居 羚

(常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213002)

中藥注射劑是我國特有的一種中藥劑型，是中醫(yī)藥傳統(tǒng)理論與現(xiàn)代生產(chǎn)工藝相結(jié)合的產(chǎn)物[1-2]，具有生物利用度高、起效較快、療效較好等優(yōu)勢(shì)，突破了傳統(tǒng)的給藥方式，在臨床應(yīng)用中有著不可替代的作用，受到了醫(yī)生和患者的廣泛青睞。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017-2018年我院靜脈藥物調(diào)配中心(PIVAS)在中藥注射劑的應(yīng)用上，年消費(fèi)金額近6億元，配制的中藥注射劑輸液量達(dá)到5.7萬袋/年。但是，隨之而來的相關(guān)不良反應(yīng)也越來越多，在2017-2018年我院上報(bào)的不良反應(yīng)中中藥注射劑占比顯著增加，其安全性問題須引起高度關(guān)注，本研究擬通過對(duì)我院PIVAS在2017-2018年間中藥注射劑的應(yīng)用情況進(jìn)行分析，為我院提高中藥注射劑的使用安全性提供幫助。

1 資料和方法

1.1 資料采集

從我院靜脈配置中心計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，提取2017-2018年各病區(qū)科室住院患者長(zhǎng)期用藥醫(yī)囑資料，運(yùn)用Excel分析軟件篩選其中應(yīng)用相關(guān)中藥注射劑的醫(yī)囑。其中每組醫(yī)囑包括藥品及輸液的名稱、規(guī)格、使用數(shù)量、銷售金額及臨床使用的科室分布。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，對(duì)我院PIVAS在2017-2018年間應(yīng)用中藥注射劑的用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。結(jié)合我院上報(bào)不良反應(yīng)情況，根據(jù)采用的中藥注射劑的品種說明書、中國藥典及其他相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)篩選出的有關(guān)中藥注射劑醫(yī)囑進(jìn)行用藥情況分析，以評(píng)價(jià)其用藥的合理性。

2 結(jié)果

2.1 總況

2017-2018年間，我院PIVAS中使用的中藥注射劑有14個(gè)品種，所配制的中藥注射劑輸液占總輸液量的比值為11.84%。其中各中藥注射劑的使用占比情況(見表1)，心腦血管類中藥注射劑在我院的使用占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，其中前三位就是注射用丹參多酚酸鹽、瓜蔞皮注射液和大株紅景天注射液。分析各臨床病區(qū)科室使用中藥注射劑占比情況(見表2)，心內(nèi)科的中藥注射劑使用量最大。

2.2 中藥注射劑的用藥金額及DDDs情況

分析我院PIVAS使用的各中藥注射劑的用藥金額、DDDs值、DDDs排序及排序比情況(見表3)，DDDs排序前3位的仍然依次是心腦血管類藥物——注射用丹參多酚酸鹽、瓜蔞皮注射液和大株紅景天注射液。分析各臨床科室使用中藥注射劑DDDs情況(見表4)，各科室使用注射用丹參多酚酸鹽的頻次均較高，尤其是康復(fù)科。

表1 我院PIVAS中使用的中藥注射劑占比 (%)

表2 我院臨床科室使用的中藥注射劑占比 (%)

表3 我院PIVAS使用的各中藥注射劑的DDDs及排序

表4 臨床科室使用中藥注射劑的DDDs值

續(xù)表4

中藥注射劑品種康復(fù)科/DDDs骨科/DDDs腦病科/DDDs內(nèi)分泌科/DDDs消化科/DDDs普外科/DDDs腫瘤科/DDDs腎病科/DDDs心內(nèi)科/DDDs苦碟子注射液--1049.046.0-----疏血通注射液-- 28.0582.3---45.7-消癌平注射液------357.7--舒血寧注射液-- 58.0153.031.04.5 1.012.01.0天麻素注射液-- 24.3----6.0-血必凈注射液-----22.0---丹參注射液--- 3.0-8.0-4.53.0

2.3 超說明書使用情況

我院臨床各科室普遍存在超說明書使用的情況(見表5)，其中超劑量使用現(xiàn)象最為嚴(yán)重，其次為適應(yīng)證不符的情況。

表5 我院PIVAS中有關(guān)中藥注射劑配制超說明書情況

3 討論

3.1 中藥注射劑應(yīng)用情況及同步性分析

我院PIVAS中應(yīng)用的中藥注射劑品種共有14種，其中活血化瘀的心血管類中藥注射劑的應(yīng)用占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。中藥注射劑用藥金額排序與DDDs排序之比顯示，我院大部分中藥注射劑的臨床用藥同步性較好，總體情況比較合理。注射用紅花黃色素由于在應(yīng)用中經(jīng)常出現(xiàn)超說明書劑量給藥，因而排序比只有0.4；另外，由于瓜蔞皮注射液價(jià)格較貴，而且也可能出現(xiàn)超說明書劑量給藥的情況，故排序比達(dá)到了1.5；消癌平注射液只在腫瘤科使用，由于價(jià)格昂貴，排序比為0.7。建議臨床能考慮患者經(jīng)濟(jì)情況，合理給藥，同時(shí)減少超說明書給藥情況。

3.2 中藥注射劑超說明書使用情況分析

中藥注射劑組分較多，包含各種不定因素，超說明書應(yīng)用較容易引起治療風(fēng)險(xiǎn)[3]。我院PIVAS中有關(guān)中藥注射劑超說明書的情況主要有適應(yīng)證不符、藥品超劑量使用或給藥濃度過低、溶媒選擇不符合及配伍禁忌等。

3.2.1 適應(yīng)證不符 適應(yīng)證為心血管類疾病的中藥注射劑，如注射用丹參多酚酸鹽、注射用紅花黃色素、大株紅景天注射液等，在我院其他臨床科室中也有較多應(yīng)用，尤其是骨科?！吨谐伤幣R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出，中成藥在臨床使用中應(yīng)辨病與辨證相結(jié)合[4]。我院臨床西醫(yī)師均參與中藥注射劑醫(yī)囑的開具，他們?cè)谥嗅t(yī)證候和中藥適用指征上的理解和掌握，可能存在一定的局限性，因而超說明書適應(yīng)證的中藥注射劑應(yīng)用情況較多，但是否合理還有待評(píng)價(jià)。

3.2.2 藥品超劑量使用或給藥濃度過低 藥物常用量是指對(duì)機(jī)體產(chǎn)生明顯的治療效果，同時(shí)造成的藥物毒性反應(yīng)較小的劑量[5]。因而，給藥劑量與藥物的治療效果密切相關(guān)。超劑量使用會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)藥物蓄積，增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生；但給藥劑量小，藥物濃度過低，可能達(dá)不到治療效果，甚至?xí)黾訖C(jī)體的耐藥性；這些都會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛。我院在臨床上，瓜蔞皮注射液、醒腦靜注射液及注射用丹參多酚酸鹽超劑量使用的現(xiàn)象較常見；但注射用丹參多酚酸鹽和注射用紅花黃色素卻經(jīng)常出現(xiàn)給藥濃度偏低的情況。可能與本院臨床醫(yī)生用藥習(xí)慣有關(guān)，但還是建議嚴(yán)格按照說明書規(guī)范開具醫(yī)囑。

3.2.3 溶媒選擇不當(dāng) 臨床醫(yī)生在開具醫(yī)囑時(shí)關(guān)注更多的可能是藥物的治療效果，對(duì)于溶媒的選擇重視不夠。但是在臨床配制藥物的過程中，溶媒對(duì)用藥環(huán)境、藥物穩(wěn)定性等都會(huì)有影響，可能影響到藥物的治療效果。中藥注射劑成分復(fù)雜，其中有一些隱形物質(zhì)或大分子物質(zhì)在生產(chǎn)過程中難以剔除干凈，如某些蛋白質(zhì)在葡萄糖注射液中溶解性較好，但是在氯化鈉注射液中溶解性就降低了，因而很容易增加成品輸液中不溶性微粒的數(shù)量[6]，導(dǎo)致用藥的安全性難以保證，因而在應(yīng)用中藥注射劑時(shí)，對(duì)于溶媒的選擇應(yīng)以說明書為準(zhǔn)。瓜蔞皮注射液、大株紅景天注射液、舒血寧注射液、丹參注射液、消癌平注射液和腎康注射液的說明書均要求使用葡萄糖注射液稀釋；注射用紅花黃色素和血必凈注射液，按說明書的要求應(yīng)使用氯化鈉注射液稀釋。

3.2.4 配伍禁忌 中藥注射劑說明書中均有“單獨(dú)使用，禁止與其他藥品混合配伍使用”或“禁忌與其他藥品在同一容器內(nèi)混合配伍使用”的明確提示。但是我院依然常見中藥注射劑與10%氯化鉀注射液、門冬氨酸鉀鎂注射液或胰島素注射液等混合配伍使用的情況。組分復(fù)雜的中藥注射劑，所含雜質(zhì)及微粒較多，與電解質(zhì)溶液配伍后，可能產(chǎn)生變色、沉淀，微粒增多，粒徑增大等理化性質(zhì)改變，導(dǎo)致藥物穩(wěn)定性下降或療效下降，如丹紅注射液與10%氯化鉀注射液混合配伍時(shí)，pH值即發(fā)生改變[7]；另外某些本身可能具有抗原性或半抗原性的雜質(zhì)，在與胰島素注射液混合配伍時(shí)很可能產(chǎn)生抗原性物質(zhì)，引起機(jī)體過敏，嚴(yán)重者可能會(huì)危及生命[8]，所以建議臨床應(yīng)用中藥注射劑時(shí)，應(yīng)單獨(dú)使用。

3.3 超說明書使用與藥品不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性分析

我院于2017-2018年上報(bào)的有關(guān)中藥注射劑的不良發(fā)應(yīng)，均為超說明書使用，其中溶媒選擇超說明書并超劑量使用情況最為多見；另有適應(yīng)證超說明書情況。中藥注射劑由于本身組方復(fù)雜、致敏原或毒性物質(zhì)未知、制備工藝粗糙、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)滯后等原因[9-10]，不良反應(yīng)的發(fā)生概率較高，因而在臨床使用中應(yīng)嚴(yán)格按照說明書的規(guī)定使用，以減少不良反應(yīng)事件的發(fā)生。

4 結(jié)語

通過對(duì)我院靜脈配置中心有關(guān)中藥注射劑醫(yī)囑情況的調(diào)查分析，結(jié)果顯示我院中藥注射劑用藥情況總體較為合理，在社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益方面，盡量達(dá)到了平衡。在心血管疾病方面的中藥注射劑多為活血化瘀類，在我院的使用量較大，但限于臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)或相關(guān)用藥知識(shí)的欠缺，超說明書使用的情況較為普遍。由于所使用的中藥注射劑，組分多而復(fù)雜，有效成分無法完全確定，批間差異難以精準(zhǔn)控制，為減少不良發(fā)應(yīng)及不良事件的發(fā)生，臨床醫(yī)師開具醫(yī)囑時(shí)應(yīng)按照中藥注射劑說明書規(guī)范用藥，注意單獨(dú)使用，禁止與其他藥品混合配伍使用；如確需聯(lián)合使用其他藥品時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮藥物之間的相互作用，以及與中藥注射劑的間隔時(shí)間等問題，并加強(qiáng)安全監(jiān)測(cè)，促進(jìn)中藥注射劑的良好推廣及合理應(yīng)用。