胡煥盛 黃娟娟 安小鳳 王祥和

[摘要] 目的 肌電圖觀察超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯（supraclavicular brachial plexus block，SCBPB）對(duì)膈神經(jīng)傳導(dǎo)（phrenic nerve conduction，PNC）和膈肌電位的影響。 方法 選取90例擇期行前臂骨折取內(nèi)固定裝置術(shù)患者，隨機(jī)分為A組（0.375%羅哌卡因20 mL）、B組（0.5%羅哌卡因20 mL）和C組（0.75%羅哌卡因20 mL），每組各30例。所有患者均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行SCBPB，應(yīng)用肌電圖測(cè)量PNC數(shù)據(jù)，對(duì)阻滯前、阻滯后5、10、15、30 min的PNC潛伏期及膈肌復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（compound muscle action potential，CMAP）波幅測(cè)量三次記錄平均值。測(cè)試阻滯后5、10、15、30 min阻滯情況，觀察并記錄三組的阻滯起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛效果、阻滯維持時(shí)間及術(shù)后24 h阻滯相關(guān)并發(fā)癥。 結(jié)果 A組阻滯后CMAP波幅小于阻滯前50%的概率高于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組比B、C組阻滯起效時(shí)間慢，阻滯維持時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），三組在臂叢阻滯后PNC潛伏期均有不同程度的延長(zhǎng)，30 min阻滯效果、術(shù)后24 h阻滯相關(guān)并發(fā)癥無(wú)顯著差異（P>0.05）。 結(jié)論 0.375%、0.5%和0.75%羅哌卡因20 mL在超聲引導(dǎo)下行SCBPB在注藥后30 min均可以達(dá)到滿(mǎn)意的阻滯效果，0.375%羅哌卡因20 mL比0.5%、0.75%羅哌卡因20 mL行SCBPB對(duì)CMAP波幅影響小。

[關(guān)鍵詞] 超聲;膈神經(jīng)傳導(dǎo);鎖骨上;臂叢神經(jīng)阻滯;羅哌卡因

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）09-0162-04

[Abstract] Objective To observe the effects of ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block（SCBPB） on phrenic nerve conduction（PNC） and diaphragm muscle potential. Methods Ninety patients who underwent forearm fracture Internal fixation device removal surgery were randomly divided into group A（0.375% ropivacaine 20 mL）， group B（0.5% ropivacaine 20 mL）， and group C（0.75% ropivacaine 20 mL）， with 30 cases in each group. All patients underwent SCBPB under ultrasound guidance， and applied electromyography to measure PNC data. The PNC latency and compound muscle action potential（CMAP） amplitude of the diaphragm muscle were measured three times and the average value was recorded before blocking and 5， 10， 15， 30 minutes after blocking. The block situation was tested at 5， 10， 15， 30 minutes after the block. The block onset time， analgesic effect， block maintenance time and block-related complications at 24 hours after surgery were observed and recorded. Results The probability of CMAP amplitude after block less than 50% before block in group A was higher than that in groups B and C， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Group A had a slower onset time and shorter block maintenance time than group B and group C， and the difference was statistically significant（P<0.05）. All three groups have prolonged PNC latency after brachial plexus block. There were no significant differences in 30-minute block effect and 24-hour block-related complications（P>0.05）. Conclusion 0.375%， 0.5%， and 0.75% ropivacaine 20 mL under ultrasound guidance can achieve satisfactory block effect in SCBPB 30 minutes after injection. 0.375% ropivacaine 20 mL for SCBPB has less effect on the CMAP amplitude compared with 0.5%， 0.75% ropivacaine 20 mL.

[Key words] Ultrasound; Phrenic nerve conduction; Supraclavicular; Brachial plexus block; Ropivacaine

超聲[1-3]可視引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的優(yōu)勢(shì)明顯，超聲為麻醉科、急診科等醫(yī)生提供了第三只眼睛，顯示了每位患者獨(dú)特的解剖學(xué)影像，超聲影像學(xué)在麻醉科的廣泛開(kāi)展給神經(jīng)阻滯帶來(lái)了前所未有的進(jìn)展，關(guān)于神經(jīng)阻滯的研究越來(lái)越多，涉及到全身各個(gè)部位。但國(guó)內(nèi)研究大多局限于局麻藥的最佳劑量[4-5]和并發(fā)癥的探討，對(duì)于沒(méi)有明顯臨床表現(xiàn)容易被忽略的并發(fā)癥如神經(jīng)損傷、膈肌麻痹等關(guān)注較少。Urmey WF等[6]研究發(fā)現(xiàn)，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯引起膈肌麻痹的概率幾乎達(dá)100%，而Marhofer P等[7]研究發(fā)現(xiàn)鎖骨上臂叢阻滯（supraclavicular brachial plexus block，SCBPB）所致膈肌麻痹的概率為36%～67%。本文利用肌電圖對(duì)SCBPB膈神經(jīng)傳導(dǎo)（phrenic nerve conduction，PNC）的影響進(jìn)行觀察，從神經(jīng)電生理也是本質(zhì)上研究SCBPB對(duì)膈肌的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取解放軍第九八醫(yī)院（陸軍第七十二集團(tuán)軍醫(yī)院）2018年6月～2019年3月骨科前臂骨折內(nèi)固定裝置取出術(shù)的患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表按1：1：1配比的方法分為三組，A、B和C組各30例，三組患者性別、年齡、身高、體重比較，差異無(wú)顯著性（P>0.05），具有可比性。所有參與本研究的患者均簽署知情同意書(shū)，本次研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的一致同意。見(jiàn)表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? 年齡18～65歲，身高155～180 cm，體重45～80 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? 上肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙、對(duì)局麻藥過(guò)敏、BMI>30 kg/m2、嚴(yán)重心肺疾病、嚴(yán)重肝腎功能疾病、注藥部位存在感染、血液病以及近期大量服用止痛藥等。

1.3 方法

A組：所有患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，入手術(shù)室后心電監(jiān)護(hù)（ECG、BP、SPO2），所有患者均給予吸氧2 L/min后進(jìn)行阻滯前的PNC參數(shù)測(cè)量：患者去枕仰臥，頭偏向健側(cè)30°，雙上肢置于身體兩側(cè)，雙下肢屈曲，首先放置參考電極，第一個(gè)參考電極放置在患者胸前區(qū)第8肋間，第2個(gè)參考電極放置在劍突位置，兩針的距離在10～20 cm之間，用輸液貼膜固定皮層針，右肩外側(cè)區(qū)連接接地電極，胸鎖乳突肌后緣環(huán)狀軟骨水平放置兩個(gè)刺激電極，選定電極位置后均進(jìn)行酒精擦拭皮膚，連接肌電圖測(cè)量設(shè)備術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（美國(guó)，Cascade）。給予80 mA的刺激電流，之后每次增加10 mA電流，直至出現(xiàn)電流增大，CMAP波幅不變時(shí)記錄PNC潛伏期和CMAP波幅，見(jiàn)封三圖7。PNC數(shù)據(jù)測(cè)量結(jié)束后消毒頸前部皮膚后，超聲（索諾聲M-Turbo）引導(dǎo)下用0.375%羅哌卡因20 mL行SCBPB，選擇6 MHz的高頻探頭，用腹腔鏡套套住超聲探頭保持無(wú)菌，使用無(wú)菌耦合劑，探頭垂直置于患側(cè)鎖骨上中點(diǎn)位置。選擇神經(jīng)阻滯模式進(jìn)行掃描，找到鎖骨下動(dòng)脈后2%利多卡因1 mL進(jìn)行局部麻醉，采用神經(jīng)刺激針（B/Branu公司，德國(guó)）長(zhǎng)軸平面內(nèi)進(jìn)針。進(jìn)針過(guò)程中當(dāng)超聲圖像顯示針尖接近神經(jīng)時(shí)，回抽無(wú)血液和氣體，注入2 mL生理鹽水觀察針尖位置，確定位置后注入局麻藥，采用兩點(diǎn)法注藥，首先阻滯底袋部位的神經(jīng)，再阻滯上部神經(jīng)。注藥結(jié)束后超聲圖像顯示鎖骨下動(dòng)脈附近液性暗區(qū)。測(cè)量并記錄SCBPB后5、10、15、30 min進(jìn)行PNC潛伏期及CMAP波幅，測(cè)試阻滯后5、10、15、30 min阻滯情況，測(cè)試阻滯效果。

B、C組操作步驟同A組，B組采用的局麻藥為0.5%的羅哌卡因20 mL，C組采用的局麻藥為0.75%的羅哌卡因20 mL。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄下列觀察指標(biāo)：（1）PNC潛伏期：電刺激開(kāi)始到誘發(fā)動(dòng)作電位的起始點(diǎn)即O點(diǎn)潛伏期，測(cè)量三次取平均值。（2）CMAP波幅：動(dòng)作電位正負(fù)峰差值，選擇刺激波形相似前后基線(xiàn)平穩(wěn)的動(dòng)作電位進(jìn)行分析，取三個(gè)誘發(fā)電位測(cè)量計(jì)算平均值，阻滯后與阻滯前對(duì)比CMAP波幅下降>50%記錄陽(yáng)性。（3）痛覺(jué)阻滯測(cè)試：針刺法測(cè)試阻滯效果，皮膚測(cè)試點(diǎn)選定，C5：三角肌下端，C6：前臂橈側(cè)，C7：手背2～3指間，C8：手背4～5指間，T1：前臂內(nèi)側(cè)上端。阻滯起效時(shí)間定為三角肌下端與對(duì)側(cè)相比有明顯的痛覺(jué)減退，痛覺(jué)維持時(shí)間定義為阻滯開(kāi)始到傷口感到明顯疼痛。（4）麻醉效果[8]：優(yōu)（手術(shù)時(shí)完全無(wú)疼痛），良（手術(shù)時(shí)有輕微疼痛，需靜脈追加芬太尼等完成手術(shù)），差（手術(shù)時(shí)劇烈疼痛，改為全麻后完成手術(shù)）。（5）并發(fā)癥：觀察術(shù)后24 h內(nèi)呼吸困難、聲嘶、霍納綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生情況。術(shù)后24 h訪(fǎng)視時(shí)詢(xún)問(wèn)患者術(shù)后傷口感到明顯疼痛的時(shí)間，臂叢阻滯前已告知記錄。SCBPB固定兩名有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師完成。阻滯后30 min測(cè)試阻滯效果時(shí)如阻滯效果不完善時(shí)給予5 μg芬太尼，若仍不能滿(mǎn)足手術(shù)需求則更改麻醉方式為全身麻醉，剔除試驗(yàn)。所有麻醉后的訪(fǎng)視固定一名有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，三組間的比較采用單因素方差分析（One-Way ANOVA），均數(shù)的兩兩比較采用LSD法，計(jì)數(shù)資料用折線(xiàn)圖表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者注藥后痛覺(jué)阻滯比較

臂叢阻滯后A組與B、C組相比阻滯起效時(shí)間慢，維持時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2三組患者注藥前以及注藥后5、10、15和30 min PNC潛伏期和CMAP波幅比較

三組患者注藥前PNC潛伏期和CMAP波幅比較無(wú)顯著差異，A組的PNC潛伏期為（6.59±0.71）ms，CMAP波幅為（834.56±302.57）μV，B組的PNC潛伏期為（6.45±2.10）ms，CMAP波幅為（881.29±234.12）μV，C組的PNC潛伏期為（6.50±1.35）ms，CMAP波幅為（802.49±298.58）μV。三組注藥后潛伏期均有不同程度的延長(zhǎng)，三組間比較無(wú)顯著差異，A組在注藥后5、10、15、30 min時(shí)CMAP波幅下降>50%的例數(shù)與B、C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)封三圖8。

2.3三組麻醉效果比較

三組患者無(wú)一例更改麻醉方式，阻滯效果：優(yōu)，A組有26例，發(fā)生率為86.7%，B組有28例，發(fā)生率為93.3%。C組所有患者阻滯效果均為優(yōu)，發(fā)生率為100.0%，良，A組有4例，發(fā)生率為13.3%，B組有2例，發(fā)生率為6.7%。三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4三組不良反應(yīng)比較

三組患者均有1例霍納綜合征，發(fā)生率均為3.3%。A組有1例發(fā)生聲嘶，發(fā)生率為3.3%，B、C組沒(méi)有發(fā)生聲嘶。C組1例發(fā)生輕微呼吸困難但SpO2沒(méi)有下降，發(fā)生率為3.3%，A、B組沒(méi)有發(fā)生。所有患者均未出現(xiàn)氣胸、局麻藥中毒及神經(jīng)損傷。三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

診斷膈肌麻痹的方法很多，本科室在前期已經(jīng)應(yīng)用超聲進(jìn)行了各個(gè)入路臂叢神經(jīng)阻滯后的膈肌麻痹情況的觀察研究，此次應(yīng)用肌電圖測(cè)定膈神經(jīng)傳導(dǎo)方法是從神經(jīng)電生理角度來(lái)探索臂叢阻滯后對(duì)膈神經(jīng)的影響，是對(duì)臂叢阻滯引起膈肌麻痹的根本原因進(jìn)行研究。臨床上肌電圖研究膈神經(jīng)傳導(dǎo)的方法多種多樣，主要表現(xiàn)在使用的記錄電極（表面電極、食道電極和針電極）不同[9-11]，不同電極得到的PNC潛伏期接近，CMAP波幅相差較大。PNC潛伏期阻滯前后變化較小，因?yàn)樯窠?jīng)傳導(dǎo)非常迅速，因外界因素變化導(dǎo)致的變化非常小，可以忽略，而CMAP波幅卻變化明顯。傳統(tǒng)肌電圖測(cè)量膈神經(jīng)傳導(dǎo)是利用同心圓針直接刺入膈肌，主要應(yīng)用于肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥等神經(jīng)性疾病[12]，它的優(yōu)點(diǎn)是可以檢測(cè)到膈肌局部的自主活動(dòng)，測(cè)量準(zhǔn)確，缺點(diǎn)在于準(zhǔn)確植入電極比較困難，不僅會(huì)引起患者疼痛，同時(shí)置入位置不準(zhǔn)確時(shí)有氣胸和出血的可能。本研究肌電圖設(shè)備采用的是美國(guó)凱威實(shí)驗(yàn)室生產(chǎn)的術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，它采用皮下穿刺電極，微創(chuàng)、安全，幾乎無(wú)并發(fā)癥，患者易接受，目前該研究設(shè)備廣泛應(yīng)用于脊髓、顱腦、外周神經(jīng)等手術(shù)的術(shù)中神經(jīng)定位，研究設(shè)備可靠穩(wěn)定。

在超聲的顯示下發(fā)現(xiàn)臂叢神經(jīng)在鎖骨上的解剖結(jié)構(gòu)比較集中[13]，并且圍繞著鎖骨下動(dòng)脈分布，同時(shí)有下方鎖骨的解剖定位，因而查找和辨認(rèn)非常容易。超聲引導(dǎo)下的SCBPB又被稱(chēng)為上肢的脊麻，可見(jiàn)鎖骨上臂叢阻滯的效果非常明確，應(yīng)用越來(lái)越廣泛。有學(xué)者認(rèn)為在鎖骨上位置用單點(diǎn)法注射就能起到非?？斓钠鹦?，單點(diǎn)注射不僅可以提供快速的深部阻滯并且可以減少麻醉藥物的使用量[14]。而傅志海等[15]研究發(fā)現(xiàn)，兩點(diǎn)注射尺神經(jīng)和肌皮神經(jīng)的阻滯起效較單點(diǎn)注射起效快，Techasuk W等[16]研究得出兩點(diǎn)組30 min時(shí)SCBPB的阻滯成功率為93.3%，多點(diǎn)組30 min時(shí)阻滯成功率達(dá)100%，兩組比較無(wú)明顯差異。本研究采用的是兩點(diǎn)阻滯法，首先是中下干即底袋位置的阻滯，鎖骨上入路局部麻醉藥的最佳注射位置是“底袋”，此處主要是阻滯臂叢神經(jīng)的下干，尺神經(jīng)阻滯相對(duì)完善[17]。再進(jìn)行上中干的阻滯，因?yàn)樵趯?shí)際操作中發(fā)現(xiàn)中下干支配的神經(jīng)痛覺(jué)阻滯起效時(shí)間明顯長(zhǎng)于上中干支配的神經(jīng)。Pei Q等[18]證實(shí)，0.375%羅哌卡因20 mL可以達(dá)到完善的SCBPB效果。本研究在進(jìn)行鎖骨上阻滯時(shí)盡量將局麻藥注射至筋膜下。SCBPB相比較肌間溝臂叢阻滯避開(kāi)了頸部解剖最復(fù)雜的部位，并發(fā)癥明顯減少，它已經(jīng)成為前臂手術(shù)首選的臂叢阻滯入路。由于膈神經(jīng)與臂叢走形由頭部向腳部方向越來(lái)越遠(yuǎn)，肌間溝入路對(duì)膈神經(jīng)的影響最大，鎖骨下入路及腋路幾乎不影響，肌間溝入路我科前期已經(jīng)進(jìn)行了相關(guān)研究，膈肌麻痹發(fā)生率高達(dá)92%[19]，傳統(tǒng)方法中鎖骨上入路膈肌麻痹率也高達(dá)36%～67%[7]。Petrar SD等[20]研究32例0.5%羅哌卡因30 mL行SCBPB膈肌麻痹的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)膈肌完全麻痹的患者有34%，出現(xiàn)膈肌部分麻痹的患者有10%。Renes SH等[21]研究發(fā)現(xiàn)30例超聲引導(dǎo) 0.75%羅哌卡因20 mL行SCBPB均沒(méi)有出現(xiàn)膈肌麻痹的情況。對(duì)膈神經(jīng)功能的影響與局麻藥的容量和濃度關(guān)系密切，丁朝梁等[22]研究認(rèn)為0.25%羅哌卡因行鎖骨上臂叢阻滯效果不完善，達(dá)到完善阻滯效果需要加用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，在臨床上單純臂叢神經(jīng)阻滯后復(fù)合少量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物后進(jìn)行手術(shù)，對(duì)麻醉效果要求較高，選擇0.375%、0.5%和0.75%的濃度，研究中發(fā)現(xiàn)在臂叢阻滯后A組與B、C組相比麻醉起效慢，但A組膈肌麻痹的發(fā)生率明顯低于B、C組，但隨著時(shí)間的變化，臂叢阻滯后30 min三組麻醉阻滯效果均滿(mǎn)足手術(shù)要求。同時(shí)發(fā)現(xiàn)B組和C組在臂叢阻滯后30 min二者的膈肌麻痹發(fā)生率均無(wú)明顯差異，且均已達(dá)到滿(mǎn)足手術(shù)的麻醉效果，從折線(xiàn)圖可以看出二者的圖形走勢(shì)完全一致，也就是說(shuō)0.5%羅哌卡因20 mL的膈肌麻痹已經(jīng)達(dá)到一個(gè)相當(dāng)高的穩(wěn)定發(fā)生率，增加濃度膈肌麻痹發(fā)生率也不會(huì)再增加，當(dāng)然麻醉效果也沒(méi)有差異，考慮相同容量的局麻藥濃度越高局麻藥中毒的概率更高，提示臨床上超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢阻滯時(shí)0.5%的羅哌卡因20 mL可以完全代替0.75%的羅哌卡因20 mL，三組中0.375%組膈肌麻痹的發(fā)生率最低，對(duì)呼吸影響最小，盡管臂叢神經(jīng)阻滯導(dǎo)致的膈肌麻痹主要是單側(cè)的，大多數(shù)情況下并不會(huì)產(chǎn)生明顯的呼吸困難，但是仍然是臂叢阻滯應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的并發(fā)癥之一。

綜上所述，0.375%、0.5%與0.75%羅哌卡因20 mL在超聲引導(dǎo)下行SCBPB在注藥后30 min均可以達(dá)到滿(mǎn)意的阻滯效果，肌電圖顯示0.375%羅哌卡因20 mL比0.5%和0.75%羅哌卡因20 mL行SCBPB對(duì)PNC影響小。