蔣林哲，王月華，孟憲穎

1吉林市人民醫(yī)院，吉林吉林132001；2吉林醫(yī)藥學(xué)院

隨著對(duì)膽囊功能的深入研究，人們發(fā)現(xiàn)膽囊不僅是存儲(chǔ)、濃縮及排泄膽汁和調(diào)節(jié)膽管壓力的器官，還具有一定的免疫功能[1]，腸道和膽管內(nèi)的A抗體主要由膽囊黏膜分泌[2]。研究顯示，膽囊切除術(shù)后遠(yuǎn)期易誘發(fā)膽總管結(jié)石、膽汁反流性胃炎、脂肪瀉、膽囊切除術(shù)后綜合征等并發(fā)癥[3，4]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，故臨床提出了保膽治療的理念，保膽取石成為更多患者的選擇。目前，大部分醫(yī)院行常規(guī)雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)，我們?cè)谂R床實(shí)際操作過程中，充分考慮患者的需求與損傷控制的原則，對(duì)常規(guī)雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)進(jìn)行優(yōu)化，觀察其治療效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年10月～2019年3月吉林市人民醫(yī)院收治的膽囊結(jié)石患者36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超或其他影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石；②經(jīng)99Te ECT或口服膽囊造影證實(shí)膽囊功能正常；③經(jīng)99Te ECT檢查膽囊未顯影，但術(shù)中能夠取凈結(jié)石，證實(shí)膽囊管通暢。排除標(biāo)準(zhǔn)：膽囊處于急性炎癥期，包括化膿、膽囊頸部結(jié)石嵌頓等；合并膽總管結(jié)石；膽囊腺肌病或膽囊壁不均勻性增厚，不能排除膽囊惡性病變；膽囊萎縮；超聲證實(shí)膽囊有分隔；合并黃疸或證實(shí)肝內(nèi)、外膽管結(jié)石，膽總管梗阻；有胰腺炎病史。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各18例，觀察組男5例、女13例，年齡(50.3±14.7)歲，合并冠心病2例、高血壓4例、糖尿病2例；對(duì)照組男6例、女12例，年齡(49.2±12.0)歲，合并冠心病3例、高血壓3例、糖尿病3例。兩組性別、年齡、合并癥比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，患者及家屬均知情同意并簽署手術(shù)同意書。

1.2 手術(shù)方法 使用日本Olympus公司的CV-190腹腔鏡系統(tǒng)及OES纖維膽管鏡系統(tǒng)，由同一醫(yī)師實(shí)施手術(shù)。對(duì)照組采取常規(guī)雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)。于緊靠臍孔下方作長(zhǎng)約10 mm縱行切口，置入10 mm Trocar，待CO2氣腹建立完成后置入腹腔鏡鏡頭，于劍突下2 cm處作10 mm切口作為主操作孔，再于鎖骨中線肋下緣3cm處穿刺5 mm Trocar作為副操作孔。常規(guī)探查膽囊，充分暴露膽囊，評(píng)估膽囊大小、膽囊壁顏色、血管分布、膽囊壁柔軟度。用電鉤縱行切開膽囊底部1～2 cm，吸凈膽汁，膽管鏡檢查，確認(rèn)膽囊黏膜是否變薄或增厚，有無壁間結(jié)石，膽固醇息肉，取凈結(jié)石，確認(rèn)無結(jié)石殘留，膽囊頸管通常，并可見膽汁反流，用3-0可吸收線連續(xù)縫合全層膽囊切口并折返行漿肌層縫合加固。用生理鹽水沖洗腹腔，從劍突下切口取出標(biāo)本。臍部切口用可吸收線間斷縫合。

觀察組采取改良雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)。于臍孔下緣作半圓形切口約1.0 cm，提起切口皮瓣上緣，手術(shù)刀柄頓性分離，找尋臍部瘢痕為標(biāo)記，在其下方約0.3 mm處尖刀切開白線及腹膜，直視下置入10 mm Trocar。建立CO2氣腹，于劍突下2～3 cm處做5 mm切口，腹腔鏡引導(dǎo)下穿刺5 mm Trocar作為主操作孔，再于腋前線肋下緣3 cm處穿刺3 mm Trocar作為副操作孔。標(biāo)本袋固定一根絲線從臍部放入腹腔備用。常規(guī)探查膽囊，充分暴露膽囊，評(píng)估膽囊大小、膽囊壁顏色、血管分布、膽囊壁柔軟度。用電鉤縱行切開膽囊底部1～2 cm，吸凈膽汁，膽管鏡檢查，確認(rèn)膽囊黏膜是否變薄或增厚，有無壁間結(jié)石，膽固醇息肉，取凈結(jié)石，確認(rèn)無結(jié)石殘留，膽囊頸管通常，并可見膽汁反流，用3-0可吸收線連續(xù)縫合全層膽囊切口并折返行漿肌層縫合加固。用生理鹽水沖洗腹腔,標(biāo)本袋裝入結(jié)石后提拉絲線由臍孔取出結(jié)石。臍部切口用可吸收線反褥式縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥(膽漏、出血、切口感染等)、住院時(shí)間。術(shù)后第1天采用視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估疼痛程度。術(shù)后1個(gè)月采取問卷方式對(duì)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，非常不滿意為1分，不滿意為2分，一般或不能肯定為3分，滿意為4分，非常滿意為5分。術(shù)后對(duì)患者隨訪至少12個(gè)月，每3個(gè)月復(fù)查彩超，觀察結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)指標(biāo)比較 兩組術(shù)中失血量、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后開始下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間少于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組VAS及滿意度評(píng)分比較 觀察組VAS低于對(duì)照組，滿意度評(píng)分高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組VAS及滿意度評(píng)分比較(分，

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較 兩組術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。36例患者術(shù)后隨訪6～14個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)保膽取石技術(shù)日趨成熟，可滿足保膽取石的技術(shù)要求，已廣泛用于膽囊及膽管結(jié)石的治療[5～8]。目前微創(chuàng)保膽取石的術(shù)式以常規(guī)雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)為主，為了減少患者的痛苦、提高切口的美觀度，本研究對(duì)常規(guī)雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)進(jìn)行改良與優(yōu)化，并與常規(guī)雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，兩組術(shù)中失血量、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間均較對(duì)照組縮短，術(shù)后VAS較對(duì)照組降低，患者滿意度提高。兩組術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生，隨訪6～14個(gè)月未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)。通過比較，發(fā)現(xiàn)改良雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)式較常規(guī)雙鏡聯(lián)合保膽手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)總結(jié)如下。

改良臍部切口的優(yōu)勢(shì)：①臍孔是前腹壁的重要標(biāo)志，臍部無脂肪組織，僅以皮膚、筋膜和腹膜直接相連，是腹壁上最薄弱的部位。腹部皮膚在臍部有緊密黏連而固定，不易發(fā)生移位和分離，可最大限度避免穿刺引起的腹壁隧道、腹壁血管損傷、腹壁氣腫、腹腔臟器損傷可能[9]。②臍孔下緣弧形切開皮膚后將臍部瘢痕作為一個(gè)標(biāo)識(shí)，在該下方3 mm處直接切開白線及腹膜就可以直視下入腹，避免損傷腹腔內(nèi)臟器，血管等，提高手術(shù)安全性。③從該孔取標(biāo)本，距皮膚直線距離最短，組織彈性較好，伸縮性強(qiáng)，故非常方便取出手術(shù)標(biāo)本，節(jié)省手術(shù)時(shí)間。④切口縫合時(shí)可直視下完整縫合腹膜及白線，避免臍疝的發(fā)生[10]。⑤我們采用3-0可吸收縫線反褥式縫合切口，線結(jié)在皮下筋膜層，縫合后皮緣對(duì)合良好，不會(huì)有蜈蚣樣瘢痕。⑥皮膚上的紋理有一定的方向，稱Langer線，沿該線作切口，形成的瘢痕最為纖細(xì)。因此在臍下方行弧形切口更符合解剖結(jié)構(gòu)，減少瘢痕，并隱藏在臍窩內(nèi)，實(shí)現(xiàn)隱瘢痕化，達(dá)到更加美觀的要求，減少了腹壁瘢痕給患者造成的心理負(fù)擔(dān)，尤其對(duì)瘢痕體質(zhì)者[11]。

改良劍突下切口優(yōu)勢(shì)：①劍突下切口將常規(guī)10 mm切口改為5 mm切口，對(duì)周圍組織破壞更小，而且與膽囊底部距離較近，有利于術(shù)中膽管鏡探查。保膽取石術(shù)成功的關(guān)鍵在于取凈結(jié)石，故膽管鏡檢查是不可省略的重要操作，膽管鏡可以評(píng)估膽囊壁的情況，如伴有膽固醇息肉或附壁結(jié)石時(shí)可應(yīng)用活檢鉗取出，而且可明確膽囊管通常情況，必要時(shí)可將取石網(wǎng)籃伸入膽囊管取出殘留小結(jié)石。行膽管鏡檢查時(shí)膽管鏡頭端可套入透明軟膠管，避免膽管鏡頭端對(duì)膽囊黏膜的損傷或出血情況的發(fā)生。②常規(guī)雙鏡聯(lián)合保膽手術(shù)經(jīng)該孔取標(biāo)本，腹壁組織較厚，不可避免增加取出難度，結(jié)石較大時(shí)需延長(zhǎng)切口，反復(fù)牽拉，頓性擴(kuò)張切口等操作增加組織及局部神經(jīng)末梢損傷，術(shù)后疼痛較重，且術(shù)后為了防止腹壁疝的發(fā)生需要閉合腹膜，縫合難度較大，增加手術(shù)時(shí)間。

右肋下微型切口的優(yōu)勢(shì)：①取右側(cè)肋下3 mm小切口作為副操作孔，未改變主副操作器械的操作平面及角度，未增加手術(shù)醫(yī)師的操作難度，操作醫(yī)師可按平時(shí)習(xí)慣的術(shù)式操作，即使膽囊與周圍組織有黏連時(shí)也可以輕松分離，避免組織牽扯撕裂、出血等情況的發(fā)生。②良好的操作平面及角度是快捷、安全、完美縫合膽囊壁的必要條件，可避免縫合不當(dāng)所致的膽囊壁出血或膽汁漏等。③手術(shù)完畢后該切口不必縫合，不僅縮短了手術(shù)時(shí)間，還滿足了廣大患者的美觀需求。

綜上所述，改良雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)保留了常規(guī)雙鏡聯(lián)合保膽手術(shù)的操作平面及角度優(yōu)勢(shì)，減小劍突下及右側(cè)肋下戳孔的直徑，減少損傷，減輕疼痛，實(shí)現(xiàn)術(shù)后早期下床運(yùn)動(dòng)，縮短肛門排氣時(shí)間，加速患者康復(fù)；改良臍部戳孔的部位及方法，減少副損傷及并發(fā)癥的發(fā)生；改良臍部切口及反褥式縫合方法，更符合解剖特點(diǎn)，使切口隱瘢痕化，更加美觀。改良雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)較常規(guī)雙鏡聯(lián)合保膽手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，患者滿意度提高，依從性更佳，值得臨床推廣。