儲(chǔ)亞琴，江志偉，邵明月，章程，彭南海

（1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京210092；2.中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 全軍普通外科研究所，江蘇 南京210002；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京210029）

對(duì)于腹部大手術(shù)患者， 出院后應(yīng)繼續(xù)使用高蛋白的口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑 （oral nutrition supplements，ONS）以滿足蛋白質(zhì)和能量需求，保證術(shù)后輔助治療的順利進(jìn)行[1]。 而患者由于存在口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑知識(shí)欠缺，往往會(huì)自行減量甚至提前停止口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑攝入，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，影響營養(yǎng)狀況恢復(fù)及后續(xù)治療。 回饋教學(xué)是由健康教育者對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育后， 讓患者或家屬用自己的語言復(fù)述健康宣教的內(nèi)容或操作， 對(duì)于患者或家屬未能理解的或是理解錯(cuò)誤的信息進(jìn)行糾正， 直到所有的信息患者全部正確掌握[2]。 目前，較少文獻(xiàn)報(bào)道將回饋教學(xué)應(yīng)用于胃腸腫瘤術(shù)后出院患者口服營養(yǎng)的健康宣教中，因此，本研究擬探討回饋教學(xué)對(duì)胃腸腫瘤術(shù)后出院患者口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑攝入量的影響， 為進(jìn)一步改善出院后患者營養(yǎng)狀況提供依據(jù)。

1 研究對(duì)象

選取2018 年7 月—2019 年1 月南京市某三級(jí)甲等醫(yī)院普外科胃腸腫瘤術(shù)后患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過病理活檢確診為胃腸腫瘤，擬行擇期手術(shù)；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anehesiologists，ASA）分級(jí)I～I(xiàn)II 級(jí)[3]；（3）自愿參與本研究；（4）不存在聽覺及語言障礙，具備理解及溝通能力。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤有多器官轉(zhuǎn)移患者；（2）有嚴(yán)重肝、腎功能不全的患者；（3）安裝心臟起搏器（人體成分分析檢測(cè)的禁忌證）；（4）合并其他部位的腫瘤；（5）術(shù)后不需要進(jìn)行輔助化療；（6）生活完全不能自理，需要他人照顧者。 2018 年7—10 月胃腸腫瘤術(shù)后患者36 例為對(duì)照組，2018 年11 月—2019 年1 月胃腸腫瘤術(shù)后患者40 例為觀察組。 2 胃腸腫瘤術(shù)后患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、學(xué)歷、手術(shù)方式、病理分期、手術(shù)部位、術(shù)后住院天數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2 組胃腸腫瘤術(shù)后患者一般資料的比較

2 方法

2.1 研究小組成立 研究小組共由4 名成員組成，專職護(hù)士1 名，碩士研究生1 名，醫(yī)生2 名，其中1名營養(yǎng)科醫(yī)生及1 名普外科醫(yī)生。技術(shù)職稱：副主任醫(yī)師2 名，主管護(hù)師1 名，護(hù)士1 名；碩士生研究生在普外科加速康復(fù)胃腸腫瘤組學(xué)習(xí)實(shí)踐2 年， 其他人工作年限為5～15 年。 2 名醫(yī)生擔(dān)任顧問支持，對(duì)口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑、術(shù)后出院患者短期內(nèi)飲食的種類、性質(zhì)、量及疾病術(shù)后相關(guān)知識(shí)進(jìn)行詳細(xì)講解，同時(shí)對(duì)實(shí)施過程中遇到的問題及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)糾正。 小組討論并結(jié)合文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，制定回饋教學(xué)具體干預(yù)方案。 2名護(hù)理人員負(fù)責(zé)實(shí)施回饋教學(xué)及相關(guān)觀察指標(biāo)的測(cè)量、記錄，在實(shí)施健康教育或回饋教學(xué)時(shí)，均使用規(guī)定的統(tǒng)一語言對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)。

2.2 對(duì)照組 患者出院前1 d 由研究者給予常規(guī)健康教育，發(fā)放胃腸腫瘤出院后的飲食指導(dǎo)手冊(cè)，內(nèi)容包括基本飲食種類、性質(zhì)、禁忌等。飲食是以流質(zhì)、半流質(zhì)為主。 向患者講解攝入口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑的重要性及相關(guān)注意事項(xiàng)， 并且告知其出院后每天需攝入口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑（安素）18 勺，共750 mL （每6 勺安素配溫水200 mL）， 共提供能量750 kcal，蛋白質(zhì)56 g?；颊叱鲈寒?dāng)天，研究者向患者詢問關(guān)于日常飲食及口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑攝入方面是否還存在疑問，若有，則對(duì)其進(jìn)行解答。 同時(shí)告知患者記錄出院后每日口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑攝入量， 并于下次返院拆線時(shí)，將記錄結(jié)果交予研究者。

2.3 觀察組 觀察組患者的健康教育內(nèi)容與對(duì)照組相同，但在此基礎(chǔ)上，參考回饋教學(xué)教育方法，于出院前1 d，2 次/d，每次時(shí)間不超過30 min，分別在上午及下午對(duì)觀察組患者實(shí)施回饋教學(xué)， 分為4 個(gè)階段：解釋、評(píng)估、澄清、理解[2]。 具體步驟如下。

2.3.1 解釋 傳遞信息，研究者約定患者至?xí)勈?，向患者講解出院后的飲食注意事項(xiàng)及口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑的相關(guān)知識(shí)，具體講解內(nèi)容：胃腸道手術(shù)的實(shí)施，會(huì)影響機(jī)體對(duì)食物的消化吸收，在術(shù)后出院短期內(nèi)，需要攝入口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑以此來增加營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，減少體質(zhì)量的丟失，改善患者營養(yǎng)狀況。因此，從出院后到下次返院拆線時(shí)，除了正常飲食之外，需要每天額外攝入口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑750 mL，向患者講解攝入口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑的重要性及相關(guān)注意事項(xiàng)內(nèi)容同對(duì)照組，少量多餐，每天分4～5 次喝完，以此補(bǔ)充能量及營養(yǎng)素?cái)z入不足的部分。對(duì)于年齡較大、文化程度低或者理解能力略差的患者進(jìn)行詳細(xì)逐條講解，重點(diǎn)重復(fù)3 遍，直至患者完全理解。

2.3.2 評(píng)估 對(duì)患者講解完相關(guān)知識(shí)后， 研究者評(píng)估患者對(duì)教育內(nèi)容的理解程度。復(fù)述信息，研究者就出院后飲食性質(zhì)、 注意事項(xiàng)及口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑相關(guān)知識(shí)內(nèi)容進(jìn)行提問， 要求患者復(fù)述一下4 個(gè)方面的內(nèi)容，評(píng)估其掌握情況。 具體內(nèi)容：a“您知道做完胃腸手術(shù)之后有哪些需要注意的嗎？ 哪些不好的行為會(huì)影響術(shù)后恢復(fù)”b “您能告訴我出院之后為什么需要攝入口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑嗎？ 為什么不能只攝入家庭制作的普通飲食？”c“您知道攝入口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑對(duì)您有什么作用”d “您知道制備及攝入口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑時(shí)有哪些注意事項(xiàng)？ ”。 具體提問方式包括：“我剛剛所講的內(nèi)容，您是否聽清楚了？ 能否復(fù)述一遍？ ”、“為什么出院之后短時(shí)間內(nèi)，還要攝入口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑呢？”、“每天需要攝入多少口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑？制備時(shí)有哪些注意事項(xiàng)？ ”、“出院后短期內(nèi)飲食有哪些注意事項(xiàng)？ 若攝入口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑或進(jìn)餐后之后出現(xiàn)不適，那么該如何處理？ ”，在提問過程中，對(duì)于患者存在相關(guān)知識(shí)內(nèi)容模糊不清或者要點(diǎn)回答不全的問題進(jìn)行及時(shí)標(biāo)記，在“澄清”過程中再一次進(jìn)行詳細(xì)解答。

2.3.3 澄清 根據(jù)患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的復(fù)述， 了解其理解程度，根據(jù)情況進(jìn)行解釋或再次教育。在胃腸手術(shù)患者生活的影響、出院后的注意事項(xiàng)、口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑攝入的必要性及口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑配置操作方面， 若患者存在概念模糊或者要點(diǎn)回答不全面的問題進(jìn)行標(biāo)記，了解患者對(duì)信息的掌握程度。若患者對(duì)所有問題的回答均準(zhǔn)確、 全面， 則該輪營養(yǎng)干預(yù)結(jié)束。反之，若患者對(duì)所提問題存在疑問或理解錯(cuò)誤的地方，則重新反復(fù)教育，使其正確理解胃腸手術(shù)對(duì)進(jìn)食、生活質(zhì)量的影響，掌握口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑攝入的意義、注意事項(xiàng)及重要性，并且熟練操作口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑的配置。

2.3.4 理解 再次評(píng)估患者的理解程度直至患者完全掌握相關(guān)內(nèi)容。出院當(dāng)天，首先讓患者自己就胃腸術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)、口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑攝入方面及口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑配置等方面存在的疑問進(jìn)行提問，研究者根據(jù)患者提出的問題進(jìn)行詳細(xì)講解。 待所有疑問全部回答完成，研究者再次對(duì)患者進(jìn)行開放式提問，對(duì)存在描述不準(zhǔn)確、不全面或操作錯(cuò)誤等相關(guān)問題，進(jìn)行即刻糾錯(cuò)強(qiáng)化記憶，并在發(fā)放出院手冊(cè)標(biāo)記，作為隨訪重點(diǎn)問題。 同時(shí)告知患者記錄出院后每日口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑攝入量，并于下次返院拆線時(shí)，將記錄結(jié)果交予研究者。

2.4 院外健康教育 2 組患者出院后第1 天及第3天，由2 名護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，詢問患者當(dāng)日進(jìn)食情況、口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑、近期排便情況及有無其他不適等，并對(duì)相關(guān)問題及時(shí)給與指導(dǎo)建議。

2.5 觀察指標(biāo)

2.5.1 出院后口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑攝入量依從性 所有患者均于出院后7～10 d 返院拆線。在患者返院拆線當(dāng)天， 研究者根據(jù)患者出院后的每日口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑攝入記錄表計(jì)算“出院后平均每日口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑攝入量”。 出院后平均每日口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑攝入量=出院后每日口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑攝入總量之和÷出院天數(shù)。 出院天數(shù)=返院拆線日期-出院日期。 根據(jù)平均每日口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑攝入量是否滿足“≥75%推薦攝入量”、“≥50%推薦攝入量～＜75%推薦攝入量”及“＜50%推薦攝入量”分為較高依從性、中等依從性及較差依從性[4]。

2.5.2 營養(yǎng)狀況分析 本研究采用的人體成分分析儀型號(hào)為四海華辰（H-key350）。 其原理是通過生物電阻抗法，利用人體不同成分導(dǎo)電性的差異、不同生物成分產(chǎn)生的電阻抗不同來測(cè)定各部分的含量[5]。評(píng)估術(shù)后出院患者短期內(nèi)的營養(yǎng)狀況變化， 研究者分別于患者出院及返院拆線當(dāng)天對(duì)2 組患者進(jìn)行人體成分測(cè)量，測(cè)量指標(biāo)包括體脂肪、水分、蛋白質(zhì)、肌肉量、體質(zhì)量，并將患者出院時(shí)各項(xiàng)人體成分與對(duì)應(yīng)的拆線時(shí)的人體成分相減作為各項(xiàng)人體成分的變化，如體脂肪的變化=出院時(shí)體脂肪量-拆線時(shí)體脂肪量。

2.5.3 首次化療時(shí)間 所有患者均于出院后7～10 d返院拆線，并由同一組醫(yī)生對(duì)患者的體力、營養(yǎng)狀況等綜合情況進(jìn)行評(píng)估，決定首次化療開始時(shí)間。研究者記錄其術(shù)后首次化療時(shí)間。首次化療時(shí)間=首次化療開始日期-出院日期。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 進(jìn)行分析，對(duì)于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±S 表示，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)； 對(duì)于不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75），組間比較采用秩和檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料比較采用 X2檢驗(yàn)。 P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2 組胃腸腫瘤術(shù)后患者出院后口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑攝入量依從性的比較 觀察組患者出院后平均每日口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑攝入量依從性高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表2。

表2 2 組胃腸腫瘤術(shù)后患者出院后口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑攝入量依從性的比較

3.2 2 組胃腸腫瘤術(shù)后患者出院后人體成分變化的比較 觀察組患者身體總水分、 肌肉量及體質(zhì)量的下降程度明顯低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表3。

表3 2 組胃腸腫瘤術(shù)后患者出院后營養(yǎng)狀況的比較[M（P25，P75），kg]

3.3 2 組胃腸腫瘤術(shù)后患者首次化療時(shí)間的比較 觀察組患者首次化療時(shí)間比對(duì)照組較早，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表4。

表4 2 組胃腸腫瘤術(shù)后患者出院后口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑攝入量依從性的比較

4 討論

4.1 實(shí)施回饋教學(xué)可提高胃腸腫瘤術(shù)后患者出院口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑攝入量依從性 胃腸腫瘤術(shù)后患者短期內(nèi)需要通過口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑攝入以彌補(bǔ)正常飲食攝入的不足， 而影響出院患者口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑攝入依從性的原因主要有： 患者缺乏對(duì)營養(yǎng)在腫瘤治療作用中的認(rèn)識(shí)； 護(hù)士對(duì)出院患者口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑攝入的宣教力度不夠等。 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者出院后平均每日口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑攝入量依從性高于對(duì)照組（P<0.05），這可能是因?yàn)橄啾扔趯?duì)照組只接受單向的知識(shí)灌輸?shù)膫鹘y(tǒng)教育，觀察組患者實(shí)施的回饋教學(xué)作為一種雙向信息傳遞模式，由研究者向患者講解口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑及其他相關(guān)飲食、營養(yǎng)知識(shí)，通過不斷的評(píng)估-反饋機(jī)制加強(qiáng)患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的記憶情況[6]，確保健康信息得到有效傳遞，提高患者口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑攝入的依從性，從而增加患者出院后營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。

4.2 實(shí)施回饋教學(xué)可改善胃腸腫瘤術(shù)后患者出院后營養(yǎng)狀況 有研究表明， 人體成分分析對(duì)于手術(shù)患者的營養(yǎng)狀況和預(yù)后評(píng)判有重要參考意義， 尤其在評(píng)價(jià)消化系統(tǒng)腫瘤患者的人體組成和營養(yǎng)狀況方面具有較大的價(jià)值[7]。 本研究結(jié)果顯示，在患者出院至返院拆線這一段時(shí)間內(nèi)， 觀察組患者平均口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑攝入量顯著高于對(duì)照組患者， 在2 組患者出院及拆線當(dāng)天的營養(yǎng)狀況方面， 觀察組患者肌肉量、蛋白質(zhì)及體質(zhì)量的丟失程度顯著低于對(duì)照組，提示回饋教學(xué)的實(shí)施增加了患者口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑攝入量，改善營養(yǎng)狀況。 究其原因，由于對(duì)照組患者接受傳統(tǒng)的單向灌輸式的健康教育， 不注重評(píng)估和信息反饋，不利于促進(jìn)患者對(duì)健康知識(shí)的掌握，影響健康行為的形成。 而觀察組實(shí)施回饋教學(xué)是以患者為主導(dǎo)，通過讓患者復(fù)述健康教育的內(nèi)容，評(píng)估其理解程度，針對(duì)描述錯(cuò)誤或者不全面的內(nèi)容加強(qiáng)講解，促使其形成正確的健康信念， 從而提高口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑攝入依從性，增加患者蛋白質(zhì)和能量攝入量，減少患者術(shù)后體質(zhì)量及肌肉量的丟失， 改善胃腸道腫瘤患者營養(yǎng)狀況[8]。

4.3 實(shí)施回饋教學(xué)增加胃腸腫瘤術(shù)后出院患者口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑攝入量，使首次化療時(shí)間提前 有研究表明，腫瘤切除后，殘留的腫瘤細(xì)胞在2 周內(nèi)快速增殖，此時(shí)對(duì)化療最為敏感，可有效控制癌細(xì)胞的增殖，增強(qiáng)化療效果，減少復(fù)發(fā)率[9]。 1 項(xiàng)Meta 分析表明，隨著術(shù)后首次化療時(shí)間的延長，患者總生存率顯著下降，無進(jìn)展生存期顯著縮短[10]。 術(shù)后患者在短時(shí)間內(nèi)接受手術(shù)和化療的雙重打擊， 增加了營養(yǎng)不良的發(fā)生率，降低患者的免疫功能，使整體療效和生存質(zhì)量降低。 因此，臨床醫(yī)生需要對(duì)患者術(shù)后體力、飲食及營養(yǎng)恢復(fù)等方面進(jìn)行評(píng)估， 以此決定首次化療開始時(shí)間。本研究結(jié)果表明，觀察組患者首次化療時(shí)間比對(duì)照組較早（P＜0.05），說明回饋教學(xué)的實(shí)施使患者在出院至返院拆線這一段時(shí)間內(nèi)的口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑攝入量增加，體質(zhì)量丟失減少，從而加快營養(yǎng)狀況的恢復(fù)，使首次化療時(shí)間提前。究其原因，一方面，相較于對(duì)照組患者僅被動(dòng)地接受健康宣教的相關(guān)知識(shí)，觀察組患者通過回饋教學(xué)，讓研究者對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估及反饋， 有效避免了傳統(tǒng)宣教時(shí)護(hù)患雙方的溝通障礙，幫助患者掌握出院后營養(yǎng)補(bǔ)充的相關(guān)知識(shí)，增加了雙方的交流的機(jī)會(huì)，給與患者鼓勵(lì)及關(guān)愛，增加了患者疾病管理的主動(dòng)性[11]。 另一方面，回饋教學(xué)通過反復(fù)地修正、反饋，加強(qiáng)患者對(duì)出院后繼續(xù)攝入口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑、改善營養(yǎng)狀況重要性的理解，從而提高患者出院后口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑攝入依從性， 增加蛋白質(zhì)攝入量，減少肌肉丟失，在改善營養(yǎng)狀況的同時(shí)，也有利于體力的維持，使首次化療時(shí)間提前。