陳方 陳全景

肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP)是小兒常見的社區(qū)獲得性肺炎之一[1]。近年來，隨著肺炎支原體(mycoplasma pneumonia,MP)耐藥菌株的出現(xiàn)，MP合并細(xì)菌、病毒感染，重癥支原體肺炎(severe mycoplasma pneumoniae pneumonia,SMPP)發(fā)病率逐年上升[2,3]。SMPP病情發(fā)展迅速，治療復(fù)雜，病死率高，如何有效早期診斷SMPP，進行有效的治療，對于臨床兒科醫(yī)生具有重要的指導(dǎo)意義。血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid a,SAA)是一種急性相蛋白，在檢驗急性炎癥性疾病中具有一定的價值[4]。但其在預(yù)測SMPP中是否有價值仍有待確定。本研究通過觀察140 MPP患兒SAA水平，繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線，計算SAA預(yù)測SMPP的最佳診斷值，并依據(jù)該值指導(dǎo)臨床用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3～12月，我院收治的MPP患兒140例作為研究對象。在確診為MPP基礎(chǔ)上，將存在以下任意2條作為SMPP診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在明顯心動過速、呼吸急促、呼吸困難、血壓下降；(2)系統(tǒng)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物1周以上無效，或持續(xù)發(fā)熱時間>10 d；(3)胸部X線檢查顯示存在大片陰影，面積>1個肺段或肺葉；(4)合并肺內(nèi)并發(fā)癥或累及其他臟器。根據(jù)最終診斷結(jié)果，將患兒分為普通MPP組114例和SMPP組26例。另選取2018年1～7月我院收治的MPP患兒80例作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表，將患者分為觀察組和對照組，每組40例。對照組：男22例，女18例；年齡8個月～12歲，平均年齡(5.83±1.78)歲；病程1～17 d，平均(4.76±2.14)d。觀察組：男20例，女20例；年齡1～12歲，平均年齡(5.69±1.58)歲；病程2～18 d，平均(4.77±2.38)d。2組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<14周歲，性別不限；②MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《2013最新兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)》[5]制定。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<6個月或早期應(yīng)用抗生素、激素及存在免疫缺陷患兒；②伴有其他影響研究的系統(tǒng)性疾病，如嚴(yán)重肺部疾病、嚴(yán)重肝功能異常、嚴(yán)重腎功能異常、腫瘤等。

1.3 治療方法 對照組采用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療，阿奇霉素(商品名希舒美，輝瑞制藥)10 mg·kg-1·d-1，口服3 d后停藥4 d為1個療程(總量<1 500 mg)，總療程為2周；或采用紅霉素(湖南中南科倫藥業(yè)有限公司)20～30 mg/kg，分2～3次，以滅菌注射用水溶解后加入0.9%氯化鈉溶液稀釋，靜脈滴注，5～7 d。當(dāng)出現(xiàn)支持SMPP診斷依據(jù)時，加用地塞米松(上?，F(xiàn)代哈森藥業(yè)有限公司)0.2～0.3 mg·kg-1·d-1，靜脈滴注3～5 d，丙種球蛋白(上海萊士血液制品股份有限公司)，400 mg·kg-1·d-1，靜脈滴注3～5 d。觀察組患兒根據(jù)SAA最佳診斷值，低于最佳診斷值的患兒采用單用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療，用法同對照組，高于最佳診斷值的患兒，采用早期聯(lián)合地塞米松和丙種球蛋白，用法同對照組。

1.4 觀察指標(biāo) (1)SAA、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)：采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定患兒血清SAA、CRP、PCT水平，人SAA ELISA試劑盒購于上海晶抗生物工程有限公司(JK-5089)，人CRP ELISA試劑盒購于上海樊克生物科技有限公司(FK-0135)，人PCT ELISA試劑盒購于上海樊克生物科技有限公司(FK-R0812)。于清晨抽取患兒肘靜脈血10 ml，室溫存放2 h，離心(3 000 r/min，離心半徑：15 cm)10 min，收集上清，嚴(yán)格按照試劑盒說明進行檢測。(2)7 d治療效果：顯效：治療7 d，臨床癥狀、肺部異常體征消失，肺部影像學(xué)異常表現(xiàn)消失；有效：治療7 d，臨床癥狀、肺部異常體征減輕，肺部影像學(xué)異常表現(xiàn)減輕；無效：治療7 d，臨床癥狀、肺部異常體征無改變或加重，肺部影像學(xué)異常表現(xiàn)無改變或加重。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(3)住院時間：記錄患兒收治入院至辦理出院的時間。

2 結(jié)果

2.1 普通MPP組和SMPP組患兒資料比較 140例MPP患兒中，普通MMP患兒114例，SMPP患者26例。普通MPP組和SMPP組患兒年齡、性別比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。SMPP組患兒SAA、CRP、PCT均高于普通MPP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 SAA、CRP、PCT預(yù)測SMPP效能比較 繪制ROC曲線，MPP患兒SAA水平預(yù)測SMPP的AUC為0.894(95%CI:0.824～0.964,P=0.000)>CRP的AUC：0.673(95%CI:0.531～0.816,P=0.006)，>PCT的

表1 普通MPP組和SMPP組患兒資料比較

AUC：0.721(95%CI:0.614～0.828,P=0.000)。分析ROC曲線，得出：當(dāng)Youden指數(shù)最大值時，對應(yīng)的界值距離機會線最遠(yuǎn)，此時的SAA為120.39 mg/L，敏感度為0.885，特異度為0.816，Youden指數(shù)為0.700。見表2，圖1。

表2 SAA、CRP、PCT預(yù)測SMPP效能比較

圖1SAA、CRP、PCT預(yù)測SMPP效能比較

2.3 利用SAA水平作為MPP患兒用藥指導(dǎo)的效果 以SAA最佳診斷值(120.39 mg/L)為依據(jù)，觀察組患兒7 d治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患兒住院時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

單純MP感染所致的MPP大多病情較輕，大環(huán)內(nèi)酯類藥物對其有效，但隨著MP耐藥菌株的出現(xiàn)，以及合并細(xì)菌、病毒感染，SMPP發(fā)病率越來越高，單獨應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療效果并不理想[6,7]。由于SMPP患兒發(fā)病初期與普通MPP患兒臨床表現(xiàn)、支原體抗體IgM滴度等均無明顯差異，治療上多憑借經(jīng)驗先單純應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物，待患兒出現(xiàn)支持SMPP診斷依據(jù)時，再加用地塞米松和丙種球蛋白[8,9]。但這樣往往延誤治療時機，容易造成患兒多器官損害。如何早期識別SMPP，及時給予綜合干預(yù)，已經(jīng)成為目前的研究熱點。以往研究認(rèn)為，血清CRP、PCT水平升高是小兒SMPP相關(guān)危險因素，同時對于預(yù)測SMPP具有一定的價值[10,11]。SAA在檢驗急性炎癥性疾病中具有一定的價值，已有研究證實，SAA在MPP患兒血清中高表達(dá)，可用于小兒MPP感染的鑒別診斷[12]。但SAA在預(yù)測SMPP中是否有價值筆者所見卻未見報道。

表3 觀察組與對照組患兒7 d治療總有效率、住院時間比較 n=40，例(%)

本研究首先觀察了SMPP患兒和普通MPP患兒血清SAA、CRP、PCT水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SMPP組患兒SAA、CRP、PCT均高于普通MPP組。閆慧等[13]研究中指出，CRP水平的升高是提示SMPP的重要指標(biāo)，本研究結(jié)果與之相符。此外，王偉等[14]指出，SMPP患兒血清PCT指標(biāo)可反映病情的嚴(yán)重程度，這一結(jié)果與本研究相一致。眾多研究已經(jīng)證實，血清IL-1、IL-6、IL-12、TNF-α等炎性因子與MPP病情程度呈正相關(guān)[7,15,16]。而這些炎性因子又可促進肝臟合成分泌SAA，因而導(dǎo)致在MPP患兒血清中SAA呈高表達(dá)。這也是導(dǎo)致本研究中SMPP組患兒SAA高于普通MPP組的原因。

為驗證血清SAA水平在預(yù)測SMPP中的價值，本研究進行了ROC分析。結(jié)果顯示，MPP患兒SAA水平預(yù)測SMPP的AUC為0.894，高于CRP和PCT的AUC。AUC的范圍在0.5～1.0，診斷成效與面積值趨近1.0的程度成正比，在AUC值>0.7時，說明診斷的精準(zhǔn)性較高。本研究中，MPP患兒SAA水平預(yù)測SMPP的AUC>0.7，表示其診斷的精準(zhǔn)性較高。

綜上所述，SMPP患兒血清SAA水平高于普通MPP患兒，血清SAA水平可有效預(yù)測SMPP的發(fā)生，其最佳診斷值為120.39 mg/L，根據(jù)血清SAA水平，給予地塞米松和丙種球蛋白可減少患兒住院時間，提高治療有效率。