周露婷，歐陽斌燊，易紅梅，許海敏，周 軍，楊曉群，張培培，王朝夫

淋巴結(jié)腫大是很多疾病的臨床表現(xiàn)，其診斷依賴于病理檢查，目前B超或CT引導(dǎo)下淋巴結(jié)穿刺活檢在較大程度上替代了傳統(tǒng)手術(shù)切除的方法，穿刺活檢屬于微創(chuàng)檢查，對患者的創(chuàng)傷較小，并且能夠獲得足夠的組織標(biāo)本從而能對大多數(shù)疾病做出診斷。本文回顧性分析2016～2018年上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院病理科診斷的914例淋巴結(jié)穿刺活檢標(biāo)本，旨在探討淋巴結(jié)穿刺活檢在淋巴瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 材料收集上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院病理科2016年1月～2018年6月診斷的淋巴結(jié)穿刺活檢標(biāo)本914例，其中男性521例，女性393例，年齡11～89歲。

1.2 穿刺方法穿刺活檢前均對患者進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)檢測。淺表淋巴結(jié)腫大行超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)粗針穿刺，超聲引導(dǎo)下觀察腫大的淋巴結(jié)位置及大小，選擇合適的進(jìn)針路徑，充分暴露活檢部位并進(jìn)行常規(guī)消毒，給予16 G或14 G穿刺針進(jìn)行穿刺，穿刺點(diǎn)局部壓迫后無出血，取1條完整的活檢組織，經(jīng)10%中性福爾馬林固定后進(jìn)行后續(xù)的病理檢查。對腹膜后或隆突下等部位淋巴結(jié)行CT引導(dǎo)下穿刺，根據(jù)CT掃描圖像選擇適合穿刺層面，設(shè)計(jì)穿刺進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針角度和方向，常規(guī)消毒，使用18號穿刺針或活檢槍進(jìn)行穿刺活檢。

1.3 免疫組化標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，采用EnVision兩步法行免疫組化染色，一抗及二抗購自Dako公司或北京中杉金橋公司。

2 結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)穿刺活檢標(biāo)本診斷率分析上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院病理科2016年1月～2018年6月接收的914例B超或CT引導(dǎo)下的淋巴結(jié)穿刺活檢標(biāo)本，每例患者穿刺組織條為2～6條，組織條長0.6～1.5 cm，直徑0.05～0.2 cm(圖1)，其中888例患者所取組織量均可以滿足病理學(xué)診斷，取材滿足診斷率為97.1%(888/914)，僅26例標(biāo)本因組織太小，可供評價(jià)的有效細(xì)胞成分太少，未能給予病理診斷。

2.2 淋巴結(jié)穿刺活檢標(biāo)本病理診斷結(jié)果分類914例淋巴結(jié)穿刺標(biāo)本中因穿刺組織太少無法診斷26例(2.9%)，其余888例標(biāo)本穿刺組織量可滿足病理學(xué)診斷，其中診斷淋巴瘤352例(39%)，描述類診斷82例(9%)，良性病變257例(28%)，查見癌轉(zhuǎn)移196例(21%)，診斷血管肉瘤1例(0.1%)。

AB

圖1A.超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)穿刺；B.CT引導(dǎo)下淋巴結(jié)穿刺

2.3 淋巴結(jié)穿刺活檢標(biāo)本病理診斷淋巴瘤具體亞型分類根據(jù)淋巴結(jié)穿刺標(biāo)本鏡下組織學(xué)形態(tài)，結(jié)合免疫組化染色及分子檢測結(jié)果，352例病理診斷淋巴瘤的淋巴結(jié)穿刺標(biāo)本中346例(98.3%)均診斷出淋巴瘤具體亞型，其余6例(1.7%)診斷為B細(xì)胞淋巴瘤，未診斷具體亞型(表1)。

通過淋巴結(jié)穿刺標(biāo)本診斷淋巴瘤具體亞型需要組織形態(tài)學(xué)結(jié)合免疫組化染色結(jié)果及原位雜交結(jié)果，必要時(shí)行分子檢測，如診斷慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤，HE形態(tài)上表現(xiàn)以小淋巴細(xì)胞為主，胞質(zhì)少，核圓形，核分裂象少見。免疫組化標(biāo)記CD5、CD23、CD20、CD79a和BCL-2均(+)，CD3、CD10、MUM1和Cyclin D1均(-)，Ki-67增殖指數(shù)約15%，EBV原位雜交結(jié)果(-)，最終病理診斷為慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(圖2)。

表1 淋巴結(jié)穿刺標(biāo)本淋巴瘤具體亞型病理診斷

圖2超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)穿刺，病理診斷慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤

3 討論

近年淋巴瘤的發(fā)病率日趨升高，對淋巴瘤具體亞型的病理精準(zhǔn)診斷及淋巴瘤的機(jī)制研究迫在眉睫，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，病理診斷的精準(zhǔn)性與臨床個(gè)體化的治療密切相關(guān)，臨床對淋巴瘤具體分型的個(gè)體化治療也對病理醫(yī)師的診斷水平有了更高的要求。在病理診斷過程中，淋巴瘤的診斷是病理醫(yī)師診斷的難點(diǎn)，病理醫(yī)師不僅需要診斷出淋巴瘤，更要結(jié)合免疫組化及分子病理檢測診斷出淋巴瘤的具體亞型，從而為臨床個(gè)體化的治療提供診斷依據(jù)。

淋巴結(jié)內(nèi)病變多種多樣，如炎癥、結(jié)核、腫瘤轉(zhuǎn)移及淋巴瘤等，然而這些病變的臨床表現(xiàn)卻并不特異[1]，明確淋巴結(jié)內(nèi)病變依賴于淋巴結(jié)活檢病理診斷，切除完整的淋巴結(jié)送檢病理診斷能夠獲取較多的病變組織，然而創(chuàng)傷較大，出血較多，術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間較長，患者不易接受，自1997年Bonnema等[2]報(bào)道超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)細(xì)針穿刺以來，超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)穿刺活檢技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，其具有較高的敏感性和特異性，并且穿刺過程簡便易行，減輕對患者的創(chuàng)傷，取材成功率較高，所取組織量多數(shù)能滿足病理診斷的需求。

超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)穿刺多用于淺表淋巴結(jié)腫大，據(jù)報(bào)道，異常淋巴結(jié)多呈球形，具有短長軸比(或圓度指數(shù))>0.5，無中央回聲門，具有不規(guī)則的皮質(zhì)、邊界不清和異常血管信號[3]。隨著影像學(xué)的發(fā)展，深部淋巴結(jié)如腹膜后淋巴結(jié)腫大檢出率增高，對淋巴結(jié)腫大原因的探查有賴于病理活檢診斷，以往采取手術(shù)的方法獲得病變組織，然而手術(shù)對患者創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多。目前，CT引導(dǎo)下淋巴結(jié)穿刺成功率較高，對患者的創(chuàng)傷較小[4]。文獻(xiàn)報(bào)道CT引導(dǎo)淋巴結(jié)穿刺活檢病例可獲得明確病理診斷率>95%，且89.4%的淋巴瘤患者可得到進(jìn)一步的組織學(xué)亞型病理診斷[5-6]。

本實(shí)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)914例淋巴結(jié)活檢標(biāo)本，經(jīng)B超或CT引導(dǎo)下淋巴結(jié)穿刺取材滿足病理診斷率為97.1%，穿刺組織量滿足診斷率較高，B超或CT引導(dǎo)下淋巴結(jié)穿刺成功率高，安全性好，隨著免疫組化及分子檢測的應(yīng)用，病理診斷的精準(zhǔn)性越來越好，通過少量的標(biāo)本也可診斷出淋巴瘤的具體分型。因此，淋巴結(jié)穿刺標(biāo)本可廣泛應(yīng)用于淋巴結(jié)腫大疾病的病理診斷。在診斷淋巴瘤的淋巴結(jié)穿刺標(biāo)本中，作者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)94%的淋巴瘤穿刺標(biāo)本可獲得具體淋巴瘤組織學(xué)亞型的病理診斷，其可用于淋巴瘤具體亞型的病理診斷。