羅純 譚穎 艾香英 溫學(xué)良 范慧敏 林路平 謝敏

2020 年1 月22 日至2 月27 日廣 州市第八人民醫(yī)院共收治確診新型冠狀病毒肺炎（New Coronavirus Pneumonia，簡(jiǎn)稱NCP）297 例。現(xiàn)在將其中215例輕型和普通型NCP 患者肝功能患者臨床表現(xiàn)、肝臟損害的發(fā)生率、特征變化及治療轉(zhuǎn)歸等綜合分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性收集2020 年1 月22 日至2月27 日因身體不適或與武漢NCP 患者有密切接觸而就診于廣州市第八人民醫(yī)院的患者297 例。參考國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)“新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）”［1］，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性；（2）胸部CT 提示有或無(wú)病毒性肺炎特征性表現(xiàn)；（3）既往否認(rèn)有慢性肝病病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前曾患有慢性病毒性肝炎（乙肝或丙肝）、脂肪肝及治療過(guò)程中因藥物引起的肝損害。共納入輕型和普通型NCP 患者215例，男94 例（43.72%），女121 例（56.28%），最小年齡7 歲、最大年齡82 例，平均年齡46.53±15.86 歲。215 例NCP 患者就診的住院時(shí)間均在2 周以內(nèi)（11-14 天）。所有患者入院時(shí)均行實(shí)驗(yàn)室（血常規(guī)、肝功能、血?dú)夥治?、凝血功能）和胸部CT 檢查。1.2 肝損害的診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine minotransferase，ALT）＞40 U/L，和（或）門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）＞40 U/L 和（或）總膽紅素（total bilirubin，TB）＞17.17 mol/L，并排除病毒性肝炎、脂肪肝、酒精肝、藥物性肝損害及溶血等其他原因引起的肝功能損害。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，三組比較用ANOVA 方差分析，多組之間兩兩比較采用Tukey 兩比方法。臨床及肝功能特點(diǎn)為計(jì)數(shù)資料，采用頻數(shù)和率表示；計(jì)量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料年齡與臨床表現(xiàn) 見(jiàn)表1、表2。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 入院后安排所有患者行肺部CT 檢查，部分患者首次肺部CT 肺內(nèi)可見(jiàn)多種影像表現(xiàn)同時(shí)存在，155 例（72.09%）患者肺內(nèi)表現(xiàn)為磨玻璃影，斑片影、局部實(shí)變及空氣支氣管征分別有99 例（46.05%）、24 例（11.16%）、17 例（7.90%）。4例（1.86%）有胸腔積液，所有NCP 患者均未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。

表1 廣州215 例患者的一般情況

表2 廣州215 例新冠患者的臨床癥狀分布比例

2.3 肝功能特點(diǎn) 新冠肺炎合并肝損害的發(fā)生率215 例患者分別在首診入院時(shí)、住院第6 天、住院第12 天檢測(cè)肝功能?？偰懠t素異常占6.67%，ALT 異常占13.49%，AST 異常占17.67%，凝血酶原時(shí)間異常占4.64%。新冠肺炎合并肝損害的發(fā)生程度，各年齡組別無(wú)差異，見(jiàn)表3。新冠肺炎合并肝損害與病程的關(guān)系觀察215 名患者病程中3次肝功能變化，結(jié)果顯示僅有TB 總體下降趨勢(shì)，ALT 和AST 在病程中未表現(xiàn)出變化趨勢(shì)。僅1 例患者在后期出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶中度升高，該名患者TB 最高 值27.21 μmol/l，ALT 達(dá) 到388U/L，AST 達(dá) 到334U/L，為本組轉(zhuǎn)氨酶最高值，但該名患者并為出現(xiàn)重癥傾向。

表3 各年齡段肝功能的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差

2.4 治療與轉(zhuǎn)歸 積極對(duì)癥糾正低氧血癥和綜合治療病毒性肺炎，同時(shí)給予常規(guī)護(hù)肝治療后，本組觀察病例未發(fā)現(xiàn)有重度肝損害和肝功能衰竭情況發(fā)生，同時(shí)并未導(dǎo)致合并肝損害新冠肺炎患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，未影響整體預(yù)后。

3 討 論

新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）是一種新發(fā)的具有較強(qiáng)傳染性的肺部疾病［1］。冠狀病毒是一類有包膜的正向單鏈RNA 病毒，在人類、其他哺乳動(dòng)物和鳥類中廣泛傳播，并可導(dǎo)致呼吸道、腸道、肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)等疾?。?］。武漢地區(qū)報(bào)道新型冠狀病毒?。–OVID-19）患者常見(jiàn)肝功能異常，近半數(shù)患者有不同程度的肝功能不全，這可能與武漢病例中重型相對(duì)比例高有關(guān)［5］。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE2）已被證明是介導(dǎo)新冠病毒（SARS-CoV-2）進(jìn)入人類細(xì)胞的主要受體之一。根據(jù)最近的研究，ACE2 不僅表達(dá)于II型肺泡上皮細(xì)胞，在膽管細(xì)胞中也有高表達(dá)，提示SARS-CoV-2 可感染膽管細(xì)胞，引起患者肝功能異常。然而，堿性磷酸酶（ALP）作為膽管損傷的相關(guān)指標(biāo)，在COVID-19 患者中并不異常［3］。本組病例早期因本院檢驗(yàn)的限制，都未進(jìn)行檢測(cè)堿性磷酸酶。近期病理報(bào)告顯示［6］，肝活檢標(biāo)本中存在中度微血管脂肪變性和輕度小葉及匯管區(qū)炎癥，提示肝損傷可能是由SARS-CoV-2 感染或藥物性肝損傷引起的。但目前尚無(wú)臨床研究分析COVID-19 患者的肝功能異常是否與用藥有關(guān)?？紤]到SARS-CoV-2 的高傳染性和致病性以及肝損傷的發(fā)病率，迫切需要分析COVID 患者的肝功能。本組病例顯示NCP 常見(jiàn)于中青年，兒童少見(jiàn)［2］，本組病例中年齡中位數(shù)為46，僅1 例7 歲兒童。

復(fù)旦大學(xué)聯(lián)合同濟(jì)大學(xué)團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)大約五分之一的患者ALT 或AST 升高［3］，略低于早期研究。本組病例顯示，超過(guò)60%患者出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽及肺部影像學(xué)改變，但是肝臟損害發(fā)生率較低，未超過(guò)20%，這與上海團(tuán)隊(duì)研究基本一致。本組數(shù)據(jù)中TB 最高數(shù)值27.1 mmol/l，ALT 最高數(shù)值388 U/L，AST 最高數(shù)值334 U/L，PT 最差患者延長(zhǎng)不及2 秒，且隨著病程的進(jìn)展，肝功能并未出現(xiàn)進(jìn)行性加重。這可能與新型冠狀病毒直接侵犯肺部支氣管上皮細(xì)胞相關(guān)［1］，而并非直接侵犯肝臟細(xì)胞。廣州地區(qū)NCP 患者輕型及普通型患者比例較高（91.21%），因此肝功能損害發(fā)生率較低，可能與武漢地區(qū)NCP 患者存在一定差異［4］。

新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染屬于免疫發(fā)病機(jī)理，是過(guò)激的免疫反應(yīng)制造的大量自由基引起的器官損傷［4］。免疫反應(yīng)強(qiáng)弱決定患者臨床癥狀的輕重。肝臟是個(gè)化工廠，是解毒中心、免疫中心，代謝中心，疾病過(guò)程中出現(xiàn)肝臟損傷并不奇怪；本組病例顯示，對(duì)于普通型新型冠狀病毒性肺炎雖然引起肝損害發(fā)生率相抵較低，同時(shí)積極予護(hù)肝對(duì)癥支持治療后，隨著肺炎整體病情的好轉(zhuǎn)，無(wú)一例重度肝損害和肝衰竭發(fā)生。同時(shí)新冠肺炎患者治療過(guò)程中需要應(yīng)用許多中、西藥物，尤其是一些新的抗病毒藥物，對(duì)其毒副作用還不十分了解，所以在新冠肺炎患者治療過(guò)程中抓住主要矛盾的同時(shí)關(guān)注肝臟、保護(hù)肝臟，尤其是觀察肝功能的變化十分重要。