王海坤，王 婕，吳 娜，曾 誠(chéng)（.亳州市人民醫(yī)院藥學(xué)部，安徽 亳州 236800； 2.亳州學(xué)院中藥學(xué)院，安徽 亳州 236800）

質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）通過(guò)作用于胃酸分泌的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，具有強(qiáng)效且持續(xù)的抑酸作用，在酸相關(guān)疾病的治療中應(yīng)用廣泛，已成為處方藥中銷(xiāo)售金額較高的藥物之一［1-2］。 然而，PPI 的用藥風(fēng)險(xiǎn)也不斷增加［3］。 由于可作為應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防用藥，PPI 的濫用情況愈加嚴(yán)重［4-5］。為遏制這種情況的發(fā)展，自2016 年起，安徽省開(kāi)始將部分PPI品規(guī)列為重點(diǎn)監(jiān)控藥品［6］；并于2018 年要求各市制定相應(yīng)的重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄［7］。 面對(duì)嚴(yán)峻的形勢(shì)，對(duì)PPI 不合理應(yīng)用情況進(jìn)行分析，并尋找合適的替代品規(guī)迫在眉睫。

目前，限定日劑量（defined daily dose，DDD）法、ABC 法和VEN 法均可用于藥品使用情況調(diào)查，主要用于分析藥物使用過(guò)程中存在的普遍問(wèn)題，三者各有所長(zhǎng)和局限性［8-9］。 DDD 法主要考慮主適應(yīng)證的劑量，研究結(jié)果易導(dǎo)致偏差；ABC 法和VEN 法分別從銷(xiāo)售金額和治療價(jià)值角度對(duì)用藥進(jìn)行分析，各有偏頗。 其中，ABC-VEN 法是一種有機(jī)結(jié)合，已被多次應(yīng)用于醫(yī)院藥品管理中［10-11］。 但是，ABC-VEN 法結(jié)合DDD 法的研究鮮有報(bào)道。 本研究結(jié)合DDD 法和ABC-改進(jìn)VEN 法，明確亳州市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）需重點(diǎn)管控的PPI 品規(guī)，向臨床提供關(guān)于PPI 選擇的相關(guān)建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)我院信息管理系統(tǒng)，回顧性收集2018 年門(mén)急診和住院患者使用PPI 的數(shù)據(jù)，包括藥品通用名、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、銷(xiāo)售金額和數(shù)量等。

1.2 方法

1.2.1 DDD 法：利用Execl 軟件，引入DDD 的概念，分析每個(gè)藥品銷(xiāo)售金額占比、用藥頻度（defined daily dose system，DDDs）、 限 定 日 費(fèi) 用（daily drug cost， DDC） 和 排 序 比（B／A）［12］。 DDD 值由藥品說(shuō)明書(shū)、世界衛(wèi)生組織藥物統(tǒng)計(jì)方法合作中心提供《ATC Index with DDDs 2011》和《新編藥物學(xué)》等共同確定；DDDs ＝某藥的總用量／該藥的DDD，與臨床藥物選擇傾向性呈正比；DDC ＝某藥的銷(xiāo)售金額／該藥的DDDs，與患者用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)呈正比；B／A ＝藥品銷(xiāo)售金額排序（B）／DDDs 排序（A），反應(yīng)藥品銷(xiāo)售與選擇的同步性，B／A 越接近于1 越好［13］。

1.2.2 ABC-改進(jìn)VEN 矩陣法：（1）ABC 法。 基于經(jīng)濟(jì)學(xué)家帕累托的80／20 規(guī)則，根據(jù)一定時(shí)間內(nèi)藥品銷(xiāo)售金額和品規(guī)數(shù)占比，將藥品分為三類(lèi)［14］。 ①計(jì)算每個(gè)藥品的銷(xiāo)售金額與總銷(xiāo)售金額的百分比并按降序排列。 ②計(jì)算累積百分比，即由第1 位藥品開(kāi)始與后面的藥品百分比相加。 ③以累積百分比為臨界點(diǎn)將藥品分類(lèi)，A 類(lèi)，約20%的藥品，銷(xiāo)售金額占60%～80%；B 類(lèi)，約20%的藥品，銷(xiāo)售金額約占20%；C 類(lèi)，約60%～80%的藥品，銷(xiāo)售金額約占10%［15］。 （2）改進(jìn)VEN 法。 基于減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)院成本的原則，根據(jù)亳州市重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄［16］和醫(yī)保目錄，將藥品分為V（關(guān)鍵）、E（基本）和N（非基本）3 類(lèi)。 重點(diǎn)監(jiān)控藥品，直接歸為N 類(lèi)；非重點(diǎn)監(jiān)控藥品劃分為V 類(lèi)，即被職工、農(nóng)合等2 個(gè)以上醫(yī)保共同收錄的藥品；E類(lèi)，為只被1 個(gè)醫(yī)保目錄收錄的藥品；N 類(lèi)，為醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo)或限制報(bào)銷(xiāo)的藥品。 （3）ABC-改進(jìn)VEN 矩陣法。 將上述2 種分類(lèi)法的結(jié)果組成ABC-改進(jìn)VEN 矩陣表，根據(jù)矩陣交叉組合，將藥品分為AV、AE、AN、BV、BE、BN、CV、CE 和CN 9 類(lèi)［17］。最后根據(jù)藥品的銷(xiāo)售金額和數(shù)量、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)覆蓋人群等分為3 組。 Ⅰ組，包含AN 類(lèi)，重點(diǎn)關(guān)注，管理優(yōu)先級(jí)別高；Ⅱ組，包含CV 類(lèi)，關(guān)注度低，管理優(yōu)先級(jí)別低；Ⅲ組，其他類(lèi)，適度關(guān)注，管理優(yōu)先級(jí)別中。 Ⅲ組藥品可根據(jù)DDD 法的分析結(jié)果，將使用費(fèi)用偏高或偏低（證據(jù)數(shù)≥2 個(gè)）的藥品調(diào)入Ⅰ或Ⅱ組。

2 結(jié)果

2.1 PPI 使用情況的DDD 法分析結(jié)果

統(tǒng)計(jì)各PPI 的銷(xiāo)售金額及數(shù)量，按照“1.2.2 項(xiàng)”下公式計(jì)算DDDs、DDC 與B／A，結(jié)果見(jiàn)表1。 在所有PPI 中，注射用泮托拉唑鈉（海南衛(wèi)康制藥有限公司，40 mg）、注射用艾司奧美拉唑（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，40 mg）、注射用奧美拉唑（江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，40 mg）和雷貝拉唑鈉腸溶膠囊（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，20 mg）4 個(gè)品規(guī)的銷(xiāo)售金額較高，其銷(xiāo)售金額排序分別居第1—4 位，上述4 個(gè)PPI 均為亳州市重點(diǎn)監(jiān)控藥品［16］。 銷(xiāo)售金額排序居前6 位的PPI 中，被重點(diǎn)監(jiān)控的有5 個(gè)。 DDC 排序居前3 位的分別為注射用雷貝拉唑鈉（江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，20 mg）（188.00 元）、注射用艾司奧美拉唑（阿斯利康制藥有限公司，40 mg）（108.58 元）和注射用艾司奧美拉唑（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，40 mg）（95.73 元），提示上述3 個(gè)PPI 的使用費(fèi)用較高，應(yīng)注意控制。 B／A 的結(jié)果提示，多數(shù)PPI 同步性較好，有3 個(gè)PPI 的B／A 明顯＞1，提示藥品費(fèi)用較低；有5 個(gè)PPI 的B／A 明顯＜1，提示藥品費(fèi)用較高。 DDD 法分析中的注射用雷貝拉唑鈉（江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，20 mg）、注射用艾司奧美拉唑（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，40 mg）2 個(gè)藥品無(wú)論是DDC 排序還是B／A 分析，均屬于費(fèi)用偏高的藥品（證據(jù)數(shù)＝2）。

2.2 PPI 使用情況的ABC-改進(jìn)VEN 法分析結(jié)果

2.2.1 ABC 法分析結(jié)果：2018 年我院PPI 總銷(xiāo)售金額為14 051 911.21 元，其中，A 類(lèi)藥品品規(guī)數(shù)占比為22.22%，銷(xiāo)售金額占比為63.71%；B 類(lèi)藥品品規(guī)數(shù)占比為22.22%，銷(xiāo)售金額占比為25.82%；C 類(lèi)藥品品規(guī)數(shù)占比為55.56%，銷(xiāo)售金額占比為10.47%，見(jiàn)表2。

2.2.2 改進(jìn)VEN 法分析結(jié)果：V 類(lèi)藥品品規(guī)數(shù)占比為38.89%，銷(xiāo)售金額占比為20.93%；B 類(lèi)藥品品規(guī)數(shù)占比為27.78%，銷(xiāo)售金額占比為5.59%；C 類(lèi)藥品品規(guī)數(shù)占比為33.33%，銷(xiāo)售金額占比為73.48%，見(jiàn)表3。

2.2.3 結(jié)合DDD 分析的ABC-改進(jìn)VEN 分類(lèi)：AN 類(lèi)藥品的銷(xiāo)售金額占比為63.71%，為最高；CN 類(lèi)藥品的銷(xiāo)售金額占比為1.9%，為最低；CV 類(lèi)的品規(guī)數(shù)最多，占27.8%。 按照“1.2.2 項(xiàng)”下ABC-改進(jìn)VEN 矩陣法，DDD 法分析證據(jù)數(shù)＝2個(gè)的藥品中，注射用艾司奧美拉唑（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，40 mg）既屬于AN 類(lèi)，又屬于證據(jù)數(shù)≥2 個(gè)的費(fèi)用偏高的藥品，歸為Ⅰ組，注射用雷貝拉唑鈉（江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，20 mg）雖然不屬于AN 類(lèi)，但是其費(fèi)用偏高的證據(jù)數(shù)≥2 個(gè)，補(bǔ)充進(jìn)入Ⅰ組。 綜上，結(jié)合ABC-改進(jìn)VEN 分類(lèi)結(jié)果和DDD 法分析結(jié)果，將藥品分為3 組，Ⅰ組包含AN 類(lèi)和DDD 法分析補(bǔ)充的1 個(gè)品規(guī)，共5 個(gè)品規(guī)，累計(jì)銷(xiāo)售金額占比為67.03%；Ⅱ組包含CV 類(lèi)共5 個(gè)品規(guī)，累計(jì)銷(xiāo)售金額占比為6.31%；Ⅲ組包含除Ⅰ、Ⅱ組之外的10 個(gè)品規(guī)，累計(jì)銷(xiāo)售金額占比為26.76%，見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 改進(jìn)VEN 分析法

傳統(tǒng)的VEN 法是根據(jù)藥品的治療價(jià)值，將其分為3 類(lèi)，即關(guān)鍵 藥 物（vital）、 基 本 藥 物（essential） 和 非 基 本 藥 物（nonessential），該法可被用于在同類(lèi)藥品中尋找成本-效益較好的藥品或選擇可以替代治療的藥品［18-19］。 但是，這種應(yīng)用鮮有報(bào)道。 不同PPI 的治療價(jià)值相同或相似，但由于近年來(lái)PPI 的濫用，有些品規(guī)已被重點(diǎn)監(jiān)控。 為加強(qiáng)PPI 的管理，并尋找合適的替代品規(guī)，本研究改進(jìn)VEN 法，基于減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)院藥品運(yùn)營(yíng)成本的原則，將這類(lèi)藥品進(jìn)行分類(lèi)。

表1 2018 年我院PPI 的DDDs、DDC 及B／ATab 1 DDDs， DDC and B／A of PPI in our hospital in 2018

表2 2018 年我院PPI 的銷(xiāo)售金額統(tǒng)計(jì)及ABC-改進(jìn)VEN 法分類(lèi)Tab 2 Consumption sum and classification of ABC-modified VEN of PPI in our hospital in 2018

表3 改進(jìn)VEN 法分析結(jié)果Tab 3 Results of modified VEN analysis

表4 不同組別PPI 的ABC-改進(jìn)VEN 矩陣法分析結(jié)果Tab 4 Results of matrix method analysis of ABC-modified VEN in different PPI group

被2 個(gè)以上醫(yī)保目錄收錄的PPI，醫(yī)?？蓤?bào)銷(xiāo)的人群要廣一些。 醫(yī)保對(duì)同類(lèi)藥品的篩選原則是：根據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)結(jié)果，優(yōu)先選擇臨床必需、安全有效和價(jià)格合理的品規(guī)［20］。 所以，能同時(shí)通過(guò)2 次以上篩選，進(jìn)入2 個(gè)醫(yī)保目錄的藥品，其醫(yī)療價(jià)值是有保證的，將這部分PPI 品規(guī)歸為V 類(lèi)。 同理，將只被1 個(gè)醫(yī)保目錄收錄的PPI 品規(guī)歸為E 類(lèi)。 重點(diǎn)監(jiān)控的PPI 品規(guī)納入N 類(lèi)，這是毋容置疑的，2020 年國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控藥品被調(diào)出醫(yī)保目錄，表明了相關(guān)部門(mén)對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的態(tài)度。 同時(shí)，將醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo)或限制報(bào)銷(xiāo)的PPI 品規(guī)也歸為N 類(lèi)。

按照傳統(tǒng)方法確定VEN 分類(lèi)，雖有相關(guān)資料可供參考，但是仍需相關(guān)人員討論判斷，主觀性較強(qiáng)［21］；按照改進(jìn)方法，主要是從患者和醫(yī)院角度出發(fā)，比較客觀，并且可以具體到劑型、規(guī)格和生產(chǎn)廠家，更有利于藥品的管理。

3.2 ABC-改進(jìn)VEN 分析法

ABC 法和改進(jìn)VEN 法的結(jié)合，可以統(tǒng)籌藥品的銷(xiāo)售金額和醫(yī)療價(jià)值，有利于探討高成本-低價(jià)值的Ⅰ組和低成本-高價(jià)值的Ⅱ組藥品的管控問(wèn)題［22-23］。

Ⅰ組PPI：被重點(diǎn)監(jiān)控，或是醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo)或限制報(bào)銷(xiāo)，卻占用了醫(yī)院較多的采購(gòu)金額，顯然不合理。 該類(lèi)藥品多數(shù)存在超適應(yīng)證、超劑量使用等情況。 比如注射用泮托拉唑，該藥在我院門(mén)急診、住院患者中的使用率都非常高，患者只要有胃腸不適，比如惡心納差等，醫(yī)囑或處方中就會(huì)開(kāi)具該藥。 臨床藥師對(duì)處方／醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)，該藥存在嚴(yán)重的超適應(yīng)證使用的情況。 這種情況加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，應(yīng)加強(qiáng)管控。 目前，我院前5 種Ⅰ組藥品的銷(xiāo)售金額約占全院藥品總銷(xiāo)售總金額的67%，對(duì)于這些藥品，應(yīng)減少庫(kù)存量，調(diào)低采購(gòu)量，并積極尋找替代藥品。

Ⅱ組PPI：醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)可覆蓋人群廣，藥品成本耗費(fèi)少，周轉(zhuǎn)速度慢，但是其在臨床上所起到的治療作用不低于AN 類(lèi)。 這類(lèi)藥品理應(yīng)成為PPI 應(yīng)用的主力，而臨床實(shí)際情況卻剛好相反。 比如屬于基本藥物的奧美拉唑腸溶片（20 mg），其銷(xiāo)售金額僅占PPI 總銷(xiāo)售金額的2.39%。 為減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、降低醫(yī)院成本，藥師應(yīng)積極向臨床推薦Ⅱ組PPI；同時(shí)，藥庫(kù)應(yīng)保證其較高的庫(kù)存量，并密切監(jiān)控其采購(gòu)和庫(kù)存水平，為后續(xù)的PPI 管理做好基礎(chǔ)。

3.3 結(jié)合DDD 法進(jìn)行分析

以往的結(jié)合DDD 法和ABC 法對(duì)藥品進(jìn)行分析的研究結(jié)果顯示，上述2 種方法的分析結(jié)果往往會(huì)有稍許不同［24-25］。本研究結(jié)合DDD 法和ABC-改進(jìn)VEN 法進(jìn)行分類(lèi)，互補(bǔ)長(zhǎng)短：ABC-改進(jìn)VEN 法是從藥品金額和減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等為出發(fā)點(diǎn)進(jìn)行的分類(lèi)，受藥品銷(xiāo)售價(jià)格和國(guó)家政策的影響比較大；而DDD 法不受這些因素影響，可以更好地反應(yīng)藥品使用頻度，是ABC-改進(jìn)VEN 分類(lèi)法的一個(gè)很好的補(bǔ)充。

將2 種方法的分析結(jié)果進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，大部分結(jié)果基本相同。 比如價(jià)格較高的5 個(gè)PPI（B／A 明顯＜1）中，3 個(gè)為AN 類(lèi)，2 個(gè)為BV 類(lèi)。 但是，DDD 法提示的部分價(jià)格較高的藥品卻沒(méi)有進(jìn)入AN 類(lèi)。 比如注射用雷貝拉唑鈉（20 mg）等藥品，經(jīng)分析，DDD 法的2 個(gè)證據(jù)（DDC、B／A）均提示該藥價(jià)格較高，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)控，所以，該藥與AN 類(lèi)PPI 一起被納入Ⅰ組。

3.4 對(duì)臨床的建議

PPI 管理優(yōu)先級(jí)別的3 組分類(lèi)不僅可以對(duì)加強(qiáng)藥品監(jiān)控提供參考，而且對(duì)臨床選擇PPI 品規(guī)有一定的指導(dǎo)意義。 在部分品規(guī)被納入重點(diǎn)監(jiān)控的背景下，需要對(duì)重點(diǎn)管控的Ⅰ組藥品進(jìn)行合理性分析，規(guī)范其使用；同時(shí)，推薦臨床使用價(jià)格合理、用量較小的Ⅱ組藥品。 比如推薦注射用奧美拉唑替代價(jià)格昂貴的注射用雷貝拉唑等，可以切實(shí)減輕醫(yī)院成本和患者負(fù)擔(dān)。

3.5 本研究局限性

（1）本研究?jī)H為2018 年的PPI 使用分析，并根據(jù)結(jié)果指導(dǎo)藥品管理和臨床選藥，后續(xù)工作應(yīng)加強(qiáng)對(duì)管理前后變化的分析，提出整改意見(jiàn)；（2）該方案僅是藥品整體使用分析，后續(xù)工作需結(jié)合臨床藥學(xué)等，做好干預(yù)；（3）該方案僅針對(duì)PPI 進(jìn)行分類(lèi)，后續(xù)工作可擴(kuò)展到其他重點(diǎn)監(jiān)控藥品。