胡軒 萬里

摘要 目的：觀察分析活血接骨湯聯(lián)合微創(chuàng)植骨治療對(duì)于脛骨中下段骨折不愈合的臨床治療效果。方法：選取2017年1月至2018年1月黃石市第二醫(yī)院收治的脛骨中下段骨折不愈合的患者150例作為研究對(duì)象，按照治療方法的差異分為觀察組（n=88）和對(duì)照組（n=62），觀察組接受活血接骨湯聯(lián)合微創(chuàng)植骨治療，對(duì)照組以微創(chuàng)植骨治療。觀察2組患者的臨床治療效果、血液流變指標(biāo)的變化、生物力學(xué)，以及血清炎性因子-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和腫瘤壞死因子（TNF-α）的水平改善程度。結(jié)果：觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組;觀察組血液流變、生物力學(xué)以及血清炎性反應(yīng)因子各個(gè)指標(biāo)水平改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：采用活血接骨湯聯(lián)合微創(chuàng)植骨治療脛骨中下段骨折不愈合的臨床治療效果顯著，對(duì)患者血液流變學(xué)指標(biāo)有積極的影響作用，患者預(yù)后的生物力學(xué)水平具有優(yōu)越性，患者血清IL-6、TNF-α和CRP水平改善顯著，對(duì)于脛骨中下段骨折不愈合的臨床治療意義重大。

關(guān)鍵詞 活血接骨湯;脛骨中下段骨折不愈合;微創(chuàng)植骨;C反應(yīng)蛋白;炎性因子-6

Abstract Objective：To observe and analyze the clinical effects of Huoxue Jiegu Decoction combined with minimally invasive bone graft on nonunion of middle and lower tibia fracture.Methods：From January 2017 to January 2018，a total of 150 cases of nonunion of middle and lower tibial fractures were selected and retrospectively analyzed in the Second Hospital of Huangshi.According to the difference of treatment methods，they were divided into an experimental group（Huoxue Jiegu Decoction combined with minimally invasive bone graft treatment，n=88）and a control group（minimally invasive bone graft treatment，n=62）.The degree of improvement in the clinical efficacy，hemorheology，biomechanics and the level of serum inflammatory factor IL-6，CRP and TNF-α were observed in both groups.Results：The clinical effects of the experimental group was significantly better than that of the control group.The improvement degree of hemorheology，biomechanics and serum inflammatory factor levels in the experimental group was significantly better than those of the control group and the difference is statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The clinical effects of Huoxue Jiegu Decoction combined with minimally invasive bone grafting is remarkable for the treatment of nonunion of middle and lower tibial fractures.It has a positive effects on the hemorheology of the patients，and the biomechanical level of the prognosis of patients has higher superiority.The serum levels of IL-6 TNF-α and CRP are significantly improved，which has a great significance for the treatment of nonunion of middle and lower tibial fractures.

Keywords Huoxue Jiegu Decoction; Nonunion of middle and lower tibia fracture; Minimally invasive bone graft; Serum CRP; Serum IL-6

骨折不愈合或者延遲愈合也就是患者骨折后期骨折的間隙不消失，持續(xù)存在，并且骨頭的斷裂處有硬化及萎縮出現(xiàn)，患者會(huì)感受到局部壓痛感以及疼痛。而脛骨是解剖結(jié)構(gòu)較為特別的部位，其不僅與踝關(guān)節(jié)的距離比較近，而且周圍的血液循環(huán)會(huì)因?yàn)楦采w的軟組織和肌肉較少而不通暢。因此治療該部位的骨折對(duì)于手術(shù)技術(shù)的要求較高，如果手術(shù)不當(dāng)，不僅會(huì)出現(xiàn)骨折不愈合的情況，同時(shí)還會(huì)有多種并發(fā)癥出現(xiàn)，由于骨折處本身創(chuàng)傷加之手術(shù)的二次創(chuàng)傷，患者血清中炎性因子的釋放量會(huì)大量增加，使骨折愈合的難度更大。因此，在脛骨中下段骨折的治療中，抑制患者血清中促炎性因子可以對(duì)骨折的愈合產(chǎn)生積極的影響，且能夠減少多種并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床治療中除了采用積極的手術(shù)以及西藥的治療以外，中藥的輔助治療受到了越來多的關(guān)注，應(yīng)用中藥對(duì)患者的血液循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行改善，對(duì)于患者的骨生長因子進(jìn)行刺激，使其更多地合成和分泌，并且對(duì)患者血液中的炎性因子和骨細(xì)胞的活性進(jìn)行有效的調(diào)節(jié)對(duì)于骨折愈合效果顯著[1-3]。在中藥制劑中，活血接骨湯的臨床應(yīng)用十分廣泛，本研究對(duì)其進(jìn)行了臨床療效觀察，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年1月期間經(jīng)過黃石市第二醫(yī)院治療的脛骨中下段骨折不愈合患者150例作為研究對(duì)象，根據(jù)選取治療方法的不同分為觀察組（n=88）和對(duì)照組（n=62）。觀察組中男49例，女39例;年齡19～79歲，平均年齡（51.71±15.68）歲;對(duì)照組中男32例，女29例;年齡20～81歲，平均年齡（52.64±16.77）歲。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過（倫理審批號(hào)：L-281）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用骨科學(xué)》中有關(guān)脛骨中下段骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合1.2診斷標(biāo)準(zhǔn);影像學(xué)證實(shí)骨折部位于1/3中下段的脛骨處;單側(cè)發(fā)病;患者骨折肢體的活動(dòng)受到制約。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重心、腦、腎等重要臟器疾病者;水鈉潴留者;免疫系統(tǒng)疾病者;依從性差者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 無法按照既定治療方案治療者;無法獲得完整隨訪者;同時(shí)參加2個(gè)及以上臨床研究者。

1.6 治療方法 2組患者均給予相同的微創(chuàng)植骨手術(shù)治療，操作步驟：取植骨者的平臥位，使他們做80°的屈膝動(dòng)作，植骨的切口選擇在髕骨下面的中間處位置，切口的長度大約在4 cm上下直到脛骨的節(jié)處才能結(jié)束，對(duì)他們的髕韌帶選擇縱向切開的方式，這時(shí)候被植骨者的脛骨會(huì)被顯露，之后使用開口器于患者脛骨下方1 cm左右的地方開口，開口位置在正中，然后在患者骨干的方向鑿除骨洞，骨洞使用骨鑿鑿出，直徑1 cm左右，將松質(zhì)骨使用刮匙取出，松骨質(zhì)4～5 mL。復(fù)位并且閉合患者的骨折位置，使擴(kuò)髓用髓腔銼從患者的脛骨處開始依次擴(kuò)展向骨干的遠(yuǎn)端，如果在患者的髓腔出現(xiàn)了嚴(yán)重的阻力，要將銼下的骨質(zhì)取出，并使用長度相適合的髓內(nèi)釘，選擇的髓內(nèi)釘其長度不低于被植骨者遠(yuǎn)折端5 cm，在瞄準(zhǔn)設(shè)備已經(jīng)被安裝好的情況下，將髓內(nèi)釘在其監(jiān)視下置入。在將髓內(nèi)釘置入的過程中，首先置入2枚用于鎖定脛骨遠(yuǎn)端的鎖釘，在被植骨者脛骨以下的地方約0.5 cm位置處置入釘尾，若骨折是穩(wěn)定型骨折，可以在其遠(yuǎn)端的鎖釘已經(jīng)鎖定后對(duì)主釘給予回?fù)?，?duì)骨折端加壓處理，然后將2枚鎖定近端脛骨的鎖釘鎖定。選用C型的X線機(jī)施行透視操作，以保證鎖釘以及主釘穩(wěn)固。之后在患者的骨折的前端內(nèi)外分別做一切口，切口的長度為5 cm左右，取出松質(zhì)骨，然后將松質(zhì)骨制作成骨粒，其直徑不超過5 mm并將其放入植骨的設(shè)備中，設(shè)備為漏斗型的，之后將裝好的骨粒通過該切口在患者骨折的邊緣處進(jìn)行植入。觀察組在此基礎(chǔ)上增加活血接骨湯的聯(lián)合治療，該湯方組成成分如下：熟地黃15 g、牡丹皮12 g、甘草6 g、黃精12 g、茯苓12 g、懷山藥12 g、山萸肉10 g、補(bǔ)骨脂12 g、淫羊藿12 g、枸杞子10 g、黨參15 g;取500 mL水煮至250 mL，每日1劑。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 血液流變學(xué)指標(biāo) 取5 mL的靜脈空腹血，并使用全自動(dòng)血流變分析儀對(duì)IR、AI、WBV高切和低切以及PV進(jìn)行測量。

1.7.2 血清炎性因子指標(biāo) 清晨取5 mL的外周靜脈空腹血，抽取時(shí)應(yīng)用抗凝管，將5 mL外周靜脈血3 000 r/min離心，在血細(xì)胞和血清已經(jīng)分離后把血液放在-80 ℃的環(huán)境下存放，使用酶聯(lián)免疫雙抗體夾心法檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細(xì)胞介素-6（IL-6），使用免疫比濁法對(duì)C反應(yīng)蛋白（CRP）進(jìn)行測量。

1.7.3 生物力學(xué)指標(biāo) 觀察實(shí)驗(yàn)患者治療后生物力學(xué)的各個(gè)指標(biāo)，其指標(biāo)包括軸向壓縮偏移量、彎曲偏移量以及扭轉(zhuǎn)角度[4-8]。實(shí)驗(yàn)使用萬能材料力學(xué)試驗(yàn)機(jī)進(jìn)行。實(shí)驗(yàn)包括3個(gè)：1）3段彎曲試驗(yàn)，將磨具患者的標(biāo)本進(jìn)行連接，之后對(duì)儀器施加向后的從0～300 N的應(yīng)力，力度依次從小到大，方向?yàn)閺膬?nèi)測的脛骨的前面向后到外側(cè)，使用10 N/s的加載速度。2）軸向壓縮實(shí)驗(yàn)，從患者的脛骨近端的軸向施加應(yīng)力進(jìn)行試壓，壓力最高達(dá)到650 N，使用10 N/s的加載速度。3）扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度試驗(yàn)，從患者骨折的近端向內(nèi)側(cè)施加應(yīng)力進(jìn)行扭轉(zhuǎn)，扭矩最高不超過3 Nm，使用0.1 Nm/s的加載速度。如果患者骨折的縫隙出現(xiàn)了很明顯的加寬或者有新的骨折出現(xiàn)，以及固定已經(jīng)失效以后患者出現(xiàn)了極限的壓縮載荷，將壓縮極限載荷加之位移的壓縮曲線記錄好。

1.7.4 骨折愈合時(shí)間 通過影像學(xué)觀察，患者的骨折線處可以看見骨痂，并且骨痂呈現(xiàn)出連續(xù)性的，而觀看骨折線已經(jīng)模糊，患者活動(dòng)是自如的，且無壓痛感，將骨折處觀察連續(xù)2周未看見呈現(xiàn)出變形。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：通過X片觀察，患者的骨折已經(jīng)愈合，患者的疼痛感消失，其關(guān)節(jié)能夠正常活動(dòng)。有效：通過X片觀察，患者的骨折基本愈合，患者的疼痛感覺的程度和持續(xù)時(shí)間減少超過50%。無效：通過X片觀察，患者的骨折并不愈合，患者的疼痛感的程度得不到到改善。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分比/率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的臨床治療效果比較 實(shí)驗(yàn)組治療的有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者的骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間和結(jié)骨痂時(shí)間比較 觀察組的骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間和結(jié)骨痂時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者治療前后的血液流變指標(biāo)改善情況觀察組經(jīng)治療后的血液流變指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者治療后的生物力學(xué)指標(biāo)比較 觀察組經(jīng)治療后的生物力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 2組患者治療前后的血清炎性反應(yīng)因子的改善情況比較 觀察組經(jīng)治療后的血清炎性反應(yīng)因子各項(xiàng)指標(biāo)改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

脛骨中下段骨折出現(xiàn)不愈合的時(shí)候較多，其骨折多數(shù)是由于外力作用所導(dǎo)致的。脛骨骨折往往患者的韌帶，肌腱，肌肉以及關(guān)節(jié)全部會(huì)受到牽連，而且患者的神經(jīng)組織以及血管也會(huì)受到損傷，因此患者常會(huì)出現(xiàn)疼痛，肌肉痙攣的癥狀，以及出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)受損運(yùn)動(dòng)障礙的狀況。脛骨的解剖結(jié)構(gòu)比較獨(dú)特，此為導(dǎo)致骨折不易愈合的主要因素，此外，其不易愈合的因素還有患者骨折的嚴(yán)重程度以及醫(yī)源性等多種因素，患者的脛骨與踝骨較接近，其血運(yùn)較差，因此一旦該部位發(fā)生骨折，其周圍的血管會(huì)受到較重的傷害，骨折處得不到充足的血液滋養(yǎng)故很難愈合。此外由于脛骨骨折會(huì)導(dǎo)致其周圍軟組織以及皮膚發(fā)生缺損，如果骨折是粉碎性的則更加難以愈合。而脛骨骨折不愈合的因素如果是醫(yī)源性的，其主要因素包括選擇了不適當(dāng)?shù)墓潭ǚ绞?，固定的不夠穩(wěn)固，復(fù)位以及切口的操作不夠細(xì)致，骨折處附近的軟組織以及骨膜被過度剝離等。脛骨骨折不愈合的因素還包括患者自身的因素，如患者術(shù)后進(jìn)行了不當(dāng)運(yùn)動(dòng)，不遵醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)之勞，過早地進(jìn)行了負(fù)重活動(dòng)等。因此對(duì)于脛骨中下段骨折不愈合的治療關(guān)鍵是選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式進(jìn)行有效的骨折對(duì)位以及固定。而現(xiàn)代臨床中微創(chuàng)植骨治療采用髓內(nèi)釘固定極具優(yōu)勢，使用其固定不僅可以滿足生物力學(xué)的要求，而且對(duì)骨折端有很好的保護(hù)和穩(wěn)定作用，而且在治療期間對(duì)患者的骨膜不需要太多的剝離，不會(huì)有過大的軟組織顯露，患者骨折處的微循環(huán)環(huán)境不會(huì)受到過多的影響，故患者骨折愈合更加順利。此外患者可以均勻地使骨折的部位受力，因而骨痂的形成會(huì)受到刺激，術(shù)后不需要使用夾板或者石膏進(jìn)行固定，患者可以及早活動(dòng)，對(duì)于關(guān)節(jié)的復(fù)原具有促進(jìn)作用[9-12]。

對(duì)于脛骨中下段骨折除了植骨手術(shù)的治療，中藥治療也受到了越來越高的重視。中醫(yī)認(rèn)為，氣血是維持人體物質(zhì)活動(dòng)的基礎(chǔ)，發(fā)生骨折以后患者的筋骨和皮肉不僅會(huì)受到傷害，其氣血經(jīng)絡(luò)也會(huì)受到損害，患者的血液偏離經(jīng)脈而在體內(nèi)潴留，氣血瘀滯，從而使患者的血?dú)獠煌ǎ虼酥嗅t(yī)治療骨折從祛瘀著手，進(jìn)而使骨折愈合。此外由于手術(shù)治療往往會(huì)對(duì)患者造成二次創(chuàng)傷，因此患者的血清炎性因子在血液循環(huán)中的釋放會(huì)大幅度的增加，因此會(huì)出現(xiàn)疼痛以及腫脹等情況，患者運(yùn)動(dòng)會(huì)進(jìn)一步的受到限制，從而發(fā)生惡性循環(huán)?；颊唧w內(nèi)有炎性因子出現(xiàn)時(shí)，IL-6是最早產(chǎn)生，其由巨噬細(xì)胞釋放，與單核細(xì)胞一起是炎性反應(yīng)的2種細(xì)胞。在患者出現(xiàn)炎性反應(yīng)時(shí)，血清IL-6水平會(huì)被提高;而具有促炎活性的TNF-α還會(huì)對(duì)患者的免疫生物活性進(jìn)行調(diào)解;IL-6和TNF-α協(xié)同對(duì)骨折造成病理性的傷害。因此抑制血清細(xì)胞炎性因子的釋放對(duì)于骨折的愈合具有積極的影響作用[13-16]。本臨床觀察表明，使用中藥活血接骨湯輔助治療，患者血清炎性因子水平得到更加有效的改善，血液流變指標(biāo)改善也較為顯著，因此患者骨折愈合效果極具優(yōu)越性，住院時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間均降低。

活血接骨湯出自《辨證錄》，此書是由清代陳士鐸所著接骨門說，其認(rèn)為瘀血是導(dǎo)致骨折不愈合的主要因素。活血接骨湯對(duì)于骨折端的微循環(huán)具有極強(qiáng)的改善作用，能夠加速血腫的機(jī)化，使患者的骨痂厚度和強(qiáng)度得到加強(qiáng)，骨質(zhì)鹽鈣沉積會(huì)得到促進(jìn)，同時(shí)對(duì)于生長因子具有調(diào)控作用。按照書中所說，治療骨折需要首先將瘀血活化，因此接骨續(xù)筋和化瘀活血是治療骨折的關(guān)鍵。在活血接骨湯內(nèi)，富含自然銅、骨碎補(bǔ)及土鱉蟲，此3種藥被譽(yù)為“接骨三寶”，在中醫(yī)治療骨傷中應(yīng)用廣泛;沒藥和乳香具有行氣作用，對(duì)于氣血運(yùn)行的推動(dòng)效果顯著，從而祛除瘀血;土鱉蟲的通絡(luò)以及逐瘀效果顯著。因此，在治療脛骨中下段骨折時(shí)聯(lián)合微創(chuàng)植骨治療，可使患者血?dú)鈺惩ǎ涣麴鲅?，因此治療快速且效果更佳。而在西醫(yī)理論中，骨折的愈合以再生成骨細(xì)胞為基礎(chǔ)，而成骨細(xì)胞在骨膜中生成纖維性的骨痂，其骨痂在經(jīng)過鈣化，從而成骨性的骨痂形成，之后經(jīng)過再次的塑形以及改造最終達(dá)到愈合?；钛庸菧珜?duì)于骨細(xì)胞的活性具有極高的促進(jìn)作用，同時(shí)對(duì)于骨痂的強(qiáng)度具有加強(qiáng)的作用，促進(jìn)骨折的愈合。土鱉蟲對(duì)于血管的形成具有促進(jìn)作用，同時(shí)促進(jìn)破骨細(xì)胞以及骨細(xì)胞的活性，增加其數(shù)量，對(duì)于骨痂的塑形具有極高的促進(jìn)作用。骨碎補(bǔ)對(duì)于可以誘導(dǎo)纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化的銅、鐵、鈣、磷離子的沉積具有促進(jìn)作用，從而使成骨在骨膜內(nèi)的形成加速[17-20]。綜上所述，活血接骨湯聯(lián)合微創(chuàng)植骨治療脛骨中下段骨折不愈合的臨床治療效果顯著，對(duì)于患者血液流變具有積極的影響作用，患者預(yù)后的生物力學(xué)水平具有較高的優(yōu)越性，患者血清的IL-6，TNF-α和CRP水平改善顯著，對(duì)于脛骨中下段骨折不愈合的臨床治療意義重大。

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（2018-07-13收稿 責(zé)任編輯：芮莉莉）