楊雪，安煜致

(錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腫瘤科，遼寧 錦州 121000)

肺癌是具有高侵襲性、高異質性癌癥之一，發(fā)病率、死亡率仍居高不下[1]。早期肺癌癥狀缺乏特異性，不易被發(fā)現，患者往往貽誤最佳就診時機，就診時存在淋巴結侵犯、融合抑或遠處轉移等分期較晚者不在少數[2]。臨床上對于失去手術機會的晚期肺鱗癌、基因型檢測無突變的肺腺癌患者，化療是其首選治療方法[3]。目前對于晚期肺癌研究火熱的是如何將免疫治療更好的與化療、放療、靶向相結合，以提高整體生存率[4]。化療作為重要的綜合治療手段，在肺癌治療過程中免疫格局存呈現一種動態(tài)變化，尤朵[5]等人連續(xù)監(jiān)測5個化療周期外周血淋巴細胞亞群比率發(fā)現，CD4+T細胞比率呈現穩(wěn)步上升狀態(tài)，而CD8+T細胞呈現下降趨勢。因此臨床上淋巴細胞亞群治療前后比率變化可作為抗腫瘤免疫反應中一種有前景的可預測的生物標志物[6]。本研究通過監(jiān)測晚期非小細胞肺癌患者2周期、4周期化療后外周血T細胞亞群比率變化，擬在探究化療療效與機體免疫功能相關性，為臨床指導治療及尋求免疫治療最佳時機提供進一步思考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月1日至2019年3月28日錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腫瘤內科收治的患者共32例(男23，女9)。其中有鱗癌19例、腺癌13例。

納入標準：(1)所有患者均經病理活檢及免疫組化確診為非小細胞肺癌，TNM分期為IIIB-IV期(采用AJCC 2009年TNM分期為腫瘤分期標準)；(2)所有入組患者均為初診患者，影像學檢查均有可觀測病灶；(3)化療前血常規(guī)、肝腎功、血糖、BNP、心電圖等輔助檢查無明顯異常；(4)KPS評分≥60分。

排除標準：(1)預計生存時間<3個月；(2)病理類型為腺癌，基因檢測為EGFR、ALK、ROS1、BRAF等突變需口服靶向藥患者；(3)存在機體自身免疫性疾病、免疫缺陷及使用免疫抑制劑等相關藥物。

1.2 治療方法

所有患者化療方案均為DP方案(21天/周期，至少完成4個周期化療)，用藥方案：第1天給予靜脈滴注多西他賽注射75 mg/m2，持續(xù)1 h，靜脈滴注順鉑注射液75 mg/m2。注意：靜脈滴注多西他賽注射液前給予地塞米松注射液、西咪替丁注射液進行預處理，靜脈滴注順鉑注射液前給予水化處理。

1.3 療效判定標準

所有患者完成2周期、4周期化療后，均進行胸部增強CT檢查評估治療效果；療效評價指標采用RECIST標準：完全緩解(complete response，CR)；部分緩解(partial response，PR)；病情穩(wěn)定(stable disease，SD)；疾病進展(progressive disease，PD)?；熡行ЫM為(CR+PR+SD),化療無效組為PD。

1.4 檢測指標及方法

清晨空腹狀態(tài)下，取患者外周血2 mL，經EDTA抗凝處理，在24 h內使用美國BD公司的BD FACS Canto II流式細胞儀檢測入組患者化療前、化療2周期、化療4周期外周血T細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)比例，檢測前充分混勻血樣。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結 果

化療2個周期后，根據療效判定標準將32例患者分為2周期化療有效組24例，2周期化療無效組8例；2周期化療有效組繼續(xù)進行4周期化療，根據療效判定標準分為4周期化療有效組17例，4周期化療無效組組7例。

2.1 化療2周期療效評價為有效組(24例)較化療前CD3+T、CD4+T、CD4+/CD8+明顯降低(P<0.05)，CD8+T較前升高(P>0.05)，見表1。

表1 化療2周期化療有效組較化療前淋巴細胞亞群的比較

注：表中數據為化療2周期化療有效組較化療前比較*P<0.05，**P<0.01

2.2 化療2周期療效評價為無效組(8例)較化療前CD3+T、CD4+T、CD4+/CD8+較化療前明顯降低(P<0.05)，CD8+T較前升高(P>0.05)，見表2。

表2 2周期有效組繼續(xù)進行4周期化療療效評價為有效組較化療2周期淋巴細胞亞群差異

注：表中數據為化療2周期化療無效組較化療前比較*P<0.05，**P<0.01

2.3 化療2周期化療有效組(24例)繼續(xù)4周期化療，療效評價仍為有效組(17例)與化療2周期對比，CD3+T、CD4+T、CD4+/CD8+明顯提升(P<0.05)，CD8+T減低(P>0.05)，見表3。

表3 有效組4周期化療與2周期化療時淋巴細胞亞群的比較

注：表中數據為2周期化療后化療有效組繼續(xù)進行4周期化療，療效評價仍為有效組較化療2周期比較*P<0.05，**P<0.01

2.4 化療2周期化療有效組(24例)繼續(xù)4周期化療，療效評價為無效組(7例)與化療2周期對比，CD3+T、CD4+T、CD4+/CD8+減低(P<0.05)，CD8+T升高(P>0.05)，見表4。

表4 2周期有效組繼續(xù)進行4周期化療療效評價為無效組較化療2周期淋巴細胞亞群差異

注：表中數據為2周期化療后化療有效組繼續(xù)進行4周期化療，療效評價為無效組較化療2周期比較*P<0.05，**P<0.01

3 討 論

免疫功能失調與肺癌發(fā)生發(fā)展聯系緊密，細胞免疫和體液免疫為機體免疫系統(tǒng)的兩大重要組成成份，兩者相互協(xié)調，共同維持免疫系統(tǒng)的平衡、穩(wěn)定[7]。CD4+T細胞、CD8+T細胞介導的免疫活動可有效對抗腫瘤，CD4+T細胞識別MHC II類分子上的腫瘤肽，通過分泌IFN-γ，TNF-α,IL-2等細胞因子誘導腫瘤細胞衰老并使其停止生長，還可通過與CD40與CD40L的相互作用進而激活CD8+T細胞的免疫活性，產生更加持久和強勁的免疫應答[8-9]。Liu C[10]等人在非小細胞肺癌中證實非小細胞肺癌患者CD4+T細胞、CD4+/CD8+T值均較健康人低，提示肺癌患者免疫功能存在變化，更傾向于免疫功能低下。Yu DP[7]2685-2688等人選取40例非小細胞肺癌患者，結果顯示晚期組患者外周血CD4+T細胞水平低于早期病變組，CD8+T細胞水平高于早期病變組，提示免疫功能與疾病分期呈相反趨勢的狀態(tài)，分期越高，患者免疫功能越低下。燕翔[11]等人在一項Meta分析中證實晚期肺癌T細胞變化與患者OS、DFS有著密切關系，高CD3+T細胞水平與高CD8+T水平與預后良好相關。T細胞與預后的關系在其他腫瘤中也有相應證實，不同惡性腫瘤治療前后外周血CD4+/CD8+比值反映免疫系統(tǒng)功能，與其呈正相關，治療后免疫功能恢復的患者在預后上呈現出較為理想的結果[12-13]。

化療對機體免疫功能的影響暫無定論，化療藥物能夠有效破環(huán)腫瘤細胞，但因其選擇性差且毒性強，無法區(qū)分腫瘤細胞和非腫瘤細胞，會同時對兩者起到抑制和殺傷作用，對免疫系統(tǒng)造成傷害,Rebe C等人證明了化療可造成T細胞的衰竭，使得機體情況復雜化[14]。王勇[15]等人證實腫瘤患者經過2周期化療，CD3+T細胞、CD4+T細胞低于化療前，CD8+T細胞高于化療前。同樣邵彬[16]等人在乳腺癌中證實，化療2周期后CD3+T細胞、CD4+T細胞較化療前減低。然而Kotsakis[17]A和Aldarouish M[18]等人認為化療能夠控制疾病進展、減少復發(fā)及轉移，從而發(fā)揮正向調節(jié)作用，有效的化療損傷CD4+T細胞的同時，導致其誘導分化Treg等免疫抑制細胞能力下降，化療后外周血中Treg細胞水平的降低往往提示免疫抑制的解除，對維持免疫平衡，實現免疫系統(tǒng)重建發(fā)揮重要作用。因此通過監(jiān)測治療前后機體免疫功能狀態(tài)可為臨床選擇合適治療方式提供參考。在本研究結果中：化療2周期后有效組CD3+T、CD4+T、CD4+/CD8+均較化療前減低，無效組CD3+T、CD4+T、CD4+/CD8+也均有下降，與王勇[15]1452-1454、邵彬[16]1187-1190等人的研究一致。這表明無論短周期化療療效如何，均可破環(huán)T細胞亞群數量及功能造成免疫損傷，且免疫功能在短周期內難以恢復。4周期化療有效組CD3+T、CD4+T、CD4+/CD8+較2周期化療后明顯提升，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這與尤朵[5]1135-1140等人研究相符合，分析原因可能是對化療反應較好患者，化療藥物在體內可有效殺傷腫瘤細胞，減弱腫瘤細胞誘導的抑制性免疫微環(huán)境的能力，使疾病得到緩解，免疫功能恢復。4周期化療無效組(PD)CD3+T、CD4+T、CD4+/CD8+較2周期化療后明顯下降，說明對于化療療效差、疾病進展的患者經過4周期化療后免疫功能的抑制更加明顯，提示免疫功能受到嚴重抑制的患者的腫瘤免疫活性難以被激發(fā)，免疫功能恢復受限，同時對疾病預后造成較大影響。CD8+T細胞均未得出有統(tǒng)計意義的結果，分析原因可能與CD8+T細胞中存在多種亞型及樣本量過小有關。

綜上所述：化療可對機體免疫系統(tǒng)造成影響，且機體免疫狀態(tài)與疾病轉歸關系緊密，臨床上對于化療療效不佳的晚期肺癌患者，在標準化療方案中加入免疫治療的臨床獲益已被證實，但對于兩者聯合最佳時機仍在摸索階段，而對于免疫功能低下患者是否能從免疫治療中獲益尚需進一步證實，尋求聯合治療的最佳受益人群仍是接下來需要努力的方向。本實驗存在一定局限性，由于化療2周期無效組(PD)的樣本量過小，本研究未對其繼續(xù)進行4周期化療并分析，尚需擴大樣本數進行分析。此外，T細胞亞群中可進一步區(qū)分出CD4+CD25+T、CD8+CD28+T、CD8+CD28-T等不同亞型，因此進一步檢測T細胞亞群中不同分型，了解不同亞型在治療前后變化情況，可對免疫功能有更深刻認知。