馬征戈，李春擎，李江華，周偉娜，曹碩，趙桁

保定市第一中心醫(yī)院，河北保定071000

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期常見并發(fā)癥。調(diào)查研究顯示，多數(shù)孕婦孕中晚期方可表現(xiàn)出明顯的糖代謝紊亂，且導(dǎo)致胎兒心臟畸形概率較低；但有專家認(rèn)為，長時(shí)間高血糖狀態(tài)可能造成胎兒心臟功能受損，進(jìn)而影響母嬰預(yù)后[1，2]。因此，明確GDM孕婦血糖控制情況對(duì)胎兒心功能的影響有利于為改善母嬰預(yù)后提供指導(dǎo)。近年來，有研究報(bào)道中使用超聲Tei指數(shù)評(píng)估GDM孕婦胎兒的心功能，認(rèn)為該指標(biāo)較常規(guī)心功能檢測(cè)方法更為全面和準(zhǔn)確[3，4]。2017年6月～2019年6月，我們對(duì)不同孕周的孕婦胎兒心功能指標(biāo)及超聲Tei指數(shù)情況進(jìn)行比較分析，旨在全面分析GDM不同血糖控制水平對(duì)胎兒心功能的影響，以期為GDM的診治提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)保定市第一中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇50例血糖水平控制良好的GDM孕婦作為血糖控制良好組、50例血糖水平控制不佳的妊娠期糖尿病孕婦作為血糖控制不佳組、50例健康孕婦作為健康對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎初次妊娠孕婦,妊娠前無糖尿病史，也無糖尿病家族史；②既往無流產(chǎn)史；③GDM孕婦符合《美國糖尿病學(xué)會(huì)2018年版糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》[5]中GDM相關(guān)診斷，經(jīng)葡萄糖耐量試驗(yàn)確診；④健康對(duì)照組孕婦無任何內(nèi)科疾病且母嬰狀況良好；⑤血糖控制情況判斷依據(jù)[6]：GDM孕婦確診后均接受飲食控制、健康運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和胰島素干預(yù)，每周測(cè)量血糖1次，妊娠期間半數(shù)及以上的測(cè)量時(shí)點(diǎn)血糖指標(biāo)能夠達(dá)到空腹血糖(FBG)≤5.6 mmol/L，餐后2 h血糖≤8.5 mmol/L的標(biāo)準(zhǔn)則視為血糖控制良好，否則視為血糖控制不佳；⑥簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他妊娠期并發(fā)癥；②合并惡性腫瘤或重要臟器功能障礙；③有血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾?。虎芴喊l(fā)育異?；蛴邢忍煨曰危虎莘亲匀皇茉?。血糖控制良好組年齡(27.74±5.13)歲，初次評(píng)估孕(28.11±1.46)周，二次評(píng)估孕(37.15±1.46)周；血糖控制不佳組年齡(27.91±5.06)歲，初次評(píng)估孕(28.14±1.51)周，二次評(píng)估孕(37.22±1.51)周；健康對(duì)照組年齡(27.82±5.27)歲，初次評(píng)估孕(28.05±1.49)周，二次評(píng)估孕(37.27±1.50)周。三組年齡、孕周具有可比性。

1.2 胎兒心功能檢查及心室Tei指數(shù)測(cè)量方法 采用美國GE VolusonE8彩色多普勒超聲檢測(cè)儀，選擇3～5 MHz探頭，X5-1矩陣實(shí)時(shí)三維顯像探頭選擇1～5 MHz探頭。孕婦平躺在操作臺(tái)，選擇胎兒心臟模式進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室壁厚度(LVWT)、右心室壁厚度(RVWT)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、右心室舒張末期內(nèi)徑(RVDd)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVDs)、右心室收縮末期內(nèi)徑(RVDs)、收縮末期室間隔厚度(IVSs)、舒張末期室間隔厚度(IVSd)、二尖瓣E、A峰速率比(E/A MV)三尖瓣E、A峰速率比(E/A TV)。進(jìn)一步進(jìn)行心室Tei指數(shù)測(cè)量：設(shè)置2～5 mm取樣容積，將取樣容積置于二尖瓣后瓣根部進(jìn)行取樣。測(cè)量多普勒頻譜圖中心室的等容收縮時(shí)間(ICT)、等容舒張時(shí)間(IRT)、射血時(shí)間(ET)。ICT=Aa峰止點(diǎn)至Sa峰起點(diǎn)的時(shí)間差值；IRT=Sa峰止點(diǎn)至下一心動(dòng)周期Ea峰起點(diǎn)的時(shí)間差值；ET=兩個(gè)Sa峰的時(shí)間差值；Tei指數(shù)=(ICT+IRT)/ET。上述數(shù)據(jù)均測(cè)量3次，取平均值。比較三組孕婦初次和二次評(píng)估胎兒心臟結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)(LVWT、RVWT、LVDd、RVDd、LVDs、RVDs、IVSs、IVSd)、心臟功能相關(guān)指標(biāo)(LVEF、E/A MV、E/A TV、左心室Tei指數(shù)、右心室Tei指數(shù))測(cè)量結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 三組孕婦胎兒心臟結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)比較 初次評(píng)估時(shí)，三組胎兒心臟結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；二次評(píng)估時(shí)，血糖控制良好組與血糖控制不佳組孕婦胎兒LVWT、RVWT、IVSs、IVSd均高于健康對(duì)照組(P均<0.05)，血糖控制良好組孕婦胎兒LVWT、RVWT、IVSs、IVSd均低于血糖控制不佳組(P均<0.05)，三組孕婦胎兒LVDd、RVDd、LVDs、RVDs差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 三組孕婦胎兒心臟結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)比較

注：與健康對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，aP<0.05；與血糖控制不佳組同時(shí)點(diǎn)比較，bP<0.05。

2.2 三組孕婦胎兒心臟功能相關(guān)指標(biāo)比較 初次評(píng)估時(shí)，三組孕婦胎兒心臟功能相關(guān)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。二次評(píng)估時(shí)，血糖控制良好組與血糖控制不佳組孕婦胎兒LVEF、E/A MV、E/A TV均低于健康對(duì)照組，左心室Tei指數(shù)、右心室Tei指數(shù)均高于健康對(duì)照組(P均<0.05)；血糖控制良好組孕婦胎兒LVEF、E/A MV、E/A TV均高于血糖控制不佳組，左心室Tei指數(shù)、右心室Tei指數(shù)均低于血糖控制不佳組(P均<0.05)。見表2。

表2 三組孕婦胎兒心臟功能相關(guān)指標(biāo)比較

注：與健康對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，aP<0.05;與血糖控制不佳組同時(shí)點(diǎn)比較，bP<0.05。

3 討論

隨著我國居民生活水平的提高，GDM的發(fā)病率逐年升高，已經(jīng)成為嚴(yán)重影響妊娠女性和胎兒預(yù)后的重要妊娠期并發(fā)癥之一[7]。臨床研究表明，GDM可直接影響孕婦體內(nèi)糖代謝、免疫功能和內(nèi)分泌功能，對(duì)母嬰結(jié)局極為不利[8]。目前，雖然臨床上對(duì)于GDM對(duì)胎兒心功能影響的確切機(jī)制尚無統(tǒng)一定論，但多認(rèn)為GDM持續(xù)高血糖狀態(tài)可對(duì)胎兒蛋白質(zhì)、脂肪的合成及儲(chǔ)存產(chǎn)生一定影響，日久可導(dǎo)致胎兒心肌細(xì)胞肥大增生，最終影響胎兒的心臟結(jié)構(gòu)和功能[9]。有研究報(bào)道指出，GDM新生兒心室肥厚發(fā)生率高達(dá)30%～50%，存在較高的心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)[10]。因此，需要加強(qiáng)對(duì)GDM的病情控制和對(duì)胎兒心功能的監(jiān)控。

心臟結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)與心臟功能相關(guān)指標(biāo)是臨床用于評(píng)估心功能的常用標(biāo)志物，Tei指數(shù)則是一種用于評(píng)估心功能的新型指標(biāo)，其在心臟的收縮和舒張功能評(píng)估中準(zhǔn)確度高，不受心室?guī)缀涡螒B(tài)、心臟瓣膜反流等因素的影響[14，15]。本研究中即采用心功能指標(biāo)配合Tei指數(shù)對(duì)胎兒心臟功能進(jìn)行較為全面的評(píng)估，結(jié)果顯示初次評(píng)估三組孕婦胎兒LVWT、RVWT、LVDd、RVDd、LVDs、RVDs、IVSs、IVSd、LVEF、E/A MV、E/A TV、左心室Tei指數(shù)、右心室Tei指數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在孕25～30周GDM尚未明顯表現(xiàn)出對(duì)胎兒心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響。而孕35～40周進(jìn)行二次評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)，血糖控制良好組與血糖控制不佳組孕婦LVWT、RVWT、IVSs、IVSd、左心室Tei指數(shù)、右心室Tei指數(shù)均高于健康對(duì)照組，LVEF、E/A MV、E/A TV測(cè)量結(jié)果均低于健康對(duì)照組。這提示GDM對(duì)嬰兒心臟的影響是明顯的、長期的，一般在孕35～40周開始對(duì)胎兒心臟結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生明顯影響。張清偉等[16]的研究也指出，隨著GDM孕婦妊娠時(shí)間延長，胎兒心臟功能指標(biāo)較正常胎兒逐漸出現(xiàn)明顯差異。本研究結(jié)果與其相符。

在GDM的干預(yù)方面，受孕期特殊生理特征的影響，臨床上主要采取飲食控制、合理運(yùn)動(dòng)等非藥物干預(yù)方法，酌情使用胰島素或二甲雙胍進(jìn)行血糖控制，但仍有部分孕婦經(jīng)上述干預(yù)后血糖控制效果欠佳。本研究中通過對(duì)血糖控制良好與不佳的孕婦進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，血糖控制良好組孕婦LVWT、RVWT、IVSs、IVSd、左心室Tei指數(shù)、右心室Tei指數(shù)測(cè)量結(jié)果均低于血糖控制不佳組，LVEF、E/A MV、E/A TV均高于血糖控制不佳組。這提示GDM孕婦妊娠期長期維持正常血糖水平可減小對(duì)胎兒心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響，對(duì)胎兒的健康發(fā)育具有重要意義。但是，目前多數(shù)GDM孕婦對(duì)血糖控制效果與胎兒心功能的相關(guān)性并不了解，主動(dòng)性和自我管理效能不足，導(dǎo)致血糖控制效果欠佳，不利于母嬰預(yù)后。因此，需要加強(qiáng)對(duì)GDM孕婦相關(guān)知識(shí)的宣傳和健康行為指導(dǎo)，重視對(duì)胎兒心功能的篩查，以改善母嬰預(yù)后。