陳一峰，鄭澤榮，林進(jìn)吉，王怡璇，楊 梅，蘇春陽(yáng)，杜冰汝

近年我國(guó)甲狀腺癌的發(fā)病率顯著上升，其中甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)增長(zhǎng)尤為迅速。濾泡癌(follicular carcinoma, FC)是顯示濾泡細(xì)胞分化并缺少乳頭狀癌特征性核的甲狀腺惡性腫瘤，影像學(xué)檢查常表現(xiàn)為單一性結(jié)節(jié)。本文回顧性分析10例PTC合并FC，探討其臨床病理特征及免疫表型并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高臨床與病理醫(yī)師對(duì)其發(fā)病機(jī)制及預(yù)后的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2013年1月～2018年12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院病理科存檔的10例PTC合并FC(表1)，所有病理切片均由兩位高級(jí)職稱病理醫(yī)師獨(dú)立閱片后明確診斷，臨床資料來(lái)自醫(yī)院電子病例系統(tǒng)，其中女性7例、男性3例，年齡28～70歲，平均50.7歲。10例FC均為單發(fā)，瘤體最小者最大徑為1.0 cm，最大者最大徑8.0 cm，PTC單發(fā)者5例，多發(fā)者5例，瘤體最小者最大徑為0.2 cm，最大者最大徑2.2 cm，≤1.0 cm者8例。例4和例8行中央組淋巴結(jié)清掃。例9于2018年3月1日同時(shí)行胸腔鏡下食管癌根治術(shù)(經(jīng)頸胸腹)。本實(shí)驗(yàn)均獲患者知情同意。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，全封閉自動(dòng)脫水機(jī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，分別行HE染色及免疫組化EliVision法染色。一抗CK19、Galectin-3、Ki-67、HMBE-1、BRAF V600E、CD56、CD31、CD34，均購(gòu)自福州邁新公司，EliVision和DAB顯色試劑盒購(gòu)自Roche公司。設(shè)立陽(yáng)性對(duì)照，應(yīng)用PBS代替一抗作為空白對(duì)照，DAB顯色，中性樹(shù)膠封固，鏡下觀察。

2 結(jié)果

2.1 眼觀10例甲狀腺手術(shù)切除標(biāo)本，灰褐、紅褐、暗褐色的結(jié)節(jié)飽滿甚至呈外翻狀，單個(gè)，有包膜且厚薄不均，有的包膜外可見(jiàn)與主瘤性狀相似的微小結(jié)節(jié)，質(zhì)地偏軟，最大徑1.0～8.0 cm，例8大結(jié)節(jié)中灶性區(qū)域(最大徑約0.5 cm)發(fā)白、質(zhì)地比周圍硬；灰白色結(jié)節(jié)質(zhì)地較硬，單個(gè)或多個(gè)，多無(wú)明顯包膜，境界尚清或周圍呈毛刺狀，最大徑0.2～2 cm，同一標(biāo)本各個(gè)不同的結(jié)節(jié)分別按亞號(hào)編號(hào)、取材。

2.2 鏡檢10例肉眼可見(jiàn)的質(zhì)地較硬結(jié)節(jié)，在低倍鏡下可見(jiàn)具有纖維血管軸心的乳頭狀、拉長(zhǎng)或不規(guī)則形的濾泡，間質(zhì)纖維化(圖1)，高倍鏡下可見(jiàn)表面被覆瘤細(xì)胞卵圓形，核排列擁擠，呈假?gòu)?fù)層狀、毛玻璃樣(圖2)，可見(jiàn)小的清晰核仁，部分細(xì)胞核內(nèi)可見(jiàn)包涵體及核溝(圖3)，6例中可見(jiàn)砂礫體。10例中合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1例(例5)，橋本甲狀腺炎2例(例4、7)，淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎1例(例2)，中央組淋巴結(jié)PTC轉(zhuǎn)移者1例(例5)。肉眼可見(jiàn)質(zhì)地較軟單發(fā)結(jié)節(jié)由不同分化程度的濾泡構(gòu)成，有較厚包膜，未見(jiàn)乳頭狀結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞核致密深染，腫瘤局灶穿越原有包膜水平線之外(圖4)或廣泛性穿透包膜，廣泛浸潤(rùn)型3例(例1、5、6)，余為微小浸潤(rùn)型，10例血管腔內(nèi)可見(jiàn)瘤栓(圖5)或未見(jiàn)瘤栓，均為有限血管浸潤(rùn)型(≤4個(gè)血管)，背景中未見(jiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本甲狀腺炎和淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。10例FC和PTC混合癌中：兩者出自同一病灶者2例(例6、8)；兩者位于同一甲狀腺腺葉、彼此孤立者3例(例3、9、10)；兩者分別位于不同腺葉或者分別位于一側(cè)腺葉和峽部者3例(例1、4、7)；例2、5則是兩者位于同一腺葉，外加PTC位于另一側(cè)葉或峽部。例9還合并食管胸下段髓質(zhì)型鱗狀細(xì)胞癌(圖6)，病理分期：PT2N2Mx，臨床分期：ⅢA期。

表1 甲狀腺乳頭狀癌合并濾泡癌的臨床病理資料

①②③④⑤⑥

圖1具有纖維血管軸心的乳頭狀、拉長(zhǎng)或不規(guī)則形的濾泡，間質(zhì)纖維化圖2毛玻璃樣核擁擠排列圖3毛玻璃樣核、核溝，可見(jiàn)小核仁圖4腫瘤局灶穿越原有包膜水平線之外圖5包膜中血管腔內(nèi)瘤栓圖6癌巢與食管被覆鱗狀上皮有延續(xù)，周圍間質(zhì)反應(yīng)，提示合并鱗狀細(xì)胞癌

2.3 免疫表型PTC癌細(xì)胞CK19(10/10，細(xì)胞膜、細(xì)胞質(zhì)染色)、Galectin-3(8/10，細(xì)胞質(zhì)染色)、HMBE-1(6/10，細(xì)胞膜、細(xì)胞質(zhì)染色)和BRAF V600E(6/10，細(xì)胞質(zhì)染色)均陽(yáng)性，CD56均陰性，CD31、CD34定位于細(xì)胞質(zhì)，Ki-67定位于細(xì)胞核。CD31、CD34用于顯示脈管內(nèi)皮，協(xié)助判斷有無(wú)脈管癌栓，10例FC的包膜中及包膜外脈管癌栓均≤4個(gè)。

3 討論

PTC和FC均為甲狀腺濾泡細(xì)胞來(lái)源的惡性腫瘤，兩者的發(fā)病率占甲狀腺癌的95%以上，但是兩者同時(shí)混合發(fā)生臨床較少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道4例[1-2]。本組10例中5例PTC病灶呈多灶性分布(5/10)，≤1.0 cm者多數(shù)(8/10)，與FC病灶在甲狀腺同側(cè)腺葉、異側(cè)腺葉或峽部合并存在，這就要求病理醫(yī)師取材時(shí)，不能滿足于單一結(jié)節(jié)的肉眼識(shí)別，需仔細(xì)檢查每一剖面以防遺漏微小癌。與之相反，F(xiàn)C病灶的體積較大，單灶，最小病灶的最大徑為1.0 cm(1/10)，余均>1 cm(9/10)，肉眼可見(jiàn)瘤體。5例多灶PTC中僅限于單側(cè)或峽部者3例，散在分布于雙側(cè)或單側(cè)外加峽部者2例，Bansal等[3]通過(guò)BRAF、NRAS、HRAS、KRAS基因點(diǎn)突變和RET/PTC1、RET/PTC3基因重排檢測(cè)，證實(shí)PTC各個(gè)癌灶間基因突變情況各異者占62%，同時(shí)具有上述6個(gè)相同分子事件或皆無(wú)突變者占38%，提示至少60%多灶性PTC是多中心起源。多癌灶性與復(fù)發(fā)、局部、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)[4]，RET/PTC基因重排可能引起甲狀腺癌的多灶性，有研究指出無(wú)伴隨疾病的PTC組內(nèi)RET/PTC陽(yáng)性重排患者有更高的腫瘤多灶性危險(xiǎn)性[5]，與單側(cè)多灶PTC相比，受到淋巴引流交通支的影響，雙側(cè)多灶中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)更大[6]。本組PTC周圍伴淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者4例(4/10)，而FC周圍未見(jiàn)合并甲狀腺良性病變，Myshunina等[7]研究指出伴慢性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎甲狀腺癌的癌灶常較小、多發(fā)、包膜外受累及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較低，PTC的頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，F(xiàn)C的復(fù)發(fā)率較低，但PTC的Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率、PTC和FC的腫瘤分期、病死率與不伴甲狀腺炎者相似。然而有學(xué)者認(rèn)為橋本甲狀腺炎患者血清TSH水平升高的促發(fā)作用等造成PTC Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯增高[8]，因此手術(shù)切除伴淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎或橋本甲狀腺炎PTC的范圍存在爭(zhēng)議。作者認(rèn)為在患者知情同意下，行患側(cè)中央組淋巴結(jié)清掃不失為明智的選擇。對(duì)于Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性患者需高度警惕頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性，必要時(shí)可考慮行預(yù)防性擇區(qū)淋巴結(jié)清掃[9]。橋本甲狀腺炎可能是PTC的癌前病變，PTC癌周淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)可能導(dǎo)致橋本甲狀腺炎的發(fā)生[10]。

本組10例PTC癌細(xì)胞中CK19均陽(yáng)性，8例Galectin-3陽(yáng)性，6例HMBE-1陽(yáng)性，6例BRAF V600E陽(yáng)性，10例CD56陰性，對(duì)于診斷PTC有較好的輔助作用。FC的病理診斷必需見(jiàn)到腫瘤侵透包膜和(或)包膜中、外脈管癌栓，CD31、CD34抗體用于顯示脈管內(nèi)皮，尤其對(duì)分辨腫瘤擠壓脈管或是在脈管內(nèi)有較大的幫助，本組10例FC的包膜中及包膜外脈管癌栓均≤4個(gè)。PTC和FC同時(shí)并存的現(xiàn)象臨床少見(jiàn)，經(jīng)Pubmed網(wǎng)站檢索，僅發(fā)現(xiàn)個(gè)案報(bào)道[11-13]，其中Cracolici等[12]應(yīng)用二代測(cè)序檢測(cè)技術(shù)首次報(bào)道1例PTC癌灶BRAF V600E基因突變，同時(shí)存在FC原發(fā)灶和骨轉(zhuǎn)移灶NRAS Q61R突變，提示即使同一器官在不同的分子機(jī)制調(diào)控下能惡性轉(zhuǎn)化不同的細(xì)胞克隆，最終形成不同類型的腫瘤。本組例9是混合癌(PTC、FC、食管鱗狀細(xì)胞癌)，與Dong等[13]的報(bào)道相似，客觀提示了基因致瘤機(jī)制的復(fù)雜性。