樓潔

（紹興市中醫(yī)院，浙江 紹興312000）

膝關節(jié)置換術（TKA）是終末期膝關節(jié)病變最有效的治療方式，可最大程度恢復關節(jié)功能，但術后疼痛劇烈，應激反應大，嚴重影響術后早期康復訓練和治療，誘發(fā)下肢靜脈血栓、關節(jié)周圍組織攣縮及肺部感染等并發(fā)癥[1]。隨著對疼痛機制的深入研究和麻醉技術的不斷發(fā)展，以收肌管（隱神經）阻滯（ACB）為代表的區(qū)域神經阻滯近來在骨科手術中廣泛應用[2]。超聲為ACB神經定位創(chuàng)造了有利條件，確保局麻藥物在神經區(qū)域的充分擴散，降低并發(fā)癥發(fā)生[3]。本研究在B超引導下對TKA患者實施ACB鎮(zhèn)痛，并與股神經阻滯進行比較，探討其對術后早期鎮(zhèn)痛的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月-2018年9月在本院行TKA的患者共42例。納入標準：（1）首次TKA 治療，ASAⅠ-Ⅱ級；（2）年齡≤80 歲；（3）近期未服用糖皮質激素類藥物；（4）排除周圍神經阻滯禁忌證、下肢神經功能異常、麻醉藥物過敏、意識障礙以及嚴重心、肝、腎功能障礙者。42例中男24例，女 18 例；年齡 48～79 歲，平均（61.8±4.7）歲。 將患者按照隨機數(shù)字法分為ACB組20例，股神經阻滯（FNB）組22例，兩組年齡、性別分布、原發(fā)病差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過且患者知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 （1）術前鎮(zhèn)痛。ACB組在B超（飛利浦CX-50型）引導下實施 ACB，探頭頻率 10～20Hz，垂直置于大腿內側髂前上棘與髕骨連線的縱切面。超聲下明確縫匠肌、股動靜脈等結構，縫匠肌深處與股靜脈外側的高回聲區(qū)域即為隱神經走行區(qū)域。采用平面內進針定位，穿刺收肌管內股動脈旁、隱神經水平后緩慢注入20mL 0.5%羅哌卡因。ACB起效后開始全身靜脈麻醉誘導，依次注入咪達唑侖0.03mg/kg、丙泊酚 1.5mg/kg、舒芬太尼 0.4μg/kg，待意識完全喪失和睫毛反射消失后注入羅庫溴銨0.8mg/kg。FNB組采用相同B超探頭在腹股溝中點處作短軸切面掃描，探頭頻率10～20Hz，確定股神經、股動脈等結構后采用平面內進針，股神經及周圍區(qū)域緩慢注入20mL 0.5%羅哌卡因。（2）術中麻醉維持。ACB組術中持續(xù)靜脈滴注丙泊酚4～8mg/（kg·h）、瑞芬太尼 0.1μg/（kg·min），間歇注入羅庫溴銨10～15mg維持肌松，根據腦電雙頻指數(shù)（BIS）（45-55）調整劑量，術畢前10分鐘停止給藥。術后待恢復自主呼吸后拔除氣管導管，給予靜脈自控鎮(zhèn)痛 （PCIA）。如靜息疼痛數(shù)字評分法（NRS）＞3分或運動NRS＞5分且按壓給藥10分種后無明顯改善則予50mg哌替啶肌肉注射補救鎮(zhèn)痛。FNB組麻醉起效后采用與ACB組相同的全身靜脈麻醉，且麻醉維持時間和藥量、術后鎮(zhèn)痛等麻醉治療均與ACB組一致。

1.3 觀察指標 （1）生命體征：監(jiān)測誘導麻醉前（T0）、切 皮 時（T1）、手術 0.5 小時（T2）、術畢 即 刻（T3）、術后 0.5 小時（T4）的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。 （2）鎮(zhèn)痛情況：術后 3、12、48 小時分別采用NRS[4]評估靜息、運動（膝關節(jié)被動屈曲45°）狀態(tài)下的疼痛程度，其中0為無痛，10為劇痛且無法忍受；記錄48小時內鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、補救鎮(zhèn)痛次數(shù)。（3）運動功能：比較兩組術后3、12、48小時的股四頭肌肌力，術后24小時進行起立行走（TUG）試驗[5]，記錄術后首次下床時間，檢測膝關節(jié)活動度。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0版軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分率表示，比較采用方差分析，計量資料采用（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。

2 結果

2.1 生命體征 兩組各時刻心率、收縮壓及舒張壓比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組不同時刻的生命體征變化（±s）

表2 兩組不同時刻的生命體征變化（±s）

指標 時間 ACB組（n=20） FNB組（n=22）HR（次/min） T0 87.81±9.57 86.24±9.14 T1 83.79±8.42 84.41±9.32 T2 85.62±10.74 82.46±10.46 T3 85.80±10.32 83.70±11.45 T4 86.34±10.52 84.10±10.26 SBP（mmHg） T0 142.55±12.56 141.45±10.33 T1 135.69±11.55 132.85±12.36 T2 138.47±12.92 135.27±10.74 T3 141.40±10.76 140.10±13.23 T4 143.93±12.12 139.45±12.32 DBP（mmHg） T0 77.72±8.96 76.66±5.32 T1 73.95±8.63 72.12±7.26 T2 75.58±8.46 76.42±7.13 T3 76.20±7.72 77.90±6.66 T4 77.13±7.36 78.82±6.53

2.2 鎮(zhèn)痛情況 與術后3小時比較，兩組術后12小時NRS評分較術后3小時升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后 3、12、48 小時兩組 NRS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。ACB組與FNB組鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)及補救鎮(zhèn)痛次數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

2.3 運動功能 術后3、12、48小時兩組股四頭肌肌力差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表4。兩組其他運動功能相關指標比較，ACB組術后24小時TUG試驗時間、術后首次下床時間均較FNB組降低，膝關節(jié)活動度較FNB組升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 詳見表 5。

3 討論

TKA術后疼痛多為中重度，鎮(zhèn)痛方式至今未形成共識，其中靜脈鎮(zhèn)痛聯(lián)合FNB是一種常用鎮(zhèn)痛方式，且能減少阿片類藥物的使用劑量[6]。由于股四頭肌是由股神經肌支支配，F(xiàn)NB鎮(zhèn)痛對運動和感覺有雙重作用，可能在一定程度上降低了股四頭肌肌力，影響術后康復，對于肌原纖維數(shù)量、形式減少的老年患者，肌力下降尤為明顯，有悖于快速康復理念[7]。因此，近年來TKA術后鎮(zhèn)痛的理念轉向具備良好的鎮(zhèn)痛效果且對運動功能影響較小的相關麻醉管理方式。

表3 兩組鎮(zhèn)痛情況比較（±s）

表3 兩組鎮(zhèn)痛情況比較（±s）

與術后3小時比較*P＜0.05

組別 n 靜息NRS（分） 運動NRS（分） 鎮(zhèn)痛泵有效按壓（次）補救鎮(zhèn)痛（次）術后3小時 術后12小時 術后48小時 術后3小時 術后12小時 術后48小時images/BZ_8_1186_2902_1203_2962.pngACB 組 20 2.35±0.57 3.56±0.66* 2.16±0.52 2.62±0.63 3.92±0.42* 2.52±0.52 5.15±0.72 5.29±0.54 FNB 組 22 2.27±0.43 3.38±0.73* 1.93±0.76 2.71±0.55 3.81±0.86* 2.46±0.71 4.88±0.66 4.92±0.47

表4 兩組不同時間股四頭肌肌力比較（±s，級）

表4 兩組不同時間股四頭肌肌力比較（±s，級）

與術后3小時比較*P＜0.05

組別 n 術后3小時 術后12小時 術后48小時ACB 組 20 3.17±0.55 4.46±0.61* 4.79±0.68*FNB 組 22 3.08±0.49 4.37±0.64* 4.68±0.79*

表5 兩組運動功能相關指標比較（±s）

表5 兩組運動功能相關指標比較（±s）

與FNB組比較*P＜0.05

組別 n TUG試驗時間（s）ACB 組 20 35.16±5.42*FNB 組 22 39.84±4.85術后首次下床時間（h）28.06±4.33*32.19±5.63膝關節(jié)活動度（°）67.78±6.78*60.21±8.56

支配膝關節(jié)的神經包括前支即股神經、腓總神經與隱神經，后支即脛神經、閉孔神經。收肌管是下肢感覺神經較為豐富的區(qū)域，其中隱神經常走形于肌管內，ACB屬于常用的區(qū)域阻滯，由于隱神經屬于單純的感覺神經，ACB時對肢體運動功能影響較小，超聲探頭引導下其定位的準確性不斷提高，且鎮(zhèn)痛效果良好[8-9]。本研究兩組術中生命體征均相對穩(wěn)定，術后靜息、運動狀態(tài)NRS評分隨時間延長先升后降（P＜0.05），但兩組相同時間點NRS評分、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、補救鎮(zhèn)痛次數(shù)均無顯著性差異，與Kwofie等[10]研究結果一致。由此可見，兩組阻滯方法術后均能實現(xiàn)良好的鎮(zhèn)痛，且效果相當。

隱神經作為ACB主要阻滯的目標神經，其支配范圍無法完全覆蓋TKA全部手術區(qū)域，因此本研究選擇ACB阻滯聯(lián)合全身麻醉，獲得較好的鎮(zhèn)痛效果。Abdallah等[11]報道，連續(xù)ACB聯(lián)合靜脈麻醉鎮(zhèn)痛對膝關節(jié)被動運動時具有良好的鎮(zhèn)痛效果，其主要原因在于羅哌卡因的局部注射有效阻斷神經信號從膝關節(jié)向脊髓中樞傳導，降低傷害性刺激傳入，從而維持長時間的鎮(zhèn)痛效果。

本研究顯示，TKA術后股四頭肌肌力隨著時間延長逐漸上升，ACB組運動功能康復速度優(yōu)于FNB組，首次下床時間明顯縮短，表明ACB在提供良好鎮(zhèn)痛效果的同時對軀體運動影響較小，更好地保留了股四頭肌肌力，有利于術后早期活動和促進膝關節(jié)功能恢復。劉睿軒等[12]認為，F(xiàn)NB會使股四頭肌肌力下降50%～80%，并增加跌倒的風險，不利于早期活動，而ACB則對股四頭肌肌力降低較少。ACB屬于感覺神經阻滯，有效阻滯股神經的感覺神經分支，即支配膝關節(jié)的隱神經、股內側皮神經，較少對肌肉功能造成影響[13]。TUG試驗是反映TKA患者運動功能最直接的指標，ACB術后TUG試驗時間較FNB明顯縮短，且膝關節(jié)活動度明顯增加，進一步證實ACB對患者運動功能影響較小，與Tanikawa等[14]研究結果一致。

綜上所述，B超引導下ACB可獲得與FNB相當?shù)男g后鎮(zhèn)痛效果，同時對肢體運動功能影響較小，有利于早期功能鍛煉，促進術后康復，是TKA一種理想的鎮(zhèn)痛方式。