凌永紅

1 一般資料與方法

選?。?015年10月～2017年10月）期間就診的200例弱視兒童，屈光參差為中、重度，年齡平均8±1.47歲（3～16歲），在知情前提下分成2組，每一組100例，初診矯正視力3～5歲低于0.5，6歲及以上兒童視力低于0.7，全部足矯配鏡。屈光參差性弱視兒童在首次就診時(shí)，用1%阿托品凝膠散瞳，進(jìn)行檢影驗(yàn)光，遠(yuǎn)視性屈光參差，雙眼遠(yuǎn)視性球鏡屈光度數(shù)相差1.50DS或柱鏡屈光度數(shù)相差1.00DC，或雙眼最佳矯正視力相差2行及以上者，定為屈光參差性弱視。本組患兒選擇為中、重度弱視，眼位正位，眼前節(jié)正常，在確定配鏡度數(shù)上，沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本組患兒全部給予足矯配鏡，查閱相關(guān)文獻(xiàn)、著作，在中、重度弱視患者中，調(diào)節(jié)力相對(duì)較差，給予足矯配鏡照顧近距離用眼，對(duì)提升患者的視力有積極的幫助。A組選用藥物壓抑療法，年齡（3～9歲78例、10～16歲22例），對(duì)優(yōu)勢(shì)眼用1%阿托品凝膠眼用凝膠（優(yōu)勢(shì)眼戴鏡視力低于弱視眼2行以上），每周2次，晚上睡覺(jué)前一滴，滴入結(jié)膜囊內(nèi)；B組選用遮蓋療法，遮蓋優(yōu)勢(shì)眼每天8個(gè)小時(shí)或者更長(zhǎng)時(shí)間。兩組患者弱視視力0.3以上配合視知覺(jué)功能訓(xùn)練，包括精細(xì)目力訓(xùn)練、弱視綜合治療儀訓(xùn)練、網(wǎng)絡(luò)軟件訓(xùn)練以及家庭訓(xùn)練。

兩組分別于治療前、治療6個(gè)月后進(jìn)行視覺(jué)功能評(píng)估，記錄治療前后的最佳矯正遠(yuǎn)視力（BCVA，采用小數(shù)記錄法），以立體視覺(jué)檢查圖檢測(cè)近立體視銳度。

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

3≤年齡≤16歲，遠(yuǎn)視性屈光參差，雙眼遠(yuǎn)視性球鏡屈光度數(shù)相差1.50DS，或柱鏡屈光度數(shù)相差1.00DC，或雙眼最佳矯正視力相差2行及以上者[1]。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

3≤年齡≤16歲相應(yīng)年齡組視力低，同時(shí)伴視神經(jīng)視網(wǎng)膜發(fā)育不良者或其他器質(zhì)性病變者；

連續(xù)1周忘記或自行停止點(diǎn)藥者，總是自行取下眼鏡或眼罩者；

對(duì)阿托品過(guò)敏者；

1.3 觀察指標(biāo)

最佳矯正遠(yuǎn)視力（BCVA）：以小數(shù)記錄法。

立體視覺(jué)檢查圖：立體視銳度。

2 結(jié)果

參照中華眼科學(xué)會(huì)兒童弱視斜視防治組2011年專家共識(shí)，弱視的定義、分類及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)效：視力無(wú)提高或僅提高一行；進(jìn)步：視力提高2行或以上；基本治愈：視力3～5歲＞0.5正常值底線，6歲及以上視力達(dá)到0.9以上[1]。

200例患兒經(jīng)過(guò)6個(gè)月兩種方案治療，療效情況見(jiàn)表1、表2。

表1 矯正視力

表2 近立體視功能

A組總有效率為88%、B組為89%。運(yùn)用卡方檢驗(yàn)，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.01，p＞0.05）。治療前，兩組患者看近以立體視覺(jué)檢查圖檢測(cè)均無(wú)立體視。經(jīng)過(guò)治療后，A組立體視重建者為62例（3～9歲49例、10～16歲13例）；B組立體視47例（3～9歲42例、10～16歲5例）。兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=2.37，0.01＜p＜0.05）。兩組依從性平均分為2.529±0.65和1.872±0.69。

3 結(jié)論

視知覺(jué)功能訓(xùn)練聯(lián)合藥物壓抑療法與遮蓋法在治療中重度屈光參差性弱視同樣有效。但前者對(duì)于患兒立體視重建作用優(yōu)于視知覺(jué)功能訓(xùn)練聯(lián)合遮蓋療法，且前者有更好的依從性，值得臨床推廣應(yīng)用。

4 討論

弱視是兒童視覺(jué)發(fā)育的常見(jiàn)疾病，屈光參差性弱視是兒童視覺(jué)發(fā)育的過(guò)程中雙眼競(jìng)爭(zhēng)失衡的結(jié)果。弱視的治療，最終目的是實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)近雙眼視覺(jué)的三級(jí)功能。在選擇治療方法上，重度弱視患者使用遮蓋療法，中度弱視患者使用藥物壓抑療法[2]，視力及立體視覺(jué)的檢查是診斷弱視類別的主要方法，在診斷屈光參差性弱視時(shí)，規(guī)范系統(tǒng)檢查，排除眼部器質(zhì)性病變，根據(jù)兒童視力發(fā)育規(guī)律進(jìn)行歸類。規(guī)范的診療標(biāo)準(zhǔn)非常重要，2組患兒嚴(yán)格按照本院設(shè)定的診療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療，在矯正視力達(dá)到0.3時(shí)，雙眼進(jìn)行立體視覺(jué)檢查均無(wú)雙眼立體視，進(jìn)行視知覺(jué)功能訓(xùn)練。這是屈光參差性弱視治療達(dá)到較好效果的前提。

在治療過(guò)程中，因?yàn)槿脒x患者及家屬都有較強(qiáng)的意愿進(jìn)行治療，依從性較好。屈光參差性弱視兒童因健康眼視力較好，在治療方法中遮蓋優(yōu)勢(shì)眼，患兒容易急躁、抗拒。大齡患者學(xué)習(xí)任務(wù)重，注重自身形象，藥物壓抑療法與遮蓋法相比具有依從性好，不影響外觀，不易出現(xiàn)遮蓋性弱視等特點(diǎn)，在治療中度弱視方面與遮蓋法具有同樣療效。在治療重度弱視方面，初診足矯配鏡后采用遮蓋法，以保證弱視眼的視力優(yōu)于對(duì)側(cè)眼。遮蓋治療1～3月后，再次進(jìn)行視覺(jué)檢查，弱視眼視力達(dá)到0.3以上時(shí)，使用藥物壓抑療法。關(guān)于藥物壓抑療法，選用1%阿托品凝膠，操作簡(jiǎn)單、方便、安全。對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行宣教并印發(fā)了操作小卡片，指導(dǎo)用藥。兩組患兒均未出現(xiàn)過(guò)敏。屈光參差性弱視患者達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)1年以上，雙眼視力達(dá)到正常，但在后期仍有回退現(xiàn)象，這一點(diǎn)在封麗霞主任研究團(tuán)隊(duì)的研究文章中得到印證，有關(guān)結(jié)果提示，盡管已經(jīng)治愈屈光參差性弱視患者，雙眼視力達(dá)到正常，但雙眼視覺(jué)輸入仍不平衡，眼間抑制現(xiàn)象仍然存在[3]。因此，用藥物壓抑療法聯(lián)合視知覺(jué)功能訓(xùn)練可以有效治療屈光參差性弱視。雙眼視力平衡后的視知覺(jué)訓(xùn)練仍需要堅(jiān)持，直到雙眼間抑制的消除。