韓松筠 孔為民

國(guó)際癌灶研究署(IARC)公布的結(jié)果顯示：2018年全球估計(jì)有近57萬(wàn)女性新患宮頸癌，31萬(wàn)余女性死于宮頸癌。其中，2018年我國(guó)宮頸癌新發(fā)病例近11萬(wàn)人次，死亡病例近5萬(wàn)人[1]。我國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：2015年宮頸癌新發(fā)病例數(shù)為9.89萬(wàn)，死亡人數(shù)約3.05萬(wàn)[2]。我國(guó)子宮頸癌發(fā)病率仍呈上升趨勢(shì)，在2018年我國(guó)宮頸癌的發(fā)病率及死亡率均居全球第四[3]，子宮頸癌的防治作為公共衛(wèi)生問題已引起中國(guó)政府的高度重視和關(guān)注。近年來(lái)，我國(guó)宮頸癌發(fā)病率和死亡率均呈現(xiàn)不同程度的上升趨勢(shì)[4]。自1999年開始宮頸癌發(fā)病率開始上升，持續(xù)上升到2015年的16.56/10萬(wàn)，位于我國(guó)女性全部腫瘤發(fā)病的第6位[5]。宮頸癌主要由高危型HPV感染所致，早期篩查，早期診斷，早期治療，早期宮頸癌5年生存率接近90%，10年生存率可達(dá)79%[6]?，F(xiàn)階段的“三階梯”的程序管理宮頸癌，是防治宮頸癌系統(tǒng)工程的有效策略。自2008年北京地區(qū)啟動(dòng)“兩癌”篩查政策，利于早期宮頸癌的診斷，提高宮頸癌患者的“三早”。宮頸癌的早期診斷的有非常重要的作用。因此本研究收集宮頸癌病例，從其病理類型、高發(fā)年齡、臨床分期和組織分級(jí)等方面探討宮頸癌病例特點(diǎn)，旨在為臨床早期診斷，重點(diǎn)篩查人群等臨床診治提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1999年1月至2018年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院和北京市通州區(qū)婦幼保健院收治的3 902例宮頸癌患者的病理資料為研究對(duì)象，以上病例均經(jīng)過組織病理學(xué)活檢、術(shù)后組織病理學(xué)檢查或外院病理切片會(huì)診證實(shí)為宮頸癌。病例均為2家醫(yī)院初治的宮頸癌患者。

1.2 方法 根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)宮頸癌分期(1994年FIGO分期和或2009年FIGO分期)將患者進(jìn)行臨床分期，其中2009年之前收治患者按照1994年FIGO分期，2009年(包括2009年)之后收治患者按照2009年FIGO分期進(jìn)行分期。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 本研究共納入3 902例宮頸癌患者，根據(jù)收治年份每5年分1組，分為4組，1999至2003年共收治313例；2004至2008年共收治794例；2009至2013年共收治1 021例；2014至2018年共收治1 721例。按照病理類型統(tǒng)計(jì)：宮頸鱗癌3 276例，占84.0%；宮頸腺癌514例，占13.2%；宮頸腺鱗癌76例，占1.9%；其他特殊病理類型36例，占0.9%。按照臨床分期統(tǒng)計(jì)：ⅠA期497例，占12.7%；ⅠB期1 184例，占30.3%；ⅡA期453例，占11.6%；ⅡB期1 062例，占27.2%；Ⅲ期661例，占16.9%；Ⅳ期45例，占1.2%。根據(jù)組織學(xué)分級(jí)統(tǒng)計(jì)，3 902例患者病例中有組織學(xué)分級(jí)總計(jì)2 022例，其中高分化(G1級(jí))共96例，占4.7%；高中分化組(G1～2級(jí))共計(jì)112例，占5.5%；中分化(G2級(jí))共計(jì)1 408例，占69.6%；中低分化組(G2～3級(jí))共201例，占9.9%；低分化組(G3級(jí))205例，占10.1%。

2.2 宮頸癌的病理學(xué)類型變化趨勢(shì) 20年間，宮頸鱗癌一直為宮頸癌的主要病理類型，宮頸鱗癌在4個(gè)時(shí)間段占比分別為90.4%、88.0%、83.7%、81.1%，占比明顯下降；宮頸腺癌占比分別為5.4%、6.8%、14.8%、16.5%，占比呈明顯上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=86.153，P=0.000)。見表1。

表1 宮頸癌的病理學(xué)類型變化趨勢(shì) 例(%)

2.3 宮頸癌的高發(fā)年齡變化趨勢(shì) 總體來(lái)看，宮頸癌的發(fā)病年齡未見明顯的年輕化趨勢(shì)；相反，在2014年之前，宮頸癌的高發(fā)年齡為49歲以下人群，此年齡段在上述4個(gè)時(shí)間段內(nèi)其占比分別為76.7%，70.4%，58.5%和49.9%，占比有明顯下降的趨勢(shì)；≥50歲患者隨著年代的靠近占比明顯增加，到2014至2018年間，占比已增加到50.1%，超過≤49歲年齡組的宮頸癌患者。<40歲組人群的宮頸癌占比明顯下降，在上述4個(gè)時(shí)間段內(nèi)其占比分別為48.9%，30.9%，19.4%和17.4%，占比有明顯下降的趨勢(shì)(P=0.000)。按照不同病理類型來(lái)看，宮頸鱗癌與宮頸腺癌的年齡變化趨勢(shì)同總體相同，未見明顯年輕化趨勢(shì)，在2008年之前，高發(fā)年齡段在49歲前，而在2009至2018年，高發(fā)年齡逐漸趨向40～59歲?！?0歲年齡組宮頸腺癌患者的占比隨年代靠近也明顯增加。但宮頸腺鱗癌與其他兩種病理類型不同，隨著年代靠近并未有明顯的年齡變化趨勢(shì)，各時(shí)間段病例均以≤49歲年齡組為主要人群。見表2。

表2 宮頸癌的高發(fā)年齡變化趨勢(shì) 例(%)

2.4 宮頸癌的臨床分期變化趨勢(shì) 早期宮頸癌(Ⅰ～ⅡA期)在1999至2003年，2004至2008年，2009至2013年，2014至2018年的占比分別為32.3%，61.2%，55.8%，55.1%，與2004年之前比，早期宮頸癌占比明顯上升。近15年來(lái)，<40歲組以早期宮頸癌(Ⅰ～ⅡA期)為主，占比約70%?！?0歲組以晚期宮頸癌(ⅡB～Ⅳ期)為主，上述4個(gè)時(shí)間段占比分別為91.4%，67.5%，65.2%，61.2%，占比隨時(shí)間靠近呈下降趨勢(shì)。見表3。

表3 臨床分期變化趨勢(shì) 例(%)

2.5 宮頸癌的組織分級(jí)變化趨勢(shì) 3 902例宮頸癌患者有組織學(xué)分級(jí)的病例為2 022例，其中按照腫瘤組織分級(jí)，分為高分化(G1級(jí))和高中分化(G1～2級(jí))組；中分化(G2級(jí))組；中低分化(G2～3級(jí))和低分化(G3級(jí))組，3組占比分別為10.2%，69.6%，20.0%。其中中分化的占比最高，不同年齡組的分化程度分布比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.636 ，P=0.325)。見表4。

表4 組織分級(jí)變化趨勢(shì) 例(%)

3 討論

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅女性健康。20世紀(jì)90年代提出高危型HPV感染是宮頸癌及癌前病變發(fā)生的必要條件，使宮頸癌成為目前人類癌癥中唯一病因明確的惡性腫瘤。隨著HPV疫苗的合理使用，宮頸癌的一、二級(jí)預(yù)防的廣泛推廣，宮頸癌的早期篩查、早期診斷和早期治療對(duì)于宮頸癌的診治有明顯改善。本研究數(shù)據(jù)來(lái)自北京婦產(chǎn)醫(yī)院及北京市通州區(qū)婦幼保健院兩家?？漆t(yī)院，旨在反映近20年來(lái)宮頸癌發(fā)病趨勢(shì)。研究顯示：自2014至2018年診斷宮頸癌患者數(shù)量較2009至2013年近倍數(shù)增加，其原因多與2008年北京市開展戶籍適齡女性免費(fèi)宮頸癌篩查并提出HPV和細(xì)胞學(xué)聯(lián)合檢測(cè)相關(guān)[7]。

3.1 宮頸癌的病理學(xué)類型變化趨勢(shì) 宮頸癌的病理類型中最常見的是鱗狀細(xì)胞癌，占比為75%～80%[8]，近期文獻(xiàn)報(bào)道其宮頸腺癌占比10.0%～25%[9]，腺鱗癌占3%～5%。本研究結(jié)果顯示，20年來(lái)宮頸鱗癌占比為84%，宮頸腺癌占比13.2%，宮頸腺鱗癌占比1.9%，與上述文獻(xiàn)報(bào)道的宮頸癌病理類型占比大致相符。20年來(lái)，宮頸鱗癌占比從1999至2003年的90.4%逐漸下降至近5年占比的81.1%；宮頸腺癌占比明顯上升，從1999至2003年的5.4%逐年上升至2014至2018年的16.5%。分析其原因多為隨著年代的靠近，宮頸腺癌篩查技術(shù)的提高、細(xì)胞學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的積累和陰道鏡檢查的廣泛應(yīng)用，提高了宮頸腺癌的診斷率的增加；同時(shí)可能與近年來(lái)女性性行為觀念的改變、高危HPV感染相關(guān)。

3.2 宮頸癌的高發(fā)年齡變化趨勢(shì) 既往研究表明，宮頸癌的高發(fā)年齡為50～55歲[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，在1999至2008年宮頸癌總體的高發(fā)年齡為50歲以下人群，其占比均>70%，與文獻(xiàn)報(bào)道的宮頸癌高發(fā)年齡為40～49歲[10]相一致。但隨著年代的靠近，≥50歲患者占比明顯增加，到2014至2018年，占比已增加到50.1%。近期文獻(xiàn)報(bào)道，江西地區(qū)7051例宮頸癌的宮頸癌患者發(fā)病趨勢(shì)分析，宮頸癌的高發(fā)年齡為36～60歲[11]，并應(yīng)倩等[12]在中國(guó)2009年宮頸癌發(fā)病與死亡分析中宮頸癌總體人群的高發(fā)年齡為≥45歲人群與本研究中2013年前宮頸癌的高發(fā)年齡大致相同?？傮w來(lái)看，宮頸癌的發(fā)病年齡未見明顯的年輕化趨勢(shì)；與近期文獻(xiàn)報(bào)道的年輕患者的宮頸發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[13]，和本研究結(jié)果有所不同。宮頸鱗癌的高發(fā)年齡段為40～59歲，近15年來(lái)，占總體的比例約60%～70%；宮頸腺癌未見明顯年輕化趨勢(shì)，在2008年之前，高發(fā)年齡段在49歲前，而在2009至2018年，高發(fā)年齡逐漸趨向40～59歲；宮頸腺鱗癌在各個(gè)時(shí)間段均以≤49歲年齡組為主要人群。故40～59歲的中年女性人群始終是宮頸癌的篩查的重點(diǎn)人群。

本研究顯示：<40歲組的宮頸癌，隨著年代靠近其占比明顯下降，從48.9%降到17.4%，分析其原因多與北京市自2008年開始宮頸癌免費(fèi)篩查主要采用宮頸細(xì)胞學(xué)初篩模式[14]，且從2011年開始北京市將適齡戶籍婦女免費(fèi)篩查納入兩年一次的長(zhǎng)效機(jī)制，且與2014年始采用聯(lián)合篩查模式[15]，提高宮頸癌前病變檢出率密切相關(guān)。≥60歲老年患者，在4個(gè)時(shí)間段的占比分別為11.2%，10.1%，10.4%，18.7%，顯示近5年老年患者占比有明顯上升趨勢(shì)。分析老年患者占比上升的原因多與平均壽命延長(zhǎng)、健康宣教及群體保健意識(shí)提高，且自2014年起多采用HPV和細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查等多因素相關(guān)，還有可能原因?yàn)椴糠掷夏昊颊邽榍蠓暖熮D(zhuǎn)診北京市婦產(chǎn)醫(yī)院完成放療相關(guān)。

3.3 宮頸癌的臨床分期變化趨勢(shì) 本研究顯示：近15年來(lái)，即自2004年后，<40歲組患者以早期宮頸癌(Ⅰ～ⅡA期)為主，占比約70%。充分顯示出“兩癌”篩查中宮頸癌篩查的目的，提高早期診斷率，這為年輕宮頸癌患者提供了手術(shù)治療機(jī)會(huì)并保留卵巢功能提供了更多的可能性，利于患者治療后較高生活質(zhì)量的生存?！?0歲組，仍以晚期宮頸癌(ⅡB～Ⅳ期)為主，但占比明顯下降。

綜上所述，其宮頸癌的主要病理類型為宮頸鱗癌，宮頸腺癌占比出現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，故今后在臨床工作中要加強(qiáng)宮頸腺癌的篩查和早期診斷方面的研究，對(duì)于年輕早期宮頸腺癌患者有重要意義。宮頸癌的高發(fā)年齡為40～59歲為主，≥60歲的老年女性占比明顯上升，故針對(duì)老年女性制定北京市“兩癌”篩查中宮頸

癌篩查的重點(diǎn)人群有借鑒意義。隨著宮頸癌的一二級(jí)預(yù)防體系的建立，早期宮頸癌占比明顯上升。晚期宮頸癌仍以老年女性為主，有必要加強(qiáng)對(duì)老年女性宮頸癌的健康宣教及篩查，尤其對(duì)老年女性，要做到全面篩查、早期診斷、早期治療還需要進(jìn)一步努力。