章夢(mèng)石，張大田

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)丹東市中心醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧 丹東 118000；2.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，遼寧 錦州 121000)

標(biāo)準(zhǔn)通道的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)目前在泌尿外科上尿路結(jié)石的診療中應(yīng)用廣泛，其療效也得到了醫(yī)生和患者的認(rèn)可。微通道經(jīng)皮輸尿管鏡碎石術(shù)(mPCNL)是根據(jù)傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡的一種改良。近年來(lái)現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，一種新的手術(shù)方式被研究出來(lái)并開(kāi)始應(yīng)用于臨床治療中—超微經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(micro-percutaneous nephrolithotomy，micro-PCNL或super-mini-PCNL,SMP)，相對(duì)于微通道的經(jīng)皮輸尿管鏡碎石術(shù)，超微腎鏡的通道更小，損傷更小，出血更少[1]。mPCNL術(shù)中為了維持手術(shù)視野的清晰需要持續(xù)的灌注,而持續(xù)灌注容易造成腎盂內(nèi)壓力升高，有研究認(rèn)為腎盂內(nèi)高壓是造成細(xì)菌毒素和致熱原入血，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱及菌血癥的重要原因[2]。目前對(duì)于SMP術(shù)中腎盂壓力的研究很少，本文旨在研究SMP術(shù)中腎盂內(nèi)壓對(duì)術(shù)后腎功能及感染并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2019年5月我院收治的80例上尿路結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)B超及CT診斷明確的結(jié)石直徑小于2 cm的單側(cè)腎結(jié)石；(2)年齡滿18周歲；(3)患者了解并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡未滿18周歲；(2)合并重度腎積水、尿路感染、糖尿病腎病、獨(dú)腎(解剖學(xué)和功能性)、重度心、肝、肺功能不全且不能耐受手術(shù)的患者。共納入80例患者，男45例，女35例，均為單側(cè)腎結(jié)石。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，分別為16F微通道組(40例)和12F超微通道組(40例)，微通道組40例，其中男22例，女18例，年齡32～72歲，平均(55.3±9.5)歲，結(jié)石直徑1.55～1.96 cm，平均(1.80±0.19)cm。超微通道組40例，其中男23例，女17例，年齡36～73歲，平均(59.5±9.1)歲，結(jié)石直徑1.58～1.93 cm，平均(1.78±0.13)cm。兩組患者的結(jié)石直徑、結(jié)石部位、腎積水程度、年齡及性別比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。術(shù)前有輕度泌尿道感染的患者使用抗生素治療至尿常規(guī)正常。所有患者術(shù)前降鈣素小于0.1 ng/mL，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)小于10×109g/L。80例患者均完善術(shù)前準(zhǔn)備，都采用俯臥位，手術(shù)由同一治療組完成。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 超微通道經(jīng)皮腎鏡組 取截石位，常規(guī)碘伏消毒，全麻顯效后施術(shù)。經(jīng)尿道置入輸尿管硬鏡進(jìn)入膀胱，直視下將5F輸尿管導(dǎo)管逆行插入患側(cè)腎盂，留置導(dǎo)尿管并固定輸尿管導(dǎo)管。改俯臥位，腹部墊高，B超引導(dǎo)下取腋后線12肋下為穿刺點(diǎn)，腎盞穿刺成功后，置入斑馬導(dǎo)絲，將帶有peel-away工作鞘的筋膜擴(kuò)張器沿著導(dǎo)絲進(jìn)一步擴(kuò)張至12F，連接“卜”形鞘與吸引裝置。建立通道后插入8F超細(xì)腎鏡，應(yīng)用氣壓彈道聯(lián)合鈥激光碎石。并采用“卜”形鞘對(duì)碎石進(jìn)行負(fù)壓吸引，將碎石吸引至收集瓶中。術(shù)后常規(guī)不放置雙J管及腎造瘺管，根據(jù)術(shù)中情況、有無(wú)殘石等決定是否留置。

1.2.2 微通道經(jīng)皮輸尿管鏡組 取截石位，常規(guī)碘伏消毒，全麻顯效后施術(shù)。經(jīng)尿道置入輸尿管硬鏡進(jìn)入膀胱，直視下將5F輸尿管導(dǎo)管逆行插入患側(cè)腎盂，留置導(dǎo)尿管并固定輸尿管導(dǎo)管。改俯臥位，腹部墊高，B超引導(dǎo)下取腋后線12肋下為穿刺點(diǎn)，腎盞穿刺成功后，置入斑馬導(dǎo)絲，采用筋膜擴(kuò)張器沿著導(dǎo)絲進(jìn)行擴(kuò)張，將通道擴(kuò)張至16F，留置peel-away鞘。建立通道后置入輸尿管硬鏡，應(yīng)用氣壓彈道聯(lián)合鈥激光碎石，利用灌注泵產(chǎn)生的高壓脈沖水流將較小的碎石從peel-away鞘沖出來(lái)，較大的碎石可用異物鉗取出。術(shù)后常規(guī)不放置雙J管及腎造瘺管，根據(jù)術(shù)中情況決定是否留置。

為保證兩組手術(shù)灌注壓力基本一致，兩組均使用同一腔鏡灌注泵(合肥德銘 P，750)，設(shè)定統(tǒng)一流量(壓力)0.5 L/min，均采用脈沖方式灌注。

兩組術(shù)中將置入患側(cè)的輸尿管導(dǎo)尿末端連接尿動(dòng)力學(xué)檢查儀，排除導(dǎo)管內(nèi)空氣，放置腎盂水平固定后調(diào)零即可監(jiān)測(cè)腎盂內(nèi)壓力。

1.3 觀察指標(biāo) 測(cè)定患者術(shù)前及術(shù)后1 d的血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、術(shù)后感染并發(fā)癥：術(shù)后發(fā)熱(體溫>38 ℃)、血常規(guī)白細(xì)胞異常升高(白細(xì)胞數(shù)>10×109/L)、降鈣素原升高(PCT>0.5 ng/mL)及其他常見(jiàn)并發(fā)癥。術(shù)中用尿動(dòng)力學(xué)檢查儀分別測(cè)得的碎石中腎盂內(nèi)壓力及持續(xù)時(shí)間，記錄腔鏡灌注泵上顯示的實(shí)時(shí)的壓力值，一同作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)術(shù)中灌注壓及碎石中腎盂內(nèi)壓 兩組手術(shù)過(guò)程順利，16F微通道組與12F超微通道組的術(shù)中灌注壓分別為(73.8±3.1)mmHg、(75.3±3.5)mmHg，兩組數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；16F微通道組與8F超微通道組的碎石中腎盂內(nèi)壓分別為(32.3±6.1)mmHg、(24.6±4.2)mmHg，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組手術(shù)對(duì)術(shù)后腎功能的影響 微通道組與超微通道組手術(shù)對(duì)患者腎功能的影響見(jiàn)表1。測(cè)定的兩組患者術(shù)后1 d的血肌酐和尿素氮均高于術(shù)前，微通道相比于超微通道組指標(biāo)差異更大，但兩組數(shù)據(jù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 微通道與超微通道組手術(shù)對(duì)患者腎功能的影響

2.3 兩組手術(shù)對(duì)術(shù)后感染并發(fā)癥的影響 兩組術(shù)中均未發(fā)生大出血、周圍臟器損傷等并發(fā)癥,微通道組手術(shù)時(shí)間為(78.5±8.3)min，超微通道組手術(shù)時(shí)間為(66.7±9.3)min；微通道組結(jié)石清除率為95%(38/40)，微通道組結(jié)石清除率為80.0%(32/40)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組手術(shù)術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率：微通道組術(shù)后發(fā)熱、降鈣素原升高及白細(xì)胞異常升高發(fā)生率均高于超微通道，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。微通道組和超微通道組術(shù)后感染指標(biāo)對(duì)比見(jiàn)表2。

表2 微通道組和超微通道組術(shù)后感染指標(biāo)對(duì)比

3 討 論

上尿路結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病之一，最近幾年經(jīng)皮腎鏡技術(shù)在上尿路結(jié)石的治療中愈發(fā)重要，已成為腎結(jié)石的主要治療方法之一[3]。其本身也有一定的發(fā)展，目前主要分為標(biāo)準(zhǔn)通道(20F～24F)和更微創(chuàng)的微通道[4](11F～12F)經(jīng)皮輸尿管鏡以及超微腎鏡，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的關(guān)鍵就是建立合適的通道，通道也就成為影響手術(shù)的關(guān)鍵因素之一。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究了經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中不同通道術(shù)中的腎盂內(nèi)壓，發(fā)現(xiàn)通道大小與腎盂內(nèi)壓成反比關(guān)系，建立的通道越小，術(shù)中腎盂內(nèi)壓越大，且持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后發(fā)熱率越高[5]。Hoslt等[6]研究表明,腎盂內(nèi)壓在30 mmHg以上就會(huì)導(dǎo)致腎盂靜脈及淋巴管的返流，而正常的腎盂內(nèi)壓約7.35 mmHg。有研究認(rèn)為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的手術(shù)時(shí)間和灌注液的高壓灌注是導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱重要的原因之一[7-9]，因而在經(jīng)皮腎鏡術(shù)中減小腎盂內(nèi)壓力及縮短碎石時(shí)間在減少術(shù)后并發(fā)癥中就顯得十分重要。

本研究中結(jié)果顯示SMP組的碎石中平均腎盂內(nèi)壓為(24.6±4.2)mmHg，mPCNL組的碎石中平均腎盂內(nèi)壓為(32.3±6.1)mmHg。為了保證兩組術(shù)中灌注壓力的一致，本研究中兩組手術(shù)采用了同一腔鏡灌注泵(合肥德銘 P，750),以0.5 L/min的流量速度脈沖式灌注[10]。術(shù)中腎盂內(nèi)壓由置入患側(cè)腎盂的輸尿管導(dǎo)尿末端連接尿動(dòng)力學(xué)檢查儀測(cè)得，測(cè)得數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。超微腎鏡組的腎盂內(nèi)壓要低于微通道組，術(shù)后的發(fā)熱率也低于標(biāo)準(zhǔn)通道組。超微腎鏡組40例患者，平均手術(shù)時(shí)間(66.7±9.3)min，2例患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，這2例患者由于結(jié)石偏大、質(zhì)地較硬導(dǎo)致碎石時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，其中1例患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)110 min，這兩例患者術(shù)中評(píng)估決定留置DJ管，3～4 w后拔除；微通道組40例患者，平均手術(shù)時(shí)間(78.5±8.3)min,8例患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，11例患者術(shù)中評(píng)估決定留置DJ管，4 w后拔除。微通道組平均手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于超微通道組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)證實(shí)了經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中手術(shù)時(shí)間和灌注液引起的腎盂高壓是導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱的重要原因。雖然SMP的通道更小，僅為10F～12F，但超微腎鏡區(qū)別于微通道經(jīng)皮腎鏡的是不僅僅是減小了通道的直徑，而是在peel-away鞘的末端安裝了一個(gè)獨(dú)特的“卜”形鞘，其斜臂可以連接負(fù)壓吸引，斜臂上設(shè)計(jì)的一個(gè)調(diào)壓孔，術(shù)中可以通過(guò)手指按壓來(lái)控制負(fù)壓吸引。由于負(fù)壓吸引器持續(xù)作用可以在碎石的同時(shí)將腎盂內(nèi)灌注液及碎石吸出，將腎盂內(nèi)壓力維持在安全的極限壓力之下，減少了術(shù)后發(fā)熱率，同時(shí)一邊碎石一邊吸出碎石屑也加快了手術(shù)進(jìn)程，縮短了手術(shù)時(shí)間[11]。傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡及微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中灌注液主要由peel-away鞘與鏡體之間的空隙流出，通道越小，兩者之間的空隙也越小，灌注液引流更加困難[12]。SMP組的結(jié)石清除率為95%(38/40),而微通道的經(jīng)皮輸尿管鏡的結(jié)石清除率為80.0%(32/40)。超微腎鏡的負(fù)壓吸引在吸出灌注液的同時(shí)帶出碎石屑，縮短了手術(shù)時(shí)間的同時(shí)提高了結(jié)石清除率，而微通道經(jīng)皮輸尿管鏡是利用灌注泵產(chǎn)生的高壓脈沖水流將較小的碎石屑從peel-away鞘沖出來(lái)，較大的碎石可用異物鉗取出，這就導(dǎo)致了部分碎石屑在水流的沖擊下掉落至腎盞而不易被沖出。而想把這部分碎石屑沖出就要持續(xù)的高壓灌注沖洗，不僅增加了手術(shù)時(shí)間，也增加了腎盂內(nèi)壓，提高了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

廖松柏等[13]研究表明，在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中，若腎盂內(nèi)壓持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可造成腎盞結(jié)構(gòu)的生理性損傷，患者術(shù)后可出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)增厚。過(guò)去對(duì)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡的研究更多的是關(guān)注那些術(shù)前腎功能異常的患者術(shù)后的腎功能恢復(fù)情況，而相對(duì)研究經(jīng)皮腎鏡手術(shù)本身對(duì)腎功能的影響較少，本研究觀察了患者術(shù)前與術(shù)后的血肌酐及血尿素氮指標(biāo)，兩組患者的術(shù)后指標(biāo)較術(shù)前均有一定的升高，且超微腎鏡組的差異較微通道組更小，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證實(shí)了術(shù)中腎盂內(nèi)壓持續(xù)過(guò)高易引起患者術(shù)后腎功能改變，壓力越大對(duì)腎功能的影響越大。本次研究資料中，患者術(shù)后的血肌酐和血尿素氮都有一定程度的升高，但改變的幅度較小，并造成患者腎功能造惡化。

綜上所述，超微腎鏡的經(jīng)皮腎鏡術(shù)中腎盂壓力低于微通道經(jīng)皮輸尿管鏡，且腎盂內(nèi)壓低于易引起腎盂內(nèi)返流的極限壓力值，在減少感染術(shù)后并發(fā)癥的同時(shí)提高了結(jié)石清除效率，并且更小的通道使手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)一步減小，對(duì)腎功能的影響更少。