劉剛 王洪亮 賈萬程 張淑萍 張春娣 裴響華 周梅娟

囊袋張力環(huán)(capsular tension ring，CTR)是白內(nèi)障手術(shù)中的重要輔助性植入器械。CTR可以支撐晶狀體囊袋，使之充分展開，增強囊袋對人工晶狀體的支撐作用，保持人工晶狀體居中，常被應(yīng)用于晶狀體懸韌帶斷裂的白內(nèi)障手術(shù)中[1]。超高度近視患者眼軸長，玻璃體液化，因此患者眼球?qū)柲ぜ熬铙w后囊膜支撐力減弱。該類患者晶狀體囊袋大且松弛，后囊膜變薄，晶狀體核質(zhì)硬，懸韌帶的韌性和彈性較差；懸韌帶松弛或者已經(jīng)發(fā)生部分斷裂等病理性改變時白內(nèi)障手術(shù)難度大且風險高。本研究采用超聲乳化白內(nèi)障摘出+人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合CTR植入，治療不同眼軸長度(axial length，AL)的超高度近視性白內(nèi)障患者，評價其療效與安全性?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料與分組選取2016年10月至2019年6月于我院治療的超高度近視合并白內(nèi)障患者56例(56眼)，年齡57～75(65.5±5.2)歲，男28例(28眼)，女28例(28眼)。納入標準：屈光度≥-10.00 D，AL≥27 mm者[2]；Emery核硬度分級Ⅱ～Ⅳ級者。將患者隨機分成兩組：觀察組28例(28眼)，其中AL為27～<30 mm者12眼，AL≥30 mm者16眼；對照組28例(28眼)，其中AL為27～<30 mm者14眼，AL≥30 mm者14眼。兩組患者年齡、屈光度、晶狀體核硬度及不同AL的眼數(shù)分布相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。所有患者均無眼瞼疾病、結(jié)膜炎、角膜病、青光眼、葡萄膜炎、眼外傷病史等，且無手術(shù)禁忌證。本研究遵循《赫爾辛基宣言》所要求的倫理學(xué)原則，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法所有手術(shù)操作均由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。觀察組：于1100鐘位透明角膜做一長3.0 mm的切口，以15°穿刺刀做側(cè)切口,注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離及水分層。超聲乳化吸出晶狀體核并吸除殘余皮質(zhì)。囊袋內(nèi)植入CTR(德國Carl Zeiss公司)后，囊袋內(nèi)植入后房型親水性丙烯酸折疊式人工晶狀體(德國1stQ公司，Basis Z)，吸出前房及囊袋內(nèi)黏彈劑,切口自行閉合。結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術(shù)眼。對照組：不植入CTR，其余手術(shù)步驟同觀察組。

1.3 觀察指標檢測各組患者視力、眼壓，行角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)，測量人工晶狀體偏心量和傾斜度，同時對各組患者進行主觀視覺質(zhì)量量表評分[3]。主觀視覺質(zhì)量量表包括13項，分別為干澀、疼痛、瘙癢、視物不清、夜間眩光、閃光、暈環(huán)、虛影、視物變形、重影、夜視力障礙、精細操作困難、閱讀困難。按 1～5 分評定，5分代表無，4分代表極少，3分代表有時候，2分代表多數(shù)時候，1分代表總是。將各項主觀視覺癥狀評分計算平均值可得到主觀視覺質(zhì)量評分。

術(shù)后1個月和3個月利用超生生物顯微鏡測量和計算患者人工晶狀體偏心量和傾斜度。測量方法見參考文獻[4]：囑患者平視上方，以兩端鞏膜突作為參考點作直線AB,作以人工晶狀體位置為基線的直線CD,從人工晶狀體(C和D)的光學(xué)端到相交點(E和F)的基線作兩條垂直線。人工晶狀體的偏心量即等于距離AE和FB差值的一半，即人工晶狀體的離散度=(|AE-FB|)/2；傾斜度(θ)即光學(xué)端點之間的界線和基線，公式：θ=arctan(CG/DG)×180/π=arctan[(CE-DF)/EF]×180/π?？偲牧亢蛢A斜度測量是在水平方向和垂直方向測量數(shù)值的平方和的算術(shù)平方根[5]。見圖1。

圖1 人工晶狀體偏心量和傾斜度測量示意圖

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示；組間比較采用獨立樣本t檢驗。檢驗水準：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后兩組患者最佳矯正視力、眼壓和角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)兩組不同AL患者術(shù)后3個月最佳矯正視力均較術(shù)前升高(均為P<0.05)；兩組不同AL患者間比較差異則均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。兩組不同AL患者術(shù)后3個月眼壓和角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)均較術(shù)前降低(均為P<0.05)；兩組不同AL患者間比較差異則均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后3個月最佳矯正視力、眼壓和角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)比較

組別眼數(shù)術(shù)前最佳矯正視力眼壓/mmHg角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)/個·mm-2術(shù)后3個月最佳矯正視力眼壓/mmHg角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)/個·mm-2觀察組28 27 mm≤AL< 30 mm120.04±0.0316.91±2.042559.37±158.880.44±0.2315.63±1.722051.88±93.30 AL≥30 mm160.05±0.0414.98±2.882483.35±137.980.49±0.2513.99±2.172034.85±57.01對照組28 27 mm≤AL< 30 mm140.05±0.0516.30±0.952498.67±28.750.31±0.1215.30±0.112056.00±49.48 AL≥30 mm140.04±0.0413.84±2.512535.80±126.890.28±0.2413.06±2.122041.81±116.25

注：1 kPa=7.5 mmHg

2.2 兩組患者術(shù)后人工晶狀體偏心量和傾斜度比較術(shù)后1個月和3個月兩組不同AL患者各自組間水平偏心量、垂直偏心量及總偏心量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05);見表2。術(shù)后1個月和3個月兩組27 mm≤AL< 30 mm患者組間水平傾斜度、垂直傾斜度及總傾斜度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)后1個月，觀察組AL≥30 mm 患者水平傾斜度和總傾斜度均低于對照組同級AL患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)；垂直傾斜度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個月，觀察組AL≥30 mm患者垂直傾斜度和總傾斜度均低于對照組同級AL患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)；水平傾斜度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組患者術(shù)后人工晶狀體偏心量比較

組別眼數(shù)術(shù)后1個月水平偏心量/mm垂直偏心量/mm總偏心量/mm術(shù)后3個月水平偏心量/mm垂直偏心量/mm總偏心量/mm觀察組28 27 mm≤AL< 30 mm120.28±0.130.12±0.060.37±0.190.13±0.010.14±0.010.19±0.04 AL≥30 mm160.36±0.080.24±0.180.43±0.150.21±0.020.23±0.150.25±0.08對照組28 27 mm≤AL< 30 mm140.36±0.110.13±0.020.42±0.260.14±0.020.22±0.050.27±0.09 AL≥30 mm140.39±0.210.42±0.280.59±0.380.22±0.050.31±0.020.29±0.09

表3 兩組患者術(shù)后人工晶狀體傾斜度比較

組別眼數(shù)術(shù)后1個月水平傾斜度/°垂直傾斜度/°總傾斜度/°術(shù)后3個月水平傾斜度/°垂直傾斜度/°總傾斜度/°觀察組28 27 mm≤AL< 30 mm121.28±0.610.60±0.551.61±0.551.69±0.060.89±0.621.78±0.66 AL≥30 mm161.43±0.070.82±0.561.65±0.541.85±0.671.03±0.642.21±0.63對照組28 27 mm≤AL< 30 mm141.76±0.710.81±0.111.95±1.051.94±1.722.29±0.663.92±0.81 AL≥30 mm143.23±0.710.85±0.513.34±1.772.24±1.724.30±0.054.95±0.81

2.3 兩組患者手術(shù)前后主觀視覺質(zhì)量評分術(shù)前兩組不同AL患者各自組間主觀視覺質(zhì)量評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)后3個月，兩組患者主觀視覺質(zhì)量評分均高于術(shù)前；兩組組間同級AL患者觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后主觀視覺質(zhì)量評分

組別眼數(shù)主觀視覺質(zhì)量評分/分術(shù)前術(shù)后3個月觀察組 27 mm≤AL<30 mm121.39±0.233.24±0.45 AL≥30 mm161.18±0.313.41±0.43對照組 27 mm≤AL<30 mm141.23±0.162.35±0.15 AL≥30 mm141.11±0.172.77±0.37

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況術(shù)后隨訪3個月，兩組患者均未發(fā)生眼壓升高、角膜內(nèi)皮失代償、人工晶狀體脫位、眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。

3 討論

超高度近視是指屈光度>-9.00 D的近視[6]，超高度近視性白內(nèi)障晶狀體主要以核性和后囊膜下型為主，在發(fā)病的早期即可影響患者的視覺質(zhì)量。超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)后優(yōu)質(zhì)、穩(wěn)定的視覺質(zhì)量是醫(yī)師和患者的共同追求。超高度近視性白內(nèi)障患者面臨雙重視力障礙，屈光性白內(nèi)障手術(shù)需要降低患者屈光度，解決超高度近視所帶來的戴鏡困擾。然而，超高度近視患者AL、前房深度與正常人有明顯差異，且常常合并懸韌帶功能薄弱、玻璃體液化等問題。手術(shù)過程中易發(fā)生一些相關(guān)并發(fā)癥,增加了手術(shù)難度,且術(shù)后視力恢復(fù)也相對較差。白內(nèi)障術(shù)后人工晶狀體相對更容易出現(xiàn)位置不穩(wěn)等問題,而人工晶狀體在囊袋內(nèi)的穩(wěn)定性直接影響到患者術(shù)后能否保持良好的視功能及視覺質(zhì)量[7-8]。人工晶狀體囊袋內(nèi)的穩(wěn)定性主要取決于以下幾個因素：人工晶狀體的材料和設(shè)計，術(shù)中連續(xù)環(huán)形撕囊的完整性、對稱性以及均勻的懸韌帶張力[9-11]。本研究中兩組患者使用相同的人工晶狀體，排除了可能引起囊袋穩(wěn)定性及視覺質(zhì)量改變的人工晶狀體相關(guān)因素。

近年來，人們對高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者術(shù)中人工晶狀體的選擇[12]、不同劈核鉤預(yù)劈核技術(shù)[2]、不同術(shù)式療效[13]進行了比較分析。自CTR應(yīng)用于臨床治療復(fù)雜性白內(nèi)障以來，其應(yīng)用范圍不斷增大，在高度近視并發(fā)性白內(nèi)障治療方面也具有顯著優(yōu)勢[14]。CTR能在囊袋內(nèi)形成環(huán)形支撐，減少囊袋非對稱性張力，對保持囊袋形態(tài)、維持囊袋空間、保證晶狀體在囊袋內(nèi)準確定位有重要作用。研究顯示，超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后，AL≤30 mm的患者術(shù)后視力≥0.3者達83.3%，而AL>30 mm的患者術(shù)后視力恢復(fù)較差[15]。

本研究采用超聲乳化白內(nèi)障摘出+人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合CTR植入治療超高度近視白內(nèi)障患者，組內(nèi)按27 mm≤AL< 30 mm、AL≥30 mm分為兩個亞組，同時與另外未植入CTR的同級AL的超高度近視白內(nèi)障患者對比。結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后最佳矯正視力均較術(shù)前顯著提高，術(shù)后3個月兩組同級AL患者間視力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；表明對超高度近視性白內(nèi)障患者采用超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)進行治療，植入CTR與否，均能有效改善患者最佳矯正視力。

研究表明，超高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)后前囊口更容易發(fā)生收縮，且水平方向收縮程度更加明顯，容易引起人工晶狀體傾斜角改變[16]。人工晶狀體傾斜常導(dǎo)致患者散光，引起光學(xué)高階像差改變，并可影響患者最佳矯正視力[17]。有學(xué)者報道，當直徑為6.0 mm的人工晶狀體光學(xué)部偏心0.5 mm時有效光學(xué)區(qū)會減少約11%，而人工晶狀體偏心量超過1.0 mm或傾斜度大于5°就會影響視力[8,18]。本研究應(yīng)用超聲生物顯微鏡對兩組患者術(shù)后1個月和3個月時人工晶狀體的偏心量及傾斜度進行檢測，結(jié)果顯示，術(shù)后1個月、3個月兩組不同AL患者各自組間水平偏心量、垂直偏心量及總偏心量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；這與王丹丹等[16]研究結(jié)果相近。分析原因可能是人工晶狀體Z形襻設(shè)計，且襻較長，提升了晶狀體的穩(wěn)定性和彈性，在對抗囊袋收縮時具有一定的緩沖作用。

本研究中，術(shù)后1個月觀察組AL≥30 mm患者水平傾斜度和總傾斜度均較對照組同級AL患者明顯降低。術(shù)后3個月，觀察組AL≥30 mm患者垂直傾斜度和總傾斜度均較對照組同級AL患者明顯降低?？赡艿脑驗?(1)高度近視具有囊袋大、懸韌帶松弛等特點，這使其在各個方向上受力不均，引起囊袋收縮，傾斜度發(fā)生改變；(2)患者前囊未發(fā)生拋光，也會引起囊袋發(fā)生皺縮，引起部分方向囊袋發(fā)生收縮，導(dǎo)致傾斜度發(fā)生改變[19]；(3)術(shù)中主切口位于1100鐘位，在進行I/A注吸時，上方難以進行，導(dǎo)致晶狀體上皮細胞增殖、遷徙，晶狀體傾斜等[19]；(4)在進行超聲生物顯微鏡檢查時，進行托吡卡胺散瞳后，引起瞳孔對囊袋的支撐力下降，加之患者高度近視囊袋較大，引起傾斜度改變。