排泄，因此，在肝腎功能不全的情況下不需調(diào)整用藥劑量［9-10］。 本研究中，5 例患者年齡為69 ～95 歲，老年患者肝腎功能退化，且聯(lián)合用藥多，選用目錄內(nèi)深部抗真菌藥效果不佳或有不良反應(yīng)，換用泊沙康唑口服混懸液，用藥合理。

硫酸妥布霉素注射液為氨基糖苷類抗菌藥物，對銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等致病菌具有較好療效，但患者常因靜脈給藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)大而不能耐受。 有研究結(jié)果表明，硫酸妥布霉素注射液霧化吸入給藥能顯著抑制痰液中銅綠假單胞菌的生長，且未出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象或不良反應(yīng)［11］。 本研究中，使用硫酸妥布霉素注射液的患者均為肺移植術(shù)后肺部嚴重感染患者，霧化吸入硫酸妥布霉素注射液加強抗感染作用，用藥合理。

注射用厄他培南為廣譜碳青霉烯類抗菌藥物，半衰期長，對社區(qū)獲得性混合感染有很好的療效及安全性［12］。 本研究中，1 例患者為重癥肺部感染，呼吸衰竭，氣管插管呼吸機輔助呼吸，仍持續(xù)高熱，痰培養(yǎng)結(jié)果顯示為肺炎克雷伯菌，入院48 h內(nèi)病情進展快，使用目錄內(nèi)品種注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染效果不佳，申請使用注射用厄他培南與注射用硫酸多粘菌素B 聯(lián)合抗感染治療，用藥合理［13］。 申請使用注射用達托霉素的患者為膿毒血癥、感染性休克，反復高熱，在使用院內(nèi)廣譜抗菌藥物效果不佳的情況下，根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果申請使用注射用達托霉素，用藥合理。 申請使用注射用醋酸卡泊芬凈的患者為肺部真菌感染，院內(nèi)目錄中該藥僅有1 種規(guī)格即50 mg，而其負荷劑量為70 mg／d，維持劑量為50 mg／d，因此，臨時申購70 mg 規(guī)格的注射用醋酸卡泊芬凈是合理的［14］。

3.3 存在的問題及建議

目前，我院藥品臨時采購仍采用填寫紙質(zhì)申請表的方式，一般需要5～7 個工作日才能完成相關(guān)流程，審批的流程需要優(yōu)化。 建議取消紙質(zhì)版申請表，使用電子審批流程，提高效率，滿足臨床用藥需求。

20 份抗菌藥物臨時采購申請單中，硫酸妥布霉素注射液、注射用硫酸多粘菌素B 的申請例次數(shù)＞5 例次。 因此，應(yīng)根據(jù)我院近年來的病原學培養(yǎng)結(jié)果、藥物敏感試驗試驗結(jié)果和抗菌藥臨床使用情況等，評估我院現(xiàn)行抗菌藥物目錄的合理性，討論是否需要引進硫酸妥布霉素注射液或注射用硫酸多粘菌素B。