徐衛(wèi)星，章忠渭，楊月明

（紹興第二醫(yī)院，浙江 紹興 312000）

懸吊腹腔鏡手術(shù)是傳統(tǒng)開放術(shù)與腹腔鏡技術(shù)結(jié)合的術(shù)式。目前，懸吊腹腔鏡手術(shù)在胃十二指腸潰瘍穿孔術(shù)中的應(yīng)用鮮有報道。本文選擇40例胃十二指腸潰瘍穿孔術(shù)患者采用懸吊腹腔鏡修補術(shù)治療，與同期采用氣腹腹腔鏡修補術(shù)治療作比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年3月-2017年3月在本院經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)及實驗室檢查確診為胃十二指腸潰瘍穿孔并接受急診手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）穿孔時間超過 24小時；（2）合并嚴(yán)重心肺疾病、血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；（3）疑似惡性穿孔或無法耐受手術(shù)者；（4）穿孔合并幽門梗阻者。入選病例隨機分為懸吊腹腔鏡組和氣腹腹腔鏡組，每組各40例。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批且患者知情同意。兩組在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、穿孔時間、穿孔部位等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），詳見表 1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 所有患者均接受氣管插管全麻，術(shù)前常規(guī)留置胃管及導(dǎo)尿管。懸吊腹腔鏡組采用3孔法，先于直視下經(jīng)臍下緣小切口進(jìn)腹或提起臍部腹壁后穿刺錐穿刺進(jìn)腹，建立通道，該穿刺通道用于放置監(jiān)視鏡隨后用兩枚鋼針分別在平行右肋緣下3cm及臍孔下至恥骨聯(lián)合上皮下各潛行穿刺約6～8cm，鋼針均固定于懸吊器上，并上提至合適距離后再掛于懸吊架形成腹腔內(nèi)操作空間。再分別于左肋緣下2cm鎖骨中線偏內(nèi)側(cè)處（主操作孔）、臍上2cm右鎖骨中線偏內(nèi)側(cè)處穿刺置入12mm、5mm特氟綸套管，探查腹腔，吸盡腹腔內(nèi)積液，分離黏連，找到穿孔病灶后使用3-0絲線縫合數(shù)針關(guān)閉穿孔，滿意后用周圍大網(wǎng)膜覆蓋縫合處。沖洗盆腹腔后在文氏孔周圍、道格拉斯窩各放置引流管，退出器械并縫合各切口。氣腹腹腔鏡組采用4孔法，于臍孔下緣取小切口建立氣腹并穿刺建立通道放置監(jiān)視鏡，左肋緣下2cm鎖骨中線偏外側(cè)處（主操作孔）、臍上1cm左鎖骨中線偏內(nèi)側(cè)處及右肋緣下右鎖骨中線偏外側(cè)處分別穿刺置入12mm、5mm、5mm規(guī)格Troca，其余操作同懸吊腹腔鏡組。兩組圍手術(shù)期均采用禁食、胃腸減壓、抗炎、抑酸、護(hù)胃、營養(yǎng)補液、維持水電平衡等對癥支持治療，術(shù)后1個月均復(fù)查胃鏡。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、住院時間；（2）術(shù)后并發(fā)癥，包括切口感染、腹腔出血、腹腔膿腫、肩部疼痛；（3）血流動力學(xué)指標(biāo)，手術(shù)結(jié)束后5分鐘采用血氣監(jiān)測儀及多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件包，計量資料以（±s）表示，組間比較采用 t檢驗；計數(shù)資料用百分率表示并行χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo) 兩組均成功實施手術(shù)。懸吊腹腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間與氣腹腹腔鏡組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后腸功能恢復(fù)時間（肛門排氣時間）懸吊腹腔鏡組快于氣腹腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

與氣腹腹腔鏡組比較*P＜0.05

住院時間（d）懸吊腹腔鏡組 40 87.18±17.58 26.12±6.48 2.11±0.65*7.25±1.52氣腹腹腔鏡組 40 82.58±13.68 23.72±5.12 3.26±0.44 7.89±1.84組別 n 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）肛門排氣時間（d）

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 兩組術(shù)后切口感染、腹腔出血、腹腔膿腫的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但懸吊腹腔鏡組術(shù)后肩部疼痛的發(fā)生率與氣腹腹腔鏡組相比顯著減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。詳見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較（n）

2.3 血流動力學(xué)指標(biāo) 懸吊腹腔鏡組與氣腹腹腔鏡組比較，術(shù)后 PaCO2、PETCO2、DBP、SBP、MAP 明顯降低（P<0.05），PaO2及 pH 值明顯增高（P＜0.05），兩組術(shù)后SPO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表4。

3 討論

胃十二指腸潰瘍穿孔是一種常見的臨床急腹癥，外科手術(shù)仍是治療胃十二指腸潰瘍穿孔的主要方法。近年來隨著微創(chuàng)理念和技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)在操作性、安全性及有效性等方面已得到充分肯定。傳統(tǒng)的腹腔鏡常利用CO2建立氣腹，但CO2會導(dǎo)致腹膜腔室膈效應(yīng)，對患者各臟器生理功能產(chǎn)生不良影響并會導(dǎo)致內(nèi)臟熱損傷，導(dǎo)致皮下氣腫、氣胸、縱膈氣腫、氣體栓塞、肩部疼痛等一些特有的并發(fā)癥發(fā)生。對于既往患有循環(huán)呼吸功能障礙的患者，更會因不能耐受建立氣腹后出現(xiàn)的高碳酸血癥及酸中毒而使原有的循環(huán)呼吸功能障礙加重。因此，Hagai在1991年率先嘗試并成功進(jìn)行了世界首例免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)[1]。免氣腹腹腔鏡手術(shù)（GLLS）采用機械裝置提拉前腹壁以建立腹腔鏡手術(shù)空間，以此規(guī)避CO2氣腹相關(guān)并發(fā)癥。GLLS將腹腔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相結(jié)合，不僅降低了手術(shù)難度，同時也進(jìn)一步拓寬手術(shù)適應(yīng)癥[2]。本研究探討了懸吊腹腔鏡技術(shù)在胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)中的應(yīng)用。結(jié)果顯示，懸吊腹腔鏡組與氣腹腹腔鏡組比較，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后切口感染、腹腔出血、腹腔膿腫的發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。由此可見，懸吊腹腔鏡與氣腹腹腔鏡相比同樣具有手術(shù)創(chuàng)傷小、安全可靠、術(shù)后恢復(fù)快的特點。

表4 兩組術(shù)后血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組術(shù)后血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

與氣腹腹腔鏡組比較*P<0.05

組別 n PaCO2（mmHg） PETCO2（mmHg） PaO2（mmHg） SPO2（%） pH 值 DBP（mmHg） SBP（mmHg） MAP（mmHg）懸吊腹腔鏡組 40 38.69±8.78* 28.75±4.08* 406.17±86.28*100.00±0.00 7.43±0.08* 66.58±11.94*122.18±14.78*86.28±13.72氣腹腹腔鏡組 40 45.12±9.05 35.16±8.12 312.52±52.74 99.85±0.92 7.39±0.07 78.62±13.24 131.69±17.85 98.45±15.32

本研究亦顯示，懸吊腹腔鏡組與氣腹腹腔鏡組相比，術(shù)后腸功能恢復(fù)加快、術(shù)后肩部疼痛的發(fā)生率要顯著減少。文獻(xiàn)報道，CO2氣腹會對腸道產(chǎn)生諸多不良影響，且隨氣腹壓的升高影響不斷增大[3]，造成腸道損傷，從而影響術(shù)后腸功能的恢復(fù)。氣腹腹腔鏡術(shù)后殘余的CO2會導(dǎo)致腹腔內(nèi)酸化，腹膜刺激征將持續(xù)很長一段時間。由于殘余氣體存在，腹膜張力不斷下降，腹膜對腹內(nèi)臟器的支持力也逐漸下降，由此導(dǎo)致術(shù)后肩部疼痛的發(fā)生[4]。另有文獻(xiàn)報道，氣腹腹腔鏡所產(chǎn)生的氣腹張力可以牽拉膈肌并由此造成膈神經(jīng)損傷，可能與術(shù)后肩部疼痛的發(fā)生有關(guān)[5]，而懸吊腹腔鏡技術(shù)可以避免氣腹對機體的不利影響，減少術(shù)后肩部疼痛的發(fā)生、加快胃腸功能恢復(fù)。

對于術(shù)后血流動力學(xué)變化的影響，本研究結(jié)果顯示，懸吊腹腔鏡組與氣腹腹腔鏡組相比，術(shù)后PaCO2、PETCO2、DBP、SBP、MAP 明顯降低；術(shù)后 PaO2及pH值明顯增高，說明GLLS術(shù)由于排除了腹腔內(nèi)CO2氣腹的干擾，體內(nèi)組織氧合情況良好；而氣腹腹腔鏡手術(shù)由于腹腔高壓的存在，機體吸收CO2量明顯增加，因短期內(nèi)無法代謝，形成高碳酸血癥，造成PaCO2升高而pH值降低。同時，腹腔高壓導(dǎo)致膈肌上抬，胸腔內(nèi)壓力也隨之升高，肺的順應(yīng)性逐漸下降，肺泡通氣量和潮氣量由此減少，氣道壓力上升，導(dǎo)致人體生理死腔增加和充氣灌注比失調(diào)，影響組織的氧合及CO2排出[6]。

綜上所述，懸吊腹腔鏡手術(shù)在胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)中的應(yīng)用是微創(chuàng)、安全、可行的，具備無CO2氣腹并發(fā)癥、對人體血流動力學(xué)影響小、胃腸功能恢復(fù)快的優(yōu)點。對于有心肺功能儲備不良、存在氣腹腹腔鏡手術(shù)相對禁忌證的患者，懸吊腹腔鏡手術(shù)可能是相對安全的手術(shù)方式，但仍需進(jìn)一步臨床研究。懸吊腹腔鏡手術(shù)由于存在手術(shù)視野暴露欠佳的先天性缺陷，目前尚不能完全取代氣腹腹腔鏡手術(shù)。