衛(wèi)柏良 許邦龍

【摘要】 目的 了解血清胱抑素C與冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)性。方法 114例因胸悶胸痛等疑似冠心病癥狀行冠狀動(dòng)脈造影檢查的患者， 將冠狀動(dòng)脈造影異常者作為冠心病組（81例）， 冠狀動(dòng)脈造影陰性者作為對(duì)照組（33例）。根據(jù)臨床病史和冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果將冠狀動(dòng)脈造影異常者分為穩(wěn)定型心絞痛組（23例）、不穩(wěn)定型心絞痛組（41例）、急性心肌梗死組（17例）。對(duì)冠心病患者采用Gensini積分系統(tǒng)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈病變程度評(píng)分。比較冠心病組與對(duì)照組的臨床資料;比較穩(wěn)定型心絞痛組、不穩(wěn)定型心絞痛組、急性心肌梗死組及對(duì)照組的血清胱抑素C水平和Gensini積分;比較不同Gensini積分患者的血清胱抑素C水平;分析冠心病病變嚴(yán)重程度與血清胱抑素C及Gensini積分的相關(guān)性。結(jié)果 冠心病組和對(duì)照組的既往高血壓史占比比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組、穩(wěn)定型心絞痛組、不穩(wěn)定型心絞痛組、急性心肌梗死組胱抑素C水平分別為（0.62±0.08）、（0.63±0.13）、（0.77±0.12）、（0.84±0.14）mg/L，?Gensini積分分別為0、（13.57±13.60）、（46.00±35.96）、（54.59±34.98）分;四組血清胱抑素C水平和Gensini積分比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Gensini積分0分、1～19分、20～47分、≥48分患者血清胱抑素C水平比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。通過Pearson相關(guān)性分析得出， Gensini積分和血清胱抑素C呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.519， P<0.05）。結(jié)論 血清胱抑素C可以在一定程度上反映患者冠狀動(dòng)脈病變程度， 冠心病與血清胱抑素C的相關(guān)性可能與冠心病危險(xiǎn)因素、腎功能受損等共同變化的結(jié)果有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 血清胱抑素C;冠狀動(dòng)脈;冠心病

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.12.020

血清胱抑素C又稱為半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C， 是一種分子量為13 kDa的蛋白， 由所有有核細(xì)胞以恒定速率產(chǎn)生， 由于其較小的尺寸和陽離子性質(zhì)， 其可以自由通過腎小球， 且被腎小管細(xì)胞重新吸收并隨后分解代謝， 故不會(huì)回到血液中[1]。所以胱抑素C與血清肌酐相比較， 對(duì)于檢測(cè)腎小球?yàn)V過率（GFR）更加敏感， 特異度更高， 受到年齡、性別、種族、肌肉質(zhì)量和藥物的影響較小[2-4]。冠心病具有高發(fā)病率、高病死率等特點(diǎn)， 是危害生命健康最嚴(yán)重的疾病之一， 近20年來我國冠心病在總死亡中的比例以及在所有心血管疾病死亡中的比例逐漸升高， 且隨著我國老年化程度進(jìn)展， 發(fā)病以及死亡人數(shù)將持續(xù)增加[5]。而對(duì)于不同臨床分型、不同狹窄程度的冠心病， 治療策略和臨床預(yù)后差別很大。針對(duì)冠心病的診斷， 冠狀動(dòng)脈造影是當(dāng)前臨床上的“金標(biāo)準(zhǔn)”， 但其費(fèi)用高、有創(chuàng)傷性檢查、技術(shù)要求高及需要使用造影劑等均為限制冠狀動(dòng)脈造影的不利因素。近年來對(duì)于血清胱抑素C與冠心病相關(guān)性的報(bào)道較多[6]。本文針對(duì)血清胱抑素C與冠心病的臨床癥狀、狹窄程度等相關(guān)性進(jìn)行研究及探討。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年9月～2019年8月因胸悶胸痛等疑似冠心病癥狀入住安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影檢查的114例患者， 其中冠狀動(dòng)脈造影異常者（冠心病組）81例， 冠狀動(dòng)脈造影陰性者（對(duì)照組）33例。根據(jù)臨床病史和冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果將冠狀動(dòng)脈造影異常患者分為穩(wěn)定型心絞痛組（23例）、不穩(wěn)定型心絞痛組（41例）、急性心肌梗死組（17例）。冠心病組平均年齡（63.34±9.05）歲。對(duì)照組平均年齡（60.45±6.85）歲。對(duì)照組和冠心病組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重感染， 急性腦血管意外， 嚴(yán)重營養(yǎng)不良， 自身免疫性疾病， 嚴(yán)重慢性疾病（肝硬化、甲狀腺功能異常等）， 既往有腎臟疾病或估算腎小球?yàn)V過率（MDRD）<90 ml/（min·1.73 m2）、糖尿病病史等。

1. 2 方法

1. 2. 1 臨床資料收集 收集所有入選對(duì)象的年齡、身高、體重、血壓、既往病史， 并且入院當(dāng)天或次日晨起空腹抽取靜脈血， 使用西門子RXLMax全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清肌酐、胱抑素C水平。

1. 2. 2 冠狀動(dòng)脈狹窄程度評(píng)定方法 對(duì)所有入選對(duì)象均行冠狀動(dòng)脈造影， 且每個(gè)患者至少有5個(gè)不同體位投影， 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果均由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行分析判斷， 其醫(yī)師對(duì)患者的臨床病史化驗(yàn)結(jié)果并不知曉。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果使用Gensini評(píng)分系統(tǒng)， 對(duì)每支冠狀動(dòng)脈血管病變狹窄程度進(jìn)行定量評(píng)定：即狹窄程度以最嚴(yán)重處為標(biāo)準(zhǔn)， 狹窄直徑<25%計(jì)1分，?≥25%且<50%計(jì)2分， ≥50%且<75%計(jì)4分， ≥75%且<90%計(jì)8分， ≥90%且<99%計(jì)16分， ≥99%計(jì)32分。根據(jù)不同冠狀動(dòng)脈分支將以上得分乘以相應(yīng)系數(shù)， 左主干病變：得分×5;左前降支病變：近端×2.5， 中段×1.5;對(duì)角支病變：D1×1， D2×0.5;左回旋支病變：近端×2.5， 遠(yuǎn)端×1;后降支×1;后側(cè)支×0.5;右冠狀動(dòng)脈病變：近、中、遠(yuǎn)和后降支均×1。各病變支得分總和即為患者的冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度總積分， 對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行定量評(píng)分[7]。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較冠心病組與對(duì)照組的臨床資料;比較穩(wěn)定型心絞痛組、不穩(wěn)定型心絞痛組、急性心肌梗死組及對(duì)照組的血清胱抑素C水平和Gensini積分;比較不同Gensini積分患者的血清胱抑素C水平;分析冠心病病變嚴(yán)重程度與血清胱抑素C及Gensini積分的相關(guān)性。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)， 方差齊性用F檢驗(yàn)， 正態(tài)分布資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)， 多組均數(shù)比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn);相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 冠心病組與對(duì)照組臨床資料比較 冠心病組和對(duì)照組年齡、性別、身高、體重、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、收縮壓、舒張壓和肌酐比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;冠心病組和對(duì)照組的既往高血壓史占比比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 穩(wěn)定型心絞痛組、不穩(wěn)定型心絞痛組、急性心肌梗死組及對(duì)照組的血清胱抑素C水平和Gensini積分比較 四組血清胱抑素C水平和Gensini積分比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。血清胱抑素C水平從高到低依次是急性心肌梗死組、不穩(wěn)定型心絞痛組、穩(wěn)定型心絞痛組和對(duì)照組;Gensini積分從高到低依次是急性心肌梗死組、不穩(wěn)定型心絞痛組、穩(wěn)定型心絞痛組和對(duì)照組。見表2。

2. 3 不同Gensini積分患者的血清胱抑素C水平比較

Gensini積分0分、1～19分、20～47分、≥48分患者血清胱抑素C水平比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。血清胱抑素C水平從高到低依次為Gensini積分≥48分、20～47分、1～19分、0分患者。見表3。

2. 4 冠心病病變嚴(yán)重程度與血清胱抑素C的相關(guān)性分析 通過Pearson相關(guān)性分析得出， Gensini積分和血清胱抑素C呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.519， P<0.05）。見表4。

3 討論

冠心病的影響因素自幼年開始， 不同的年齡段各種危險(xiǎn)因素均可對(duì)機(jī)體發(fā)揮不同作用?，F(xiàn)主要危險(xiǎn)因素有高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖和超重、吸煙、不良飲食習(xí)慣、性別、心理社會(huì)因素、遺傳因素等， 其中可分為傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素（年齡、吸煙、血壓、總膽固醇等）及新危險(xiǎn)因素（血脂有關(guān)成分、代謝相關(guān)因子、炎性相關(guān)因子、基因多態(tài)性、心理素質(zhì)等）[8]。而近年來， 許多研究均提示血清胱抑素C水平與冠心病相關(guān)， 且可以強(qiáng)烈預(yù)測(cè)心血管事件， 且隨著血清胱抑素C水平升高， 冠心病病情逐漸加重[9]。但是部分研究[10]提示血清胱抑素C與冠心病風(fēng)險(xiǎn)并非明確直接的獨(dú)立影響因素。

本次研究入選的患者既往無慢性腎臟病且入院時(shí)肌酐均正常， 結(jié)果顯示， 不同分型的冠心病組血清胱抑素C水平均與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 且血清胱抑素C水平從低到高依次為對(duì)照組、穩(wěn)定型心絞痛組、不穩(wěn)定型心絞痛組和急性心肌梗死組。四組血清胱抑素C水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 且Gensini積分和血清胱抑素C呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.519， P<0.05）。從文中數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)， 對(duì)照組既往高血壓史比例較高， 反而冠心病組較低， 冠心病組否認(rèn)既往32例高血壓病史中， 入院后監(jiān)測(cè)血壓符合2017年美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）和美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）發(fā)布的新高血壓指南[11]診斷有19例患者。而高血壓明確影響冠心病的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素[5]， 其中的原因可能是因?yàn)槎ㄆ隗w檢的患者更能發(fā)現(xiàn)自身身體健康情況， 例如血壓情況， 并在及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓時(shí)進(jìn)行正規(guī)的干預(yù)措施， 控制高血壓的危險(xiǎn)因素（如吸煙、大量飲酒、經(jīng)常進(jìn)食高鹽高脂食物、活動(dòng)量不足、超重和肥胖、總膽固醇水平升高等）[12]， 不僅高血壓的危險(xiǎn)因素與冠心病的危險(xiǎn)因素有許多重疊， 而且高血壓本身就是冠心病的獨(dú)立影響因素。所以定期體檢的患者能提前控制冠心病的相關(guān)危險(xiǎn)因素， 而冠心病組患者可能對(duì)于自身健康的不重視導(dǎo)致高血壓的知曉率、治療率、控制率均低于對(duì)照組， 因此統(tǒng)計(jì)后得出冠心病組和對(duì)照組的既往高血壓史比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

血清胱抑素C是通過腎小球且被腎小管細(xì)胞重新吸收并隨后分解代謝， 相對(duì)于肌酐， 用于檢測(cè)GFR更加敏感和特異[13]， 目前主要針對(duì)早期的腎功能損害進(jìn)行評(píng)估， 即當(dāng)腎功能早期出現(xiàn)微小病變時(shí)血清胱抑素C水平會(huì)有所變化。而腎功能與心血管疾病間的聯(lián)系有數(shù)種機(jī)制可解釋， 其中有可能是：①腎功能不全本身即是預(yù)示著全身性廣泛的動(dòng)脈粥樣硬化和血管損傷;②腎功能不全可能通過引起血壓、脂質(zhì)、脂蛋白、高半胱氨酸、C反應(yīng)蛋白等變化而直接促使動(dòng)脈粥樣硬化[14]。同時(shí)長期持續(xù)的高血壓若得不到控制， 可能會(huì)導(dǎo)致腎小球內(nèi)囊壓力升高， 腎動(dòng)脈硬化、腎小球纖維化、萎縮， 導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)缺血和腎單位不斷減少[15]。當(dāng)不同的冠心病危險(xiǎn)因素發(fā)揮各自的影響時(shí)是一個(gè)全身性的病變， 血管病變范圍包括冠狀動(dòng)脈及腎臟血管， 即當(dāng)出現(xiàn)冠心病危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的全身性血管損傷或者動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)， 血清胱抑素C在反映腎功能的同時(shí)間接反映了冠狀動(dòng)脈血管情況。所以血清胱抑素C與冠狀動(dòng)脈狹窄程度的正相關(guān)可能是因?yàn)楣谛牟〉牟煌ｋU(xiǎn)因素使全身性血管的動(dòng)脈粥樣硬化和血管損傷， 同時(shí)引起腎臟血管以及冠狀動(dòng)脈的變化。

綜上所述， 血清胱抑素C可以在一定程度上反映患者冠狀動(dòng)脈病變程度情況， 冠心病與血清胱抑素C的相關(guān)性可能與冠心病危險(xiǎn)因素、腎功能受損等共同變化的結(jié)果有關(guān)。

參考文獻(xiàn)

[1] Schiffrin EL， Lipman ML， Mann JF. Chronic kidney disease： Ef-fects on the cardiovascular system. Circulation， 2007， 116（1）：85-97.

[2] Taglieri N， Koenig W， Kaski JC. Cystatin C and cardiovascularrisk. Ann Biol Clin， 2010， 68（5）：517-529.

[3] Weber JA， van Zanten AP. Interferences in current methods formeasurements of creatinine. Clin Chem， 1991， 37（5）：695-700.

[4] Hoek FJ， Kemperman FA， Krediet RT. A comparison betweencystatin C， plasma creatinine and the Cockcroft and Gault for-mula for the estimation of glomerular filtration rate. Nephrol DialTransplant， 2003， 18（10）： 2024-2031.

[5] 國家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)， 中國藥師協(xié)會(huì). 冠心病合理用藥指南（第2版）. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）， 2018， 10（6）：1-130.

[6] 陳俊華， 張存新. 冠心病患者胱抑素C與SYNTAX評(píng)分的相關(guān)性研究. 中華老年心腦血管病雜志， 2014， 16（11）：1171-1174.

[7] 呂良冬， 宋瑞芳， 王永光， 等. 血肌酐正常冠心病患者危險(xiǎn)因素分析及血清胱抑素C檢測(cè)意義. 中華全科醫(yī)學(xué)， 2017， 15（9）：1626-1628.

[8] 劉玉， 劉俊， 陶春明， 等. 胱抑素C與急性冠脈綜合征的相關(guān)性分析. 中華全科醫(yī)學(xué)， 2012， 10（2）：208， 244.

[9] Gensini GG. A more meaningful scoring system for determining theseverity of coronary heart disease. Am J Cardiol， 1983， 51（3）：606.

[10] 王俊， 王邦寧， 王安才， 等. 冠心病患者血清胱抑素C水平與冠狀動(dòng)脈病變程度相關(guān)性分析. 重慶醫(yī)學(xué)， 2015（4）：475-477， 481.

[11] Svensson-F?rbom P， Almgren P， Hedblad B， et al. Cystatin C is not causally related to coronary artery disease. PLoS One， 2015， 10（6）：e0129269.

[12] Whelton PK， Carey RM， Aronow WS， et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention， detection， evaluation， and management of high blood pressure in adults： executive summary： a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension， 2018， 71（6）：1269-1324.

[13] 國家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)， 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì). 高血壓合理用藥指南（第2版）. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）， 2017， 9（7）：28-126.

[14] Bi M， Huang Z， Li P， et al. The association between elevated cysta-tin C levels with myocardial infarction：a meta-analysis. Int J ClinExp Med， 2015， 8（11）：20540-20547.

[15] 葛均波， 徐永建， 等， 內(nèi)科學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2013：259-262.

[收稿日期：2019-12-05]