史冬梅，田金萍，許艷玲，蔣宏粉，陳韋，王連生，賈恩志，陳磊磊

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院a.心血管內(nèi)科；b.大內(nèi)科，江蘇 南京210029）

WHO 預(yù)計(jì)，2020 年心血管疾病的危害性將躍升為首位，我國(guó)也將迎來(lái)冠心病的“流行頂峰”[1]。 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention， PCI）是治療冠心病的首選方法， 90%以上患者采用的是橈動(dòng)脈穿刺徑路， 經(jīng)皮橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（transradial intervention，TRI）術(shù)后穿刺部位的壓迫止血效果直接關(guān)系到患者術(shù)后康復(fù)， 目前臨床上多采用橈動(dòng)脈介入穿刺部位止血器（TR Band，簡(jiǎn)稱止血器）壓迫止血，因其材質(zhì)透明方便觀察，可以根據(jù)出血情況調(diào)節(jié)壓力， 但止血器由于局部壓迫力度不易控制，且橈動(dòng)脈較細(xì)，壓力過大或壓迫時(shí)間過長(zhǎng)可導(dǎo)致靜脈血液回流障礙， 患者常出現(xiàn)穿刺處疼痛、麻木、術(shù)側(cè)手掌青紫腫脹等不適，嚴(yán)重者可出現(xiàn)橈動(dòng)脈閉塞、橈尺靜脈血栓形成、骨筋膜室綜合征，壓力過小或時(shí)間過短可出現(xiàn)滲血、血腫，增加患者緊張情緒，甚至出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤等，增加護(hù)理難度，是臨床圍手術(shù)期護(hù)理的重點(diǎn)[2-5]。 如何在保證有效止血的前提下，盡可能降低止血術(shù)后并發(fā)癥、提高護(hù)理效率和增加患者舒適度是臨床工作中亟待解決的問題[6]。STEPTY P 型壓迫止血貼是一種新的壓迫止血工具，目前尚未見應(yīng)用于我國(guó)人群冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后止血效果的研究報(bào)道。我院心血管內(nèi)科是國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科、國(guó)家臨床重點(diǎn)專科培育點(diǎn)，是擁有冠心病、心律失常、先天性心臟病3 個(gè)衛(wèi)生健康委員會(huì)介入培訓(xùn)基地的學(xué)科，其中冠心病的臨床介入治療總體水平位居全國(guó)先進(jìn)行列，近2 年在TRI 術(shù)后患者中應(yīng)用STEPTY P型壓迫止血貼積累了一定的經(jīng)驗(yàn)， 現(xiàn)將應(yīng)用效果報(bào)道如下。

1 一般資料

1.1 研究對(duì)象 選擇2018 年10 月—2019 年6 月在我科住院經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈介入術(shù)的患者660 例， 納入標(biāo)準(zhǔn)：Allen 試驗(yàn)示尺動(dòng)脈供血良好，橈尺動(dòng)脈間側(cè)支循環(huán)良好[7]，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，患者意識(shí)清楚，無(wú)語(yǔ)言溝通障礙，無(wú)精神障礙，無(wú)其他重癥疾病，無(wú)免疫系統(tǒng)疾病，血常規(guī)、凝血功能正常， 簽署研究知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：Allen 試驗(yàn)陽(yáng)性，橈動(dòng)脈發(fā)育迂曲畸形，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，嚴(yán)重肝腎功能不全，凝血功能障礙，術(shù)中出現(xiàn)橈動(dòng)脈穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，意識(shí)障礙無(wú)法配合者，應(yīng)用華法林患者，伴有周圍動(dòng)脈阻塞性病變者。

1.2 研究方法 將入選患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組（止血貼組）和對(duì)照組（止血器組），各330 例，2 組患者的手術(shù)均由同一醫(yī)療小組成員完成，2 組患者在年齡、性別、既往病史、術(shù)中抗凝藥物使用量、介入用品種類、支架植入數(shù)、手術(shù)時(shí)間等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2 組經(jīng)皮橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者一般資料比較

2 方法

2.1 壓迫和護(hù)理方法 所有患者術(shù)后均即刻拔除鞘管，2 組采用不同止血方法進(jìn)行穿刺點(diǎn)止血。 2 組術(shù)后均囑患者術(shù)側(cè)腕關(guān)節(jié)制動(dòng)，活動(dòng)掌指關(guān)節(jié)，可輕微屈伸運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行握拳練習(xí)，以利于血液循環(huán)。

2.1.1 觀察組 采用STEPTY P 醫(yī)用壓迫止血貼（日本Nichibang 公司生產(chǎn)，型號(hào)No 120P），產(chǎn)品組成主要包括壓板、聚氨酯無(wú)紡布膠帶、血液吸收層、緩沖層，為醫(yī)保目錄內(nèi)產(chǎn)品，見圖1。

圖1 止血貼（STEPTY P）

使用方法： 患者接受冠狀動(dòng)脈介入治療返回病房后， 由同一受過專業(yè)訓(xùn)練的人員于患者床邊打開滅菌包裝取出STEPTY P 止血貼， 嚴(yán)格按照操作說明書使用說明進(jìn)行操作， 將加壓板中心凹陷部位的膠帶捏住， 將吸水墊片部對(duì)準(zhǔn)皮膚穿刺口和血管穿刺口覆蓋，將墊片的中心部分貼在穿刺點(diǎn)的上方，吸水墊的長(zhǎng)邊與血管平行， 將拇指放在墊片上部（背面），同時(shí)右手拔除動(dòng)脈鞘管，在拔出鞘管同時(shí)，用按著的手指用力壓住吸水墊的上部（背面）對(duì)橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)進(jìn)行加壓， 常規(guī)加壓5 min 至穿刺點(diǎn)不出血為止，將尺骨一側(cè)的覆面層剝離到一半，一邊繼續(xù)使勁壓迫， 一邊將尺骨一側(cè)的膠帶拉長(zhǎng)約2 cm 左右，將膠帶粘貼在皮膚上，然后再剝離剩余的覆面層粘貼。在防止墊片錯(cuò)位的同時(shí)， 把壓迫著的拇指替換為另一個(gè)拇指時(shí)，繼續(xù)按壓，另一側(cè)膠帶也同樣進(jìn)行粘貼，加壓板上部（背面）有標(biāo)簽填寫開始粘貼時(shí)間，6 h后如無(wú)出血，撤除止血貼，予穿刺部位常規(guī)換藥。

2.1.2 對(duì)照組 選擇橈動(dòng)脈介入穿刺部位止血器（日本泰爾茂株式會(huì)社所生產(chǎn)，TR-Band，型號(hào)XX×RF06）進(jìn)行術(shù)后止血。本產(chǎn)品是一種透明塑料裝置，由綁帶、壓迫球囊、注氣端口以及支撐板構(gòu)成，其為全自費(fèi)產(chǎn)品。產(chǎn)品供有注射器，通過向其中注入空氣產(chǎn)生壓迫作用，用于TRI 術(shù)后穿刺點(diǎn)止血[8]。 見圖2。

圖2 橈動(dòng)脈止血器（TR Band）

操作如下： 患者接受冠狀動(dòng)脈介入治療返回病房后， 由同一受過專業(yè)訓(xùn)練的人員于患者床邊退出橈動(dòng)脈鞘管2.0～3.0 cm，準(zhǔn)備壓迫器，尋找壓縮球囊中心的綠色標(biāo)記點(diǎn)，將其與穿刺點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)[9]。 壓迫器上自帶可調(diào)節(jié)型鎖扣， 選擇適當(dāng)長(zhǎng)度將其固定在患者的手腕上。 注射器中抽入空氣，尋找附帶記號(hào)“air”，在此處將空氣注入到球囊當(dāng)中，使其逐漸膨脹，產(chǎn)生壓迫作用，一般需要13～18 mL 空氣。 拔出鞘管，觀察是否存在穿刺點(diǎn)出血。 如果止血效果不好需要再次向球囊內(nèi)注入少許空氣，直到出血完全停止。 注入氣量控制在18 mL 以內(nèi)。 橈動(dòng)脈壓迫60 min 后首次放氣1 mL，階梯式減壓，根據(jù)患者具體情況也可適當(dāng)調(diào)節(jié)放氣時(shí)間和放氣量[10]，8～10 h 解除壓迫裝置。

2.2 觀察指標(biāo) 從以下3 方面指標(biāo)判斷術(shù)后止血及恢復(fù)情況，分析止血貼對(duì)患者術(shù)后的有效性和安全性。

2.2.1 止血效果 觀察2 組術(shù)后止血情況， 對(duì)比止血成功率。一次即能夠完善止血為成功，如果止血不佳需要二次操作為失敗。

2.2.2 患者舒適度 比較2 組患者術(shù)后穿刺部位疼痛、術(shù)側(cè)肢體腫脹度、術(shù)側(cè)肢體麻木感及皮膚蒼白或紫紺。選擇數(shù)字分級(jí)法（Numeri Calrating Scale，NRS）進(jìn)行疼痛程度評(píng)估[11]疼痛的劇烈程度由0～10 表示，患者根據(jù)自覺疼痛情況選擇。 輕度疼痛者為1～3，中度疼痛者為4～6，重度疼痛為7～10。 腫脹程度的評(píng)估：患側(cè)腫脹的評(píng)價(jià)既要參考對(duì)側(cè)區(qū)域的組織體積又要考慮患者對(duì)術(shù)側(cè)腫脹的自我感受。 患者肢體腫脹情況分為無(wú)、輕度、中-重度，可以與健側(cè)肢體對(duì)比以及患者的自我感受情況作出評(píng)價(jià)[7]。 另外需仔細(xì)詢問患者，確定術(shù)側(cè)是否存在皮膚麻木感、觀察是否有皮膚發(fā)紺等情況。

2.2.3 手部不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率 記錄術(shù)后加壓至減壓完畢并發(fā)癥情況，如滲血、橈動(dòng)脈閉塞、皮膚過敏周圍皮膚水皰、皮膚組織缺血性壞死等。仔細(xì)觀察穿刺點(diǎn)皮膚，確定是否存在出血情況，如出現(xiàn)滲血?jiǎng)t被確定為出血；如果未發(fā)現(xiàn)滲血，但存在前臂血腫，直徑達(dá)到5.0 cm 以上者同樣評(píng)定為出血；如果只表現(xiàn)為瘀斑，但直徑同樣超過5.0 cm 也認(rèn)定為出血[12]。 假性動(dòng)脈瘤：穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛，局部可觸及搏動(dòng)性腫塊，質(zhì)硬，可聞及血管雜音，經(jīng)彩色多普勒超聲可確診；橈動(dòng)脈閉塞：術(shù)后觸及患者橈動(dòng)脈，確定搏動(dòng)情況是否良好，判斷存在橈動(dòng)脈閉塞否。檢查時(shí)一側(cè)手指壓迫尺動(dòng)脈，觸摸穿刺口遠(yuǎn)端撓動(dòng)脈，確定搏動(dòng)情況是否存在。如果指套SpO2無(wú)法顯示出來(lái)，需要局部進(jìn)行血管超聲檢查，證實(shí)橈動(dòng)脈是否存在血流信號(hào)，判斷其閉塞情況。壓迫處局部皮膚缺血壞死標(biāo)準(zhǔn)為壓迫處局部皮膚出現(xiàn)缺血、潰瘍。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以±S 表示，組間比較采用兩樣本均數(shù)t 檢驗(yàn)分析， 非正態(tài)分布資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 止血效果 對(duì)照組止血效果329 例止血成功，1 例止血失敗，為首次減壓時(shí)滲血，再次加壓后止血；觀察組327 例止血成功，3 例止血失敗，其中2 例在靜脈用比茷蘆定（抗凝藥物）期間滲血較多，改為止血器止血，1 例造影患者拔管前即有滲血，拔管后使用止血貼壓迫10 min 后仍滲血，更換止血器止血。2組止血效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2 2 組患者壓迫處局部并發(fā)癥發(fā)生情況 2 組患者均無(wú)橈動(dòng)脈閉塞、壓迫處局部皮膚缺血壞死發(fā)生，術(shù)后僅對(duì)照組1 例（0.3%）假性動(dòng)脈瘤；2 組共有14例出現(xiàn)滲血，采取針對(duì)性止血措施后未再滲血；2 組共有22 例皮下血腫（觀察組7 例，對(duì)照組15 例），其中17 例為拔鞘管前發(fā)生，5 例為拔鞘管后發(fā)生，其中2 例（觀察組患者）給予彈力繃帶加壓包扎后，血腫逐步縮小或消失。上述指標(biāo)經(jīng)比較，即2 組患者在穿刺點(diǎn)出現(xiàn)的滲血、皮下血腫、假性動(dòng)脈瘤、橈動(dòng)脈閉塞、皮膚組織缺血性壞死情況經(jīng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 2 組患者壓迫處皮膚過敏發(fā)生率比較，對(duì)照組高于觀察組（P＜0.05），對(duì)照組12 例患者壓迫處皮膚過敏（出現(xiàn)大小不等水皰），其中3例伴皮膚破損，經(jīng)處理后痊愈；觀察組4 例過敏，有小水皰，無(wú)須處理，自行吸收。 見表2。

表2 2 組經(jīng)皮橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入患者術(shù)后手部止血效果及并發(fā)癥比較（例）

3.3 2 組患者手部舒適度比較 2 組患者疼痛、肢體腫脹例數(shù)分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組自覺穿刺點(diǎn)中-重度疼痛脹的例數(shù)較多；2 組患者術(shù)側(cè)肢體麻木感及皮膚發(fā)紺例數(shù)對(duì)比， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 表明在2 組患者手部舒適度比較上，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，見表3。

表3 2 組經(jīng)皮橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入患者術(shù)后手部舒適度比較（例）

4 討論

4.1 STEPTY P 型壓迫止血貼的壓迫止血效果確定，且減少手部過敏現(xiàn)象 表2 結(jié)果顯示：2 組在穿刺點(diǎn)出現(xiàn)的滲血、皮下血腫情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明2 組的止血效果相似；2 組患者在假性動(dòng)脈瘤形成、橈動(dòng)脈閉塞、局部皮膚缺血壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率的差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而出現(xiàn)皮膚過敏發(fā)生率則明顯低于觀察組。 止血貼可明顯減少手部過敏現(xiàn)象的發(fā)生，主要與止血貼的組成材料有關(guān)，止血貼主要結(jié)構(gòu)為壓板、血液吸收層、緩沖層、聚氨酯無(wú)紡布膠帶，貼敷面涂有丙烯類粘合劑，對(duì)皮膚無(wú)明顯刺激，同時(shí)膠帶部分為具有良好伸縮性的聚氨酯無(wú)紡布對(duì)皮膚刺激性小，不易產(chǎn)生皮膚過敏等不適；而止血器主要成分是塑料制品，質(zhì)地較硬，與皮膚緊密貼合，透氣性差，容易導(dǎo)致皮膚過敏。 由此可見，止血貼應(yīng)用于橈動(dòng)脈穿刺術(shù)后壓迫止血效果等同于傳統(tǒng)的止血器，且具有過敏發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)。

4.2 STEPTY P 型壓迫止血貼可增加患者手部舒適度 表3 結(jié)果顯示：在止血效果相同的情況下，止血貼對(duì)末梢循環(huán)影響更小，其手臂腫脹、疼痛、麻木的發(fā)生率明顯低于橈動(dòng)脈止血器組（P＜0.05）。 穿刺術(shù)后對(duì)腕部施加的壓力是影響患者手部舒適度及血液循環(huán)的主要因素， 正常人表皮壓強(qiáng)達(dá)到60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時(shí)，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%[12]，拔除橈動(dòng)脈導(dǎo)管后止血所需壓強(qiáng)約為100 mmHg，而橈動(dòng)脈止血器壓迫止血開始時(shí)對(duì)腕部皮膚所施加的壓強(qiáng)可達(dá)150～250 mmHg， 主要是由于止血器壓迫穿刺點(diǎn)因球囊壓迫為球面性壓迫而存在較高的校準(zhǔn)難度[13]，部分患者手腕粗度較大，所以需要較長(zhǎng)的綁帶，而固定的綁帶長(zhǎng)度存在一定的局限性，因此束縛過緊，會(huì)增加對(duì)穿刺點(diǎn)的壓力，造成遠(yuǎn)端血液回流受阻，增加肢體腫脹的發(fā)生率及發(fā)生程度，且繃帶材質(zhì)較硬，無(wú)彈性，止血器所致壓迫處皮膚損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高，塑面直接壓迫穿刺處，容易出現(xiàn)疼痛、不適等。STEPTY P 型壓迫止血貼的壓迫力是隨著聚氨酯無(wú)紡布膠帶的伸長(zhǎng)而增長(zhǎng)， 將止血貼單側(cè)分別拉長(zhǎng)2 cm 后粘貼，即可達(dá)到充分按壓的目的，同時(shí)在止血貼的貼敷面有載片與其相附， 載片上有多層吸收墊， 有利于止血， 止血貼在護(hù)墊上加裝了一塊塑料板，即能獲得有效的壓迫力，并且對(duì)末梢循環(huán)血流無(wú)明顯影響，粘貼1 h 后壓力約為初始值的80%，具有緩慢自動(dòng)減壓作用，無(wú)需每小時(shí)人工減壓放氣，節(jié)時(shí)省力， 提高護(hù)理工作效率。 對(duì)比傳統(tǒng)的止血器和STEPTY P 型壓迫止血貼，傳統(tǒng)止血器主要依賴單純的機(jī)械性壓力作用達(dá)到止血目的， 同時(shí)氣囊為球面性壓迫，導(dǎo)致實(shí)際壓迫力遠(yuǎn)大于預(yù)期所需的壓力，并且傳統(tǒng)止血器需要周期性放氣以降低壓力， 增加護(hù)理工作量； 而新型止血工具止血貼不僅可獲得有效精準(zhǔn)的壓力， 并且其結(jié)構(gòu)和生物材料更易達(dá)到局部壓迫止血的目的，同時(shí)無(wú)需定時(shí)放氣減壓，提高護(hù)理工作效率。

綜上所述， 止血貼應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后止血，止血效果相當(dāng)于傳統(tǒng)的止血器，并且在減輕術(shù)后過敏、 提高患者舒適度方面優(yōu)于傳統(tǒng)的止血器方法，臨床工作中，止血工具的選用需要權(quán)衡利弊，做到個(gè)體化和最優(yōu)化，在不影響治療效果的前提下，采取有效的措施減輕患者不適， 降低術(shù)后并發(fā)癥，提高護(hù)理質(zhì)量，增加患者滿意度。