曹璐，梁蕾，唐樂，崔麗珺

（1.西安市第四醫(yī)院，陜西 西安710000；2.西安交通大學(xué)，陜西 西安710049）

高級(jí)別子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的確診， 不僅給患者的精神情感與生理狀態(tài)帶來極大的痛楚， 更是會(huì)引起個(gè)體出現(xiàn)強(qiáng)烈的精神情感負(fù)面情緒， 削弱個(gè)體對(duì)遵醫(yī)行為的配合度， 使疾病的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后均受到一定影響[1-2]。 積極心態(tài)感知是以患者內(nèi)在的正面情感為基調(diào)，開展認(rèn)知、情緒與踐行能力的多維度干預(yù)，使個(gè)體在主觀意識(shí)上獲得幸福感知[3]。 Seliaman曾指出，個(gè)體“幸福”元素的構(gòu)成與樂觀的心態(tài)、積極生活的內(nèi)在動(dòng)力、生活的真諦感知3 方面有關(guān)[4]。 正念干預(yù)旨在對(duì)患者當(dāng)前的專注力開展練習(xí)， 通過引導(dǎo)個(gè)體將注意力聚焦于自身的情緒感知， 并將其反饋至應(yīng)對(duì)外界事件的積極態(tài)度， 從而在自身的潛在意識(shí)形態(tài)中不斷內(nèi)化該感覺[5]。該項(xiàng)訓(xùn)練模式與Seliaman 所提出的幸福三維度感知相契合， 能幫助個(gè)體接受當(dāng)前的生活形態(tài)，并主動(dòng)活在當(dāng)下，實(shí)現(xiàn)自身認(rèn)知與環(huán)境的扭轉(zhuǎn)與重塑[6]。 本研究以高級(jí)別子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變患者作為研究對(duì)象， 引入積極心態(tài)感知輔以正念訓(xùn)練，并遴選出患者的情感狀況、幸福感知作為觀察指標(biāo)開展評(píng)價(jià)，報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象

2017 年9 月—2018 月8 月，我院收治的47 例高級(jí)別子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變患者， 設(shè)為對(duì)照組；2018年9 月—2019 年8 月，我院收治的49 例高級(jí)別子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變患者，設(shè)為研究組。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)宮頸組織病理活檢，明確診斷為高級(jí)別子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變；（2）患者均接受手術(shù)切除病變組織治療，且各項(xiàng)指征符合手術(shù)適應(yīng)證；（3）患者了解自身病情；（4）患者的視力、聽力功能正常，且具備基本的表達(dá)、寫作能力， 能獨(dú)立完成本研究相關(guān)的量表與問卷測(cè)評(píng)；（5）患者對(duì)本研究?jī)?nèi)容知曉，并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）患者伴有交流異常或者溝通障礙；（2）患者伴有其他部位的惡性癌腫；（3）家屬向患者隱瞞病情；（4）伴有精神神經(jīng)障礙病史；（5）曾接受過手術(shù)治療，或者放療、化療；（6）曾接受過心理疏導(dǎo)方面的干預(yù)；（7）在本研究中失訪患者，或者對(duì)本研究不配合患者。 2 組患者的基線數(shù)據(jù)資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比后，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 見表1。

表1 2 組高級(jí)別子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變患者的基線數(shù)據(jù)資料比較

2 方法

2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。 護(hù)士告知患者有關(guān)高級(jí)別子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的發(fā)生、 發(fā)展、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸等方面的知識(shí)要點(diǎn)；營(yíng)造出相對(duì)私密的溝通環(huán)境，采取誘導(dǎo)式提問的形式，深入患者內(nèi)心世界，讓其傾吐內(nèi)心的焦慮、抑郁等負(fù)面情感，再通過發(fā)放黑筆與記事本的形式， 讓患者將內(nèi)心的困頓情感狀況予以呈現(xiàn)；患者住院期間，使其感受到生理上的舒適；術(shù)前向患者介紹手術(shù)基本流程、術(shù)中注意事宜以及術(shù)后自護(hù)要點(diǎn)等；指導(dǎo)家屬在膳食上，為患者提供富含維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白和膳食纖維食物。

2.2 研究組 在常規(guī)性護(hù)理基礎(chǔ)上開展積極心態(tài)感知輔以正念訓(xùn)練。

2.2.1 組建干預(yù)小組團(tuán)隊(duì) 由參加過積極心態(tài)管理、 正念學(xué)習(xí)的護(hù)士擔(dān)任組長(zhǎng)， 該團(tuán)隊(duì)共計(jì)4 名成員，所有組員均具有護(hù)士職業(yè)資格證書，其中，1 名中級(jí)職稱，3 名初級(jí)職稱。 由組長(zhǎng)為所有組員開展積極心態(tài)管理、正念干預(yù)方面的理論與實(shí)踐技能培訓(xùn)。培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)15 個(gè)學(xué)時(shí)， 其中8 個(gè)學(xué)時(shí)理論，7 個(gè)學(xué)時(shí)實(shí)踐技能。待學(xué)時(shí)培訓(xùn)達(dá)標(biāo)后，對(duì)所有組員開展理論與技能培訓(xùn)，只有雙項(xiàng)培訓(xùn)均達(dá)標(biāo)者，方可步入后一階段的臨床干預(yù)。另外，組長(zhǎng)還要對(duì)其他3 名成員開展問卷填寫基本原則、注意事宜、指導(dǎo)用語等干預(yù)。在干預(yù)進(jìn)程中，若出現(xiàn)問題，則及時(shí)與高校心理學(xué)教授練習(xí)并研討，以探究下一步干預(yù)舉措。

2.2.2 干預(yù)方式 根據(jù)研究組患者的日常作息安排劃分為3 小組開展分類干預(yù)，3 小組患者的干預(yù)時(shí)間段分別為： 每周六15：00-16：30、 周日15：00-16：30和21：00-22：30。 護(hù)士集中給患者的干預(yù)頻次為1次/周，1.5 h/次，共2 周。 積極心理安撫措施與正念干預(yù)措施是同期開展干預(yù)。 將本組患者均加入到微信群中以方便建立聯(lián)系， 亦方便患者之間共同開展研討與相互監(jiān)督。

2.2.3 積極心理安撫策略 以郭玉芳研制的2 周團(tuán)體小組積極心理安撫策略作為干預(yù)工具， 結(jié)合高級(jí)別子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變患者的生理特征開展2 次干預(yù)。在每次干預(yù)前，向患者講授積極心理安撫策略的目的、要點(diǎn)，并開展一對(duì)一情感安撫。 每周具體干預(yù)如下。

（1）借助個(gè)體自身層面的優(yōu)勢(shì)：利用顯著優(yōu)勢(shì)調(diào)查問卷（Values in Action Inventory of Strengths，VIAIS）對(duì)患者自身的優(yōu)勢(shì)展開評(píng)價(jià)，并應(yīng)用于該病的自我管理中。 每例患者配備1 名護(hù)士為其開展“一對(duì)一”干預(yù)指導(dǎo)，并告知患者在今后的1 周時(shí)間內(nèi)，均需調(diào)動(dòng)自身的1 項(xiàng)優(yōu)勢(shì)，并通過文字記錄的形式，寫下自己是如何應(yīng)用優(yōu)勢(shì)以及應(yīng)用優(yōu)勢(shì)后所致的身心感知體驗(yàn)。

（2）記錄3 項(xiàng)有益處的事情：護(hù)士為患者發(fā)放統(tǒng)一的記錄手冊(cè)，并要求其在每次入睡前，將自己認(rèn)為與疾病有關(guān)的3 項(xiàng)有益處的事情以文字的方式依次記錄。

（3）感恩式回訪：患者以追溯的方式來思考曾對(duì)自己有過救助的親朋好友， 護(hù)士鼓勵(lì)患者對(duì)這類對(duì)象進(jìn)行感恩式回訪， 可以邀請(qǐng)這類救助對(duì)象吃一頓飯。在回訪結(jié)束后，要求患者將自己當(dāng)前的心境感知體驗(yàn)以文字的形式進(jìn)行記錄。

（4）總結(jié)疾病相關(guān)事宜：每天入睡前，通過回放電影的方式將一天當(dāng)中另自己感受到愉悅的事件予以鋪設(shè)，例如，今天病灶處是否有隱隱作痛？ 自己的胃口是否有所改善？ 是否覺得自己充滿了正能量？

（5）積極心境狀態(tài)應(yīng)對(duì)：護(hù)士鼓勵(lì)患者在微信群中將本周自己所累積的煩惱進(jìn)行全方位疏導(dǎo)， 護(hù)士則密切關(guān)注患者的言論， 鼓勵(lì)患者做出積極且正確的應(yīng)對(duì)行為，亦鼓勵(lì)其他患者提出妥善的應(yīng)對(duì)策略。

（6）總結(jié)及提煉生活內(nèi)容：向患者發(fā)放統(tǒng)一的記錄文本， 讓患者自患病以來所遇到的點(diǎn)滴生活進(jìn)行記錄， 并將每次病情好轉(zhuǎn)的信息以文字的形式予以記錄。

2.2.4 正念干預(yù) 護(hù)士向患者介紹正念呼吸的相關(guān)內(nèi)容，預(yù)先將拷貝有“關(guān)注呼吸”的音頻文件放至患者的手機(jī)中， 并以現(xiàn)場(chǎng)示教的方式引導(dǎo)個(gè)體開展正念呼吸練習(xí)。該音頻治療涵蓋了12 min 的呼吸節(jié)律練習(xí)， 在開展音頻練習(xí)時(shí)要求患者始終關(guān)注自身的呼吸節(jié)律， 通過不加任何評(píng)價(jià)的手段聚焦于個(gè)體的呼吸節(jié)律。當(dāng)患者在開展整個(gè)呼吸鍛煉的進(jìn)程中，將專注力聚焦于呼氣、吸氣進(jìn)程。 在播放音頻前，及時(shí)提醒患者將專注力聚焦于呼吸節(jié)律的調(diào)整與把控上，若患者無法聚焦精力時(shí)，則需及時(shí)將關(guān)注的焦點(diǎn)扭轉(zhuǎn)至呼吸節(jié)律上。 為幫助患者開展正確的正念練習(xí)，護(hù)士將自身現(xiàn)場(chǎng)視角的正念呼吸視頻予以錄制，并將電子文件拷貝給患者， 讓其在當(dāng)天晚上入睡前開展練習(xí)。 次日8：00-10：00，對(duì)患者正念呼吸的鍛煉效果做反饋性評(píng)價(jià)， 幫助個(gè)體內(nèi)化正念呼吸的具體干預(yù)技巧。 要求患者自行練習(xí)1 次/d。

2.2.5 質(zhì)量控制 在2 周干預(yù)期間，護(hù)士于每周一、周三的20：00-21：00，與患者電話交流，對(duì)患者的正念呼吸與積極心態(tài)的鍛煉形式與內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估，對(duì)其存有的不足及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)與提醒。其中，患者在干預(yù)當(dāng)晚的正念呼吸練習(xí)是在家屬的陪同下完成，為確保每位患者均能自主完成， 護(hù)士建立了家屬微信群，通過發(fā)起群起語音通話的方式，與每位家屬建立起聯(lián)系，將當(dāng)晚的干預(yù)任務(wù)發(fā)放給每位家屬，以實(shí)現(xiàn)家屬監(jiān)督患者練習(xí)的目的； 對(duì)于未建立起微信通話的家屬，護(hù)士通過一對(duì)一電話的方式，使家屬能接收到干預(yù)監(jiān)督訊息。 另外，在每周五晚上，對(duì)患者進(jìn)行預(yù)約， 使患者在周六與周日均能準(zhǔn)時(shí)參與心理疏導(dǎo)活動(dòng)。

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 在干預(yù)入組前、 干預(yù)第2 周末，由專人指導(dǎo)患者填寫以下問卷。

2.3.1 醫(yī)院專用焦慮抑郁量表 由Zigmond 編制，包含焦慮、抑郁2 個(gè)子量表，每個(gè)子量表均涵蓋7 項(xiàng)條目，每項(xiàng)條目分值0～3 分，總分0～21 分。 分值越高代表焦慮或者抑郁越嚴(yán)重。 該量表的Cronbach α系數(shù)為0.816， 重測(cè)信度為0.789， 其信度與效度良好。

2.3.2 宮頸癌患者專用生存狀況評(píng)價(jià)量表（FACTCx） 該量表涵蓋42 個(gè)條目，包含了4 個(gè)維度，分別為軀體功能水平（7 個(gè)條目）、家庭/社會(huì)功能情況（7 個(gè)條目）、精神情感水平（6 個(gè)條目）、生理狀況（6個(gè)條目）。 每個(gè)條目采取5 級(jí)評(píng)分法（0～4 分）。 得分越高表明當(dāng)前的生存狀況越良好。 該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.803，重測(cè)信度為0.812，信度效度良好。

2.3.3 總體幸福感程度量表 段建華編制， 涵蓋了6 個(gè)維度，共計(jì)23 個(gè)條目，分別是對(duì)精神情感與行為的把控（4 個(gè)條目）、對(duì)生活的滿足與愛好（3 個(gè)條目）、對(duì)健康狀況的擔(dān)憂（3 個(gè)條目）、精力水平（5 個(gè)條目）、愉悅或者焦灼的情感狀況（4 個(gè)條目）、緊張與放松狀況（4 個(gè)條目）。 每個(gè)條目采取11 級(jí)評(píng)分法（0～10 分）。得分越高表明對(duì)總體幸福程度的感知度越佳。 該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.785，重測(cè)信度為0.804，其信度與效度良好。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)。 對(duì)計(jì)量數(shù)據(jù)采取兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)， 對(duì)計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采取卡方檢驗(yàn)。 P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

2 組患者干預(yù)前后的焦慮抑郁得分、 總體幸福程度得分、生存狀況得分經(jīng)比較，研究組干預(yù)后的上述指標(biāo)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表2—表4。

表2 2 組患者干預(yù)前后的焦慮、抑郁得分比較（±S，分）

表2 2 組患者干預(yù)前后的焦慮、抑郁得分比較（±S，分）

？

表3 2 組患者干預(yù)前后的生存狀況得分比較（±S，分）

表3 2 組患者干預(yù)前后的生存狀況得分比較（±S，分）

？

表4 2 組患者在干預(yù)前后的總體幸福程度得分比較（±S，分）

表4 2 組患者在干預(yù)前后的總體幸福程度得分比較（±S，分）

？

4 討論

4.1 積極心態(tài)感知加正念干預(yù)能減輕患者焦慮抑郁 本研究結(jié)果表明， 研究組患者的焦慮抑郁得分較對(duì)照組低， 表明積極心態(tài)感知加正念干預(yù)能改善高級(jí)別子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變患者消極情感。 文獻(xiàn)指出，個(gè)體的焦慮與抑郁情緒與大腦皮質(zhì)增厚有關(guān)，由于高級(jí)別子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變對(duì)患者而言屬于應(yīng)激性事件，這將刺激大腦的下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸持續(xù)處于激活狀態(tài)， 導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生大量的糖皮質(zhì)激素，使機(jī)體的情感狀況發(fā)生失衡，進(jìn)而誘發(fā)焦慮、抑郁情緒[7]。 正念干預(yù)能幫助患者察覺到當(dāng)下的真實(shí)狀況，并導(dǎo)入積極心態(tài)管理，使患者獲得積極的情緒感知[8]。 正念干預(yù)能提高個(gè)體對(duì)生理功能的覺察水平，并能緩解人體的焦慮、抑郁情緒。 正念干預(yù)輔以積極心態(tài)管理， 能有效削弱個(gè)體對(duì)應(yīng)激性事件的感知水平， 進(jìn)而提高機(jī)體應(yīng)對(duì)應(yīng)激性事件的積極心態(tài)，降低因下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸激活后所致的消極情感與負(fù)性考量[9]。 再者，患者在積極氛圍的營(yíng)造下，能挖掘自身潛在的正能量，并將其聚焦于當(dāng)前的生活事件， 從而使其能領(lǐng)悟到生命的價(jià)值與意義，促進(jìn)患者社交水平的調(diào)動(dòng)，利于身心放松，改善其精神心理狀況[10]。

4.2 對(duì)患者的生存狀況產(chǎn)生正面影響 近年來高級(jí)別子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變患者的生存率有所提升，部分患者伴有不同程度的不良事件，例如，腹瀉、淋巴腫脹、陰道萎縮、腸道狹窄等，給其身心狀態(tài)以及夫妻生活帶來明顯的負(fù)性影響[11]。 本研究通過對(duì)患者開展為期2 周的積極心態(tài)管理與正念干預(yù)后，通過重塑個(gè)體的積極心境狀態(tài)， 并讓其在日常生活中持續(xù)保持積極情緒，表3 結(jié)果表明，研究組患者的家庭/社會(huì)功能情況、精神情感水平得分均較對(duì)照組高，表明干預(yù)舉措能幫助個(gè)體重溫家屬、朋友與配偶所致的情感關(guān)懷，進(jìn)而逐步恢復(fù)夫妻性愛生活，改善了患者的生存狀況。通常，患者的消極情感在入睡前容易發(fā)生，而通過對(duì)當(dāng)日積極事件的追想，能有效緩解焦慮、抑郁等消極情感。通過鼓勵(lì)患者記錄日常日記的方式，能幫助患者總結(jié)每日事宜，并自覺鞏固利于疾病進(jìn)展的行為， 從而幫助個(gè)體構(gòu)建正面且積極的心理調(diào)適狀態(tài)。 隨著在干預(yù)措施中積極元素的增多，能調(diào)動(dòng)個(gè)體主動(dòng)踐行各項(xiàng)康復(fù)鍛煉，并在自護(hù)進(jìn)程中發(fā)現(xiàn)干預(yù)的優(yōu)點(diǎn)與好處， 幫助個(gè)體以積極的心境來面對(duì)當(dāng)前現(xiàn)狀， 并借助每日的點(diǎn)滴進(jìn)步重建戰(zhàn)勝疾病的自信心[12]。 能幫助患者自主挖掘生存意義，提升自我融入周邊社交關(guān)系的認(rèn)同感， 明顯提高生存狀況。

4.3 提升患者總體幸福程度 隨著個(gè)體生存狀況的提升， 其對(duì)幸福感知的滿足已成為其主要的內(nèi)在照護(hù)訴求， 而高級(jí)別子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變患者因擔(dān)憂疾病惡化，其內(nèi)在的幸福感知相對(duì)較低。當(dāng)研究組患者在干預(yù)過程中不斷提高自身應(yīng)對(duì)疾病的積極心境狀態(tài)，能充分提高個(gè)體的自身優(yōu)勢(shì)，調(diào)動(dòng)個(gè)體的內(nèi)在潛能，幫助其感知生活所帶來的快樂。有文獻(xiàn)指出，個(gè)體的主觀幸福感知度與其生存狀況有關(guān)，且呈正向關(guān)聯(lián)性[13]。 本研究表4 結(jié)果表明，通過積極心態(tài)管理及正念呼吸的干預(yù)， 能改善個(gè)體既往不佳的心理感知，使其在日常生活中感知美好，并調(diào)動(dòng)內(nèi)在的感恩情懷去表達(dá)對(duì)生活的熱愛。另外，患者也學(xué)會(huì)了接受自身現(xiàn)狀， 從自己的生理狀況改善進(jìn)程中獲悉有關(guān)生命的價(jià)值與意義。借助微信平臺(tái)的介入，為患者與患者之間、 護(hù)士與患者之間架構(gòu)起溝通與交流的橋梁，使患者在互動(dòng)過程中體驗(yàn)到自身的價(jià)值，進(jìn)而構(gòu)建出內(nèi)在的幸福感知[14]。

綜上所述， 積極心態(tài)感知加正念干預(yù)對(duì)高級(jí)別子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變患者， 能幫助個(gè)體挖掘自身積極的性格品質(zhì)，調(diào)動(dòng)自身優(yōu)勢(shì)來應(yīng)對(duì)疾病，激發(fā)正能量，改善消極的精神情感狀況，改善個(gè)體的生存狀況，并能提高主觀幸福感知度。 本研究局限性：樣本數(shù)相對(duì)較少，干預(yù)時(shí)間相對(duì)較短，有待今后繼續(xù)深入研究。