馬應(yīng)祥，宋坤蔚

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

難治性肺炎支原體肺炎(Refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP)是兒童社區(qū)獲得性肺炎中的疑難性疾病[1]。目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但均以常規(guī)抗生素治療無效為前提。其主要表現(xiàn)為合理應(yīng)用抗生素7 d后仍持續(xù)發(fā)熱、咳嗽、喘息[2]。體格檢查肺部常聽不到啰音，或啰音出現(xiàn)較晚，當(dāng)有肺不張時(shí)，肺部叩診呈濁音，肺部聽診一側(cè)呼吸音減低。肺部影像學(xué)、纖維支氣管鏡為目前主要的輔助檢測(cè)手段。目前除了對(duì)癥治療外，常配合更換敏感抗支原體抗生素、聯(lián)合應(yīng)用抗生素、免疫治療，甚至應(yīng)用纖維支氣管鏡治療等[3]。

筆者多年致力于兒科疾病的研究，采用小兒豉翹清熱顆粒聯(lián)合小劑量激素治療難治性肺炎支原體肺炎，可有效改善患兒的肺功能指標(biāo)，炎性反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率低?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2019年8月河南省兒童醫(yī)院就診的難治性肺炎支原體肺炎患兒120例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各60例。對(duì)照組男32例，女28例，平均年齡(8.3±1.6)歲，平均病程(8.7±1.2)d。觀察組男33例，女27例；平均年齡(8.1±1.9)歲；平均病程(9.6±1.4)d。研究期間對(duì)照組脫落5例，觀察組脫落2例。兩組患兒一般資料比較無明顯差異(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[4]。①具備咳嗽、喘息等呼吸道表現(xiàn)，伴胸部影像學(xué)單側(cè)或雙側(cè)異常改變。支原體感染的診斷依據(jù)為血清特異性MP-IgM抗體陽性(急性期滴度≥1∶160)和(或)支氣管肺泡灌洗液MP核酸擴(kuò)增技術(shù)PCR陽性；②經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7 d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)所見加重者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述醫(yī)學(xué)診斷；②年齡2～14歲；③患兒或其監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.4 排除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度肺炎、肺結(jié)核病史尚未痊愈；②合并嚴(yán)重心肝腎功能嚴(yán)重不全患兒；③過敏體質(zhì)或?qū)Ρ驹囼?yàn)藥物過敏者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：依從性差，失訪者，資料不全患兒。

1.5 方法

兩組患兒均給予常規(guī)對(duì)癥治療：退熱、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、止咳化痰、吸氧等。

1.5.1 對(duì)照組 注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(Pfizer Manufacturing Belgium NV，國藥準(zhǔn)字H20080284)，每日2次，每次15 mg/kg，靜脈滴注。

1.5.2 觀察組 注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(Pfizer Manufacturing Belgium NV，國藥準(zhǔn)字H20080284)，每日1次，每次15 mg/kg，靜脈滴注?？诜呼N清熱顆粒(濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20050154)，1～3歲：1次2 g；4～6歲：1次3 g；7～9歲：1次4 g；10～14歲：1次6 g。每日3次。

兩組療程均為14 d。

1.6 觀察指標(biāo)

①肺功能指標(biāo)參照《肺活量和通氣功能測(cè)定的技術(shù)規(guī)范與質(zhì)量控制》[5]檢測(cè)肺功能指標(biāo)[呼氣達(dá)峰時(shí)間(TPTEF)、達(dá)峰容積比(PFV)]；②炎性因子采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清促炎因子[腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-17(IL-17)]和抗炎因子[白細(xì)胞介素-2(IL-2)、白細(xì)胞介素-4(IL-4)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)]；③比較兩組不良反應(yīng)。

1.7 療效判定[6]

治愈：臨床癥狀及肺部體征在15 d內(nèi)全部消失，X線檢查肺部陰影基本吸收。顯效；臨床癥狀及肺部體征在15 d內(nèi)大部分消失，X線檢查肺部陰影大部分吸收。好轉(zhuǎn)：15 d內(nèi)部分癥狀消失，肺部體征或X線有所減輕。無效：15 d以上部分癥狀和體征未減輕或加重者。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效比較

觀察組總有效率94.8%(55/58)，高于對(duì)照組的81.8%(45/55)(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組患兒肺功能指標(biāo)比較

治療前，兩組肺功能指標(biāo)(TPTEF、VPTEF、PFV)無明顯差異(P>0.05)。治療后，觀察組肺功能指標(biāo)較對(duì)照組明顯升高(P<0.05)。見表2。

組別TPTEF/s治療前治療后VPTEF/mL治療前治療后PFV/%治療前治療后對(duì)照組(n=55)0.13±0.040.14±0.0912.35±3.5913.17±4.1526.84±7.6127.64±9.37觀察組(n=58)0.15±0.050.37±0.1113.84±3.6225.38±5.6925.64±7.5354.64±10.38t值1.62719.6371.03820.3841.16721.681P值0.1510.0000.1370.0000.1720.000

2.3 兩組患兒促炎因子比較

治療前，兩組促炎因子(TNF-α、IL-6、IL-17)無明顯差異(P>0.05)。治療后，觀察組促炎因子較對(duì)照組明顯升高(P<0.05)。見表3。

組別TNF-α(mg·L-1)治療前治療后IL-6(ng·L-1)治療前治療后IL-17(ng·L-1)治療前治療后對(duì)照組(n=55)2.71±0.431.25±0.31113.52±18.2389.23±12.0743.61±9.5730.27±8.26觀察組(n=58)2.69±0.390.64±0.15109.62±19.0563.51±9.2444.02±10.1619.54±7.61t值0.92420.2671.13219.0391.05421.137P值0.1860.0000.1630.0150.1620.000

2.4 兩組患兒抗炎因子比較

治療前，兩組抗炎因子(IL-2、IL-4、IL-10)比較無明顯差異(P>0.05)。治療后，觀察組抗炎因子較對(duì)照組明顯降低(P<0.05)。見表4。

組別IL-2(ng·L-1)治療前治療后IL-4(ng·L-1)治療前治療后IL-10(ng·L-1)治療前治療后對(duì)照組(n=55)537.16±152.84384.18±93.4349.26±17.3832.67±9.8439.81±7.9125.67±5.26觀察組(n=58)541.67±173.16152.67±41.3851.64±19.5817.28±6.5738.64±7.6914.38±3.67t值1.21921.3511.13922.9471.16218.384P值0.1780.0000.1950.0000.1570.000

2.5 兩組患兒不良反應(yīng)比較

觀察組不良反應(yīng)(消化不良、頭暈頭痛、心律失常、蕁麻疹、煩躁)發(fā)生率為10.3%，低于對(duì)照組的41.4%(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較 (n)

3 討論

肺炎支原體感染導(dǎo)致的病理生理變化是一個(gè)復(fù)雜的過程，在發(fā)生RMPP時(shí)往往伴有不同部位的肺外表現(xiàn)，但很少有報(bào)道在肺外部位分離出肺炎支原體，提示這些肺外部位的受累可能與機(jī)體自身的免疫反應(yīng)相關(guān)[7]。多數(shù)RMPP病例有IL-2、IL-4、IL-10的增加，說明人體存在對(duì)肺炎支原體感染的全身性炎癥反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素具有顯著的免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用，可以快速改善支原體感染的相關(guān)癥狀和肺損傷，在肺炎支原體耐藥的時(shí)候使用糖皮質(zhì)激素，可以預(yù)防疾病進(jìn)展和降低疾病的損害程度[8]。而大劑量使用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致真菌感染、誘發(fā)結(jié)核桿菌及免疫抑制等諸多副反應(yīng)，因此，西藥對(duì)該病的治療仍在探索中[9]。而中醫(yī)中藥對(duì)該病的治療有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，顯示出了一定療效，但多為臨床個(gè)案報(bào)告，尚未開展高質(zhì)量的臨床研究，缺乏客觀依據(jù)。本課題組通過大量臨床觀察，認(rèn)為小兒RMPP的基本證型為毒熱閉肺，小兒豉翹清熱顆粒由連翹、淡豆豉、薄荷、荊芥、梔子、大黃、青蒿、赤芍、檳榔、厚樸、黃芩、半夏、柴胡、甘草組成，具有疏風(fēng)解表，清熱導(dǎo)滯的作用。本文運(yùn)用小兒豉翹清熱顆粒聯(lián)合小劑量激素對(duì)其干預(yù)治療，觀察RMPP患兒的疾病演變規(guī)律，客觀系統(tǒng)評(píng)價(jià)中醫(yī)中藥治療小兒RMPP的有效性。

本研究采用小兒豉翹清熱顆粒聯(lián)合小劑量激素治療難治性肺炎支原體肺炎總有效率94.8%，高于對(duì)照組的81.8%。肺功能指標(biāo)為評(píng)價(jià)肺部疾病的重要指標(biāo)，小兒豉翹清熱顆粒聯(lián)合小劑量激素治療后患兒肺功能指標(biāo)明顯提高，提示小兒豉翹清熱顆粒聯(lián)合小劑量激素可能通過解毒消癰、疏風(fēng)清熱導(dǎo)滯，以改善肺部微循環(huán)，增加患兒肺功能指標(biāo)的動(dòng)力，清除體內(nèi)瘀毒濁瘡。小兒豉翹清熱顆粒聯(lián)合小劑量激素治療后患兒抗炎因子較對(duì)照組明顯降低，促炎因子較對(duì)照組明顯升高，說明其可能具有促進(jìn)炎性因子吸收，抑制炎性因子分泌，調(diào)節(jié)免疫指標(biāo)的作用。小兒豉翹清熱顆粒聯(lián)合小劑量激素治療后患者不良反應(yīng)較使用正常劑量明顯降低，其作用機(jī)制可能與小兒豉翹清熱顆粒具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，減輕激素帶來的不良反應(yīng)，增加細(xì)胞新陳代謝相關(guān)。

綜上所述，小兒豉翹清熱顆粒聯(lián)合小劑量激素治療難治性肺炎支原體肺炎，可有效改善患兒的肺功能指標(biāo)、血清炎性因子，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。