鞏朝雁 張纓 張姝賢

角膜塑形鏡（orthokeratology），也稱OK鏡，問世于上世紀60年代。近年來，通過材料、設計和工藝的不斷完善，已成為一種行之有效的非手術矯正近視的方法。角膜塑形鏡是一種根據(jù)個體角膜弧度和近視程度定制的逆幾何設計的硬性角膜接觸鏡[1～2]，鏡片材料具有很高的透氧性能，通過夜間配戴，在角膜與塑形鏡片間形成淚液鏡，淚液鏡對角膜重新塑，造改變了角膜前表面的光學特性，從而降低近視程度，獲得清晰的視力。近年來，角膜塑形鏡備受關注，主要原因是研究發(fā)現(xiàn)它可以減緩青少年近視的進展。Cho等[3]在長達兩年的研究中發(fā)現(xiàn)，與配戴普通單光眼鏡相比，配戴角膜塑形鏡可以減慢進展性近視玻璃體腔長度的增長速度。配戴角膜塑形鏡組的眼軸長度平均每年增長0.14mm，而對照組則每年增長0.27mm。戴祖優(yōu)等[4]觀察角膜塑形術控制近視進展的臨床效果，認為角膜塑形鏡在一定程度上可以控制近視度數(shù)的加深。

1 角膜塑形鏡的設計

目前，國內(nèi)應用的角膜塑形鏡設計分為VST設計和CRT設計。

1.1 VST鏡片設計

VST設計鏡片由基弧（BC）、反轉弧（RC）、平行?。ˋC）和周邊?。≒C）組成[5]（圖1～2）。

圖1 VST鏡片設計

圖2 各弧段對應熒光素圖案

1.2 CRT鏡片設計

CRT鏡片設計由基?。ㄖ委熁。〣C、反轉區(qū)深度RZD和著陸角LZA組成（圖3）。

圖3 CRT鏡片設計

2 驗配流程

2.1 病史及檢查

了解患者全身病史、眼病治療史、既往驗光記錄及戴鏡史、家族遺傳史、近視增長情況等。

2.1.1 一般檢查

視力（裸眼遠、近視力，矯正遠、近視力）、眼位、眼瞼、睫毛、結膜、角膜、前房、虹膜、晶體、玻璃體、眼底等一般眼科健康檢查。

2.1.2 相關檢查

主客觀驗光、雙眼視功能、眼部參數(shù)測量（角膜曲率、角膜直徑、瞳孔直徑、眼軸、眼瞼條件等）、角膜地形圖、角膜內(nèi)皮細胞鏡、眼壓、淚液質量檢查（淚膜鏡、Schirmer試驗、淚膜破裂時間）等檢查。

2.2 綜合評價

2.2.1 理想適應癥

（3）角膜平坦K值在40.00D～46.50D之間；

3.2.2 分時段收取停車費用。適當調(diào)節(jié)停車需求，根據(jù)停車時間的長短進行分時段、分地段收費，可以實行彈性收費制度，鼓勵短時停車以提高停車位的周轉率。在此基礎上，也可以對有不同需求的群體進行不同的收費標準，對長時間占用車位的人適當提高收費標準，從而確保停車場的利用處于相對均衡的狀態(tài)。

（1）理想屈光不正的范圍：-0.75DS～-6.00DS；

（4）正常瞳孔形態(tài)及大小。

2.2.2 相對適應癥

（1）球鏡在-6.00D～-8.00D之間；

（2）順規(guī)散光在-1.50D～-3.50D之間；

（3）逆規(guī)散光在0.75D～2.00D之間；

（4）角膜平坦K值在39.00D～40.00D之間。

2.2.3 禁忌癥

（1）屈光度數(shù)＞-8.00DS；

（2）角膜平坦K值＜39.00D或＞46.50D；

（3）角膜其他病變；

（4）圓錐角膜傾向等；

2.3.1.3 試戴

（6）中重度結膜炎等；

（7）無法配合醫(yī)師進行療程，對矯正方式持懷疑態(tài)度者。

2.3 診斷性試戴

2.3.1 試戴片選擇

2.3.1.1 VST設計

根據(jù)患者的角膜曲率半徑平坦K值，結合角膜地形圖測量角膜散光和離心率E值來確定試戴片鏡片AC弧，并選取與其相對應的鏡片降度，如果度數(shù)沒有合適者選-3.00D標準片。

2.3.1.2 CRT設計

根據(jù)患者的角膜曲率半徑平坦K值和需矯正的近視度數(shù)（主覺驗光的球鏡度數(shù)），通過CRT特有的選片計算尺計算出試戴片的基弧，找到相應的試戴片進行試戴（圖4）。

目前洋地黃毒苷臨床已很少應用，所以市面上很難買到。為保留該實驗項目，我們對實驗進行了改進。用維拉帕米（鈣通道阻滯劑，臨床主要用于治療心律失常）[4]作為取代藥，以異丙腎上腺素為工具藥來區(qū)分普萘洛爾和維拉帕米對心臟的抑制作用及其作用機制。

（5）嚴重干眼；

（2）順規(guī)角膜散光＜1.50DC或＜1/3球鏡度，逆規(guī)散光≤0.75DC；

整個試戴大概用時半小時。試戴時使用護理液清洗鏡片，并在鏡片凹面滴潤眼液。戴鏡后檢查鏡片是否佩戴在角膜正中央，若戴偏了或有異物感，需取下重戴。確認鏡片戴在角膜中央后，閉眼休息約30分鐘，等待淚液穩(wěn)定。最后記錄所用鏡片的品牌、型號及參數(shù)。

2.3.2 配適評估[6]

熒光素染色后用裂隙燈鈷藍光觀察，典型適配良好的鏡片一定居中、上下活動度在1～2mm，以及各弧染色應呈現(xiàn)為：

（1）鏡片中央BC弧區(qū)3～5mm與角膜相接觸，呈暗區(qū)；

（2）反轉弧區(qū)有1mm左右寬度充滿淚液，呈環(huán)形亮區(qū)；

（3）要求夜戴者最好在早上起床2～3小時內(nèi)復查，日戴者白天戴鏡6小時后復查；

（12）若眼睛紅痛，須立即停戴，并接受眼科醫(yī)生檢查；

依法治國為公共決策提供基本遵循，通過相關的規(guī)則和規(guī)范，明晰公共決策主體的權利和權限，規(guī)范決策的相關程序，實現(xiàn)決策程序的規(guī)范化和透明化，防止公共決策的任意性；另一方面通過法律規(guī)范權力的運行，加強對權力的運行監(jiān)督，將權力關入制度的籠子中，通過構建黨內(nèi)監(jiān)督、黨外監(jiān)督、上級監(jiān)督，社會監(jiān)督的防止權力濫用的監(jiān)督體系網(wǎng)絡，打破政府和政黨這兩個決策主體在決策過程中過于強勢的非對稱地位，實現(xiàn)不同決策主體間權力的均衡，依法治國是公共決策機制現(xiàn)代化的重要保障。

綜上所述，鏡片居中是最重要的指標，同時獲得最佳的熒光素染色圖像。若適配狀態(tài)不佳，應取下鏡片，將鏡片放回原包裝盒，重新調(diào)整試戴片參數(shù)，直至達到可以接受的配適狀態(tài)（圖5～7）。

圖4 CRT鏡片選片計算尺

圖5 理想配適狀態(tài)下熒光素圖案

圖6 過緊配適狀態(tài)下熒光素圖案

圖7 過松配適狀態(tài)下熒光素圖案

2.3.3 試戴片參數(shù)調(diào)整

（1）鏡片相對角膜過松、過緊，可以選擇相鄰鏡片參數(shù)，予以收緊或放松基弧范圍（39.00D～46.00D）；

（2）鏡片直徑相對角膜過大、過小時，處方鏡片相應縮小和擴大，鏡片定值范圍10.00～11.00mm。

⑦肝肺綜合征 PaO2＜80 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）時給予氧療，通過鼻導管或面罩給予低流量氧（2～4 L/min），對于氧氣量需要增加的患者，可以加壓面罩給氧或者氣管插管（Ⅲ）。

2.3.4 追加光度

檢查患者戴鏡視力，記錄片上驗光結果。時間允許的條件下可讓患者試戴1～2小時。摘下鏡片后檢查患者裸眼視力和屈光度變化。

2.4 鏡片訂制和配發(fā)

（1）根據(jù)配適評估結果確定鏡片基弧、降度和直徑，確定處方，訂制鏡片；

（2）訂制鏡片周期12～20個工作日，不同廠家訂制周期不同；

（3）配發(fā)前核對姓名、參數(shù)，新鏡片須經(jīng)檢查后，簽名確認；

（4）對患者進行角膜塑形鏡摘戴和護理培訓；

（5）戴鏡后檢查鏡片配適和光度是否吻合；

（6）告知復查時間和注意事項。

3 注意事項

3.1 驗配注意事項

如果近視度數(shù)過高，超過-5.00D，同時角膜弧度過平，小于41.00D，很難獲得比較良好的配適狀態(tài)。角膜曲率的過陡或過平，需要謹慎評估，過陡和過平時，鏡片容易偏位，出現(xiàn)戴入散光，視物重影。過陡的角膜容易戴鏡一段時間后出現(xiàn)過緊情況；過平的角膜，角膜偏心率E值偏大，矯正效果不理想。

3.2.2 集尿裝置 密閉的如驅氣的，事先密封的尿液引流系統(tǒng)可較好地預防UTI的發(fā)生(B級推薦)［4］。但使用時應考慮成本因素。而在引流袋內(nèi)加殺菌溶液，如氯已定、三氯異氰脲酸和過氧化氫等并不能有助于降低與導尿管相關性感染的發(fā)生率(B級推薦)［4］。

如圖1所示，在熱態(tài)時，環(huán)也要向徑向膨脹，但環(huán)在彈性作用下，緊緊壓在氣缸壁上，所以，環(huán)只有收縮，活塞環(huán)的內(nèi)圓柱面直徑變小，可是，活塞環(huán)槽底部直徑因膨脹變大。所以，活塞環(huán)的內(nèi)圓柱面就可能和活塞環(huán)槽底部接觸而抵死。因而，冷態(tài)時，活塞環(huán)與活塞環(huán)槽的配合應有背隙，背隙大小應合適。背隙大，則泵油多。背隙小，則環(huán)會擠死在槽內(nèi)。

3.2 驗配后的注意事項

（1）鏡片用護理液浸泡6～8小時以上可獲得較好的舒適度；

（2）戴鏡第一月內(nèi)保證每天晚上戴鏡8～10小時；

（3）戴鏡前桌上放淺色毛巾、托盤以及一面鏡子便于摘取，防止鏡片丟失；

（4）戴鏡期間不可隨意使用眼藥水；

（5）每次戴鏡前，對光仔細檢查鏡片有無破損、污染及沉淀物；

（6）摘戴鏡時嚴格分清左、右鏡片，為避免混淆，遵守先右后左原則；

（7）洗臉、洗澡、游泳時不佩戴鏡片，以免丟失；

（8）不在流動的水源下沖洗鏡片，以免丟失；

（9）沖洗角膜塑形鏡的水溫需接近室溫，水溫過高易造成鏡片變形，過低易使鏡片變脆；

Research on improving the space quality of the square in traditional commercial block based on space syntax theory

理論方法具有較強的物理機理和理論推導過程，對資料的全面性、配套性等要求較高。全面性主要體現(xiàn)在包括降雨、地形、土地利用方式以及洪水等資料都有相應要求，配套性則體現(xiàn)為這些資料是與具體的流域和山洪場次相對應的。目前主要的理論方法包括經(jīng)典水文理論法、土壤飽和度—降雨量關系法、水位/流量反推法以及暴雨臨界曲線法。

（10）鏡片不慎掉落桌面或地面，可用手指蘸水輕觸鏡片，即可拿起。如果凸面向上且吸附在光滑表面不易拿起時，使用吸棒吸??；

（11）若鏡片偏位，完全不在角膜上，這時只需要眼睛向鏡片的相反方向看，充分暴露出鏡片，然后用吸棒吸出鏡片，重新洗凈后戴鏡；

（4）最外周弧0.4mm寬充滿淚液，呈亮綠色。

（13）鏡片壽命一般為1～1.5年，必要時可更換鏡片。

4 復查

4.1 復查時間

（1）要求患者盡量在預約日期復查，否則需電話聯(lián)系督促患者復查；

（2）第一個月每周面診，3月內(nèi)每月面診，以后每3個月面診，如條件允許可增加首次戴鏡第二天復診；

（3）平行弧區(qū)有2～3mm左右寬度與角膜切線接觸，呈淡綠色；

（4）復查時應佩戴鏡片，隨身攜帶鏡片盒和護理液；

4.2 復查項目

（1）詢問主訴：適應情況、矯正滿意度等；

（2）戴鏡視力和裸眼視力；

（3）鏡片活動度、中心定位及熒光圖；

（4）鏡片檢查：表面磨損情況、污染情況等；

如果只需要實現(xiàn)簡單的AI，那么使用局部最優(yōu)的策略就可以完成，但要進一步提升勝率，就必須考慮通過四叉樹來預判多步之后的情況。不過因為游戲中是隨機在空格中生成數(shù)字，所以簡單的四叉樹的遍歷效果會大打折扣，故需要考慮風險與收益的情況，從而剪去高風險的枝葉。整個過程是依次遞進，總體思路較為清晰，實現(xiàn)不算困難。

更重要的是，人們關注這個問題，不僅是擔心新生代外部審美的娘性傾向，更擔心新生代內(nèi)部精神失去陽剛之氣。孟子曰：“我善養(yǎng)吾浩然之氣?！边@種浩然之氣，就是陽剛之氣，既有“天行健，君子以自強不息”的自立，也有“不阿權不阿世”的剛正，還有“咬定青山不放松，立根原在破巖中”的堅毅，以及“長風破浪會有時，直掛云帆濟滄?！钡淖孕艠酚^。如果我們的民族失去了這樣的精神品質，如果我們的男孩子失去了這樣的價值導向，很可能就是一個悲劇的開始。

稱取預處理的紅枸杞粉2g(精確到0.0001)，在超聲時間為3min，溫度為60℃，超聲次數(shù)為2次的條件下，采用料液比為1∶35、1∶40、1∶45、1∶50、1∶55的條件下提取，過濾，醇沉，定容后按照1.3.2.1的方法測定吸光值，計算多糖的提取率。

（5）片上驗光；

信陽市在秸稈資源的綜合利用的成功的實例上也不少，比如萬華生態(tài)板業(yè)（信陽）有限公司在秸稈的綜合利用上，結合當?shù)貤l件，合理布局工廠，利用地區(qū)優(yōu)勢，充分利用秸稈。

（3）同一試驗點同一作物同一試驗類別播種壟數(shù)應一致。個別試驗點壟距，壟長不一致，壟不直，還有出現(xiàn)楔子壟的現(xiàn)象。有的試驗點步道是斜的，小區(qū)是平行四邊形，可以用勾股定理來確定直角。

（6）鏡片清潔程度；

（7）結膜、角膜健康情況（熒光染色）；

（8）角膜地形圖了解塑形效果；

（9）每半年檢查眼軸長度變化；

（10）每年檢查角膜內(nèi)皮細胞和角膜厚度變化；

（11）給與患者戴鏡指導和眼部異常情況處理；如點藥、換片、加強護理、暫停佩戴等；

（12）預約下次回訪日期。

5 結論

目前，近視在我國青少年中檢出率越來越高，特別是中小學生近視眼患病率明顯上升，且有低齡化趨勢。因此，有效控制青少年近視發(fā)展已成為當今社會及家長的重要任務。雖然近視的發(fā)病機制尚未完全明了，但很多治療和控制近視進展的方法已被應用于臨床。一是藥物的使用，二是光學矯正，比如角膜塑形鏡、RGPCL、框架眼鏡等。由于藥物應用遠期效果的不確定性、副作用及停用反彈明顯等原因，所以目前臨床上對于近視的矯治主要還是光學矯正，其中，角膜塑形鏡被認為是最有效的方法[7]。因其特殊的設計和夜戴方式，角膜塑形鏡在并發(fā)癥方面較普通眼鏡要高，但只要做到規(guī)范的驗配、嚴格的復查，及時采取措施和改善并發(fā)癥，長期配戴角膜塑形鏡是安全、有效的[8]。