歐莉 趙琦

【摘要】柴胡桂枝干姜湯是《傷寒論》中的經(jīng)典方之一，被臨床各醫(yī)家所推崇，其被廣泛應(yīng)用于內(nèi)科、外科、婦科等多個(gè)臨床學(xué)科，臨床療效明顯。導(dǎo)師趙琦在臨證中數(shù)次運(yùn)用此經(jīng)典方加減治療各類(lèi)疾病，療效甚好，故現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗(yàn)略加闡述如下。

【關(guān)鍵詞】柴胡桂枝干姜湯;腸易激綜合征;痤瘡;失眠

【中圖分類(lèi)號(hào)】R285.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.6..02

柴胡桂枝干姜湯源自《傷寒論·辨少陽(yáng)病脈證并治》第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”。另見(jiàn)于《金匱要略·瘧病脈證并治第四》附《外臺(tái)秘要》方，柴胡桂枝干姜湯“治瘧寒多微有熱，或但寒不熱”。對(duì)于此方的病機(jī)、論治及臨床應(yīng)用，各醫(yī)家見(jiàn)解各有異同，而導(dǎo)師趙琦教授主要從少陽(yáng)病兼水飲內(nèi)結(jié)、寒熱錯(cuò)雜之膽熱脾寒等病機(jī)角度入手，為腹瀉、痤瘡、失眠、腸易激綜合征、肝硬化等患者進(jìn)行辯證論治，使該類(lèi)患者獲益較深，因趙師靈活運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯于各類(lèi)疾病，不能一一論述，故文中只選一至兩例典型醫(yī)案做簡(jiǎn)要探析。

1 病機(jī)概述

1.1 ?少陽(yáng)病兼表邪未解

患傷寒五六日，發(fā)汗為正治，但若汗后不瘥，復(fù)用下法，屬誤治，誤治傷正，當(dāng)邪氣內(nèi)傳少陽(yáng)，而表病未解時(shí)，故可見(jiàn)太陽(yáng)少陽(yáng)相兼為病，是為半表半里之證。正如尤在徑在其《傷寒貫珠集》中云：“夫邪聚于上，熱勝于內(nèi)，而表復(fù)不解”。

1.2 ?少陽(yáng)病兼津液耗傷

醫(yī)家成無(wú)己為《傷寒論》注解曰：“傷寒五六日，已經(jīng)汗下之后……小便不利而渴者，汗下后，亡津液內(nèi)燥也。若熱消津液，令小便不利而渴者，其人必嘔，今渴而不嘔，知非里熱也。傷寒汗出則和，今但頭汗出而余處無(wú)汗者，津液不足而陽(yáng)虛于上也”。汪苓友在《傷寒論辨證廣注 辨少陽(yáng)病脈證并治法》中說(shuō)：“小便不利者，此因汗下后三焦津液少也;惟津液少而非停飲，是故渴而不嘔”[1]。上述醫(yī)家之言，皆以津液耗傷立論，發(fā)汗之后，本有津液耗傷，復(fù)下之則更傷津液;與此同時(shí)，邪入少陽(yáng)，氣機(jī)阻遏，郁結(jié)化熱，更有傷津耗液化燥之趨勢(shì)，而條文中口渴、心煩、小便不利等癥狀可理解為少陽(yáng)病兼汗下津傷后所致。

1.3 ?少陽(yáng)病兼水飲內(nèi)結(jié)

傷寒采取汗法后不瘥，復(fù)用下法，可損傷陽(yáng)氣，進(jìn)則邪犯少陽(yáng)致氣機(jī)疏泄不利，通調(diào)失常，然三焦與膽歸少陽(yáng)統(tǒng)屬，若少陽(yáng)受邪，則足少陽(yáng)膽經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)皆受影響，膽失樞運(yùn)之功能，三焦決瀆失職，水道不調(diào)，而致水飲內(nèi)結(jié)。水飲內(nèi)結(jié)則津不能上承于口，中則互結(jié)于胸脅，下則膀胱氣化失司，故可見(jiàn)口渴、小便不利、胸肋滿微結(jié)等癥候。正如唐容川在《傷寒論 淺注補(bǔ)正》云：“已發(fā)汗，則陽(yáng)氣外泄矣。又復(fù)下之，則陽(yáng)氣下陷，水飲內(nèi)動(dòng)，逆于胸脅，故胸脅滿微結(jié)，小便不利。水結(jié)則津不生，故渴，此與五苓散證同一意也?！敝爝M(jìn)忠教授[2]則認(rèn)為此方證是因邪入少陽(yáng)，少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁，三焦決瀆功能失常，進(jìn)則脾的升清、胃的降濁功能亦受影響，故屬少陽(yáng)病兼水飲證。

1.4 ?少火內(nèi)郁兼胸陽(yáng)不足

剖析《傷寒論》第147條文中“胸脅滿微結(jié)”及第148條文：“傷寒五六日……脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)……可與小柴胡湯?！敝袃商帯拔⒔Y(jié)”，部分醫(yī)家認(rèn)為少火內(nèi)郁兼胸陽(yáng)不足亦是柴胡桂枝干姜湯病機(jī)之一，其中，少火內(nèi)郁即“膽熱”，尚易理解，而“微結(jié)”之意則從胸陽(yáng)不足方面論述較為合適。方有執(zhí)在《傷寒論條辨》曰：“陽(yáng)微結(jié)，謂由陽(yáng)氣衰微故結(jié)，不可全責(zé)病于陰也”;胡希恕教授認(rèn)為：“第148條是專(zhuān)為解釋第147條的“微結(jié)”而設(shè)”，其兩個(gè)“微結(jié)”相互詮釋及比較，且前者“微結(jié)”更為明顯[3]，均強(qiáng)調(diào)“微結(jié)”即胸陽(yáng)衰微，腠理不固，邪氣犯少陽(yáng)，與正氣相搏，結(jié)于脅下。綜上，因汗、下之后，氣血虛弱，胸陽(yáng)正氣不足、少陽(yáng)失于外敷而內(nèi)郁更甚，故“胸脅滿而微結(jié)”，與“陽(yáng)微結(jié)”相同，前者“微結(jié)”提示胸脅局部之結(jié)滯更甚，此非單純樞解少陽(yáng)的小柴胡湯能解除，故用干姜、桂枝溫扶胸陽(yáng)打開(kāi)郁結(jié)[4]。

1.5 ?寒熱錯(cuò)雜之上熱下寒、膽熱脾寒

針對(duì)少陽(yáng)轉(zhuǎn)陰之說(shuō)，名醫(yī)胡希恕[5]論述本方時(shí)說(shuō)：“傷寒五六日，為表證傳于少陽(yáng)之期，因已發(fā)汗而復(fù)下之，使津液大傷，使半表半里的陽(yáng)證變?yōu)榘氡戆肜锏年幾C”以及“傷寒五六日，雖已發(fā)汗但不解，則常轉(zhuǎn)入少陽(yáng)柴胡證……往來(lái)寒熱，為邪仍在半表半里;心煩，為上有熱”。可知小柴胡湯從陰而適合治療半表半里陽(yáng)證，柴胡桂枝干姜湯從陽(yáng)而則適合治療半表半里陰證，臨床表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜之證。而近代劉渡舟老先生進(jìn)一步提出柴胡桂枝干姜湯證病機(jī)為“膽熱脾寒”，其在《傷寒論通俗講話》中指出：“膽火上炎而灼津，故心煩口渴;……內(nèi)傷脾氣，太陰虛寒，故見(jiàn)腹?jié)M或大便泌瀉，此證為膽熱脾寒，故治以清少陽(yáng)之熱，兼溫太陰之寒”。

2 典型醫(yī)案

2.1 ?泄瀉案（腸易激綜合征）

楊某，女，76歲。2019年9月11初診。主訴：反復(fù)腹瀉4+年。既往行電子腸鏡檢查提示無(wú)器質(zhì)性病變，診斷為腸易激綜合征，未予重視及系統(tǒng)治療，其就診時(shí)訴反復(fù)大便不成形，溏薄，約4～6次/日，進(jìn)食寒涼之品或情緒不佳加重，伴腹痛、腹脹，肛門(mén)下墜感，畏寒，口苦口干，心煩，頭痛，腰膝冷痛，平素?zé)┰暌着?，飲食及睡眠欠佳，舌紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷為：泄瀉病（膽熱脾寒、腎虛氣滯證）。處方：北柴胡15 g、桂枝6 g、黃芩10 g、炒白芍10 g、干姜6 g、煅牡蠣15 g、天花粉15 g、細(xì)辛3 g、牛膝10 g、黃芪10 g、郁金10 g、鹽補(bǔ)骨脂15 g、炙甘草6 g。8劑，開(kāi)水沖服，日1劑。二診時(shí)，大便次數(shù)減少，約3～4次/日，腹痛、腹脹、頭痛、肛門(mén)墜脹感等癥明顯好轉(zhuǎn)，余癥逐漸緩解，飲食、睡眠轉(zhuǎn)佳，舌淡紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。原方基礎(chǔ)上去掉細(xì)辛、炒白芍、黃芪，繼續(xù)服用8劑后，三診時(shí)，諸癥基本消失。

按：腸易激綜合征是臨床上常見(jiàn)的腸道功能紊亂性疾病，在中醫(yī)將腹瀉型腸易激綜合征歸屬于“泄瀉”、“腹痛”等范疇，其病位在腸道，與肝、脾、腎功能失調(diào)關(guān)系密切。結(jié)合該患者相關(guān)臨床癥狀，趙師審因辯證，認(rèn)為其平素性情易怒，情志失調(diào)，氣機(jī)不暢，五志過(guò)極化火，久則少陽(yáng)膽腑郁熱，樞機(jī)不利，熱擾于上，故見(jiàn)口苦口干，心煩，頭痛，睡眠欠佳等癥;患者久病致虛，脾虛陰寒、水飲內(nèi)生，氣機(jī)、水液運(yùn)化失利，再者，患者年老，久泄致先天腎氣漸虧，故見(jiàn)腹瀉、腹脹、肛門(mén)下墜感、畏寒、飲食差、腰膝冷痛等太陰脾寒之癥，故見(jiàn)腰膝冷痛。舌紅、苔薄黃，脈弦細(xì)為膽熱脾寒、腎虛氣滯之表現(xiàn)。趙師于柴胡桂枝干姜湯基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，將肝膽脾腎同治，共湊寒熱并調(diào)，清解少陽(yáng)郁熱，溫化太陰虛寒，補(bǔ)腎行氣之效。

2.2 ?痤瘡兼失眠案

陳某，女，29歲。因“面部反復(fù)出現(xiàn)紅色丘疹10+年，伴入睡困難1+年”于2019年08月22就診，就診時(shí)臨床表現(xiàn)為整個(gè)面部散在紅色丘疹，局部瘙癢、熱痛，口干口苦，畏寒肢冷、胃脘部脹滿不適，食欲不振，平素入睡困難，睡后易醒，夢(mèng)多，煩燥不安、易怒，頭脹痛，大便時(shí)干時(shí)稀，小便黃，舌暗偏紅，苔黃微膩，脈弦滑，上癥常因情緒不暢或勞累過(guò)度復(fù)發(fā)加重。近10年間無(wú)數(shù)次以中醫(yī)手段治療痤瘡，時(shí)好時(shí)壞，終無(wú)法治愈，常反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)辨證：寒熱錯(cuò)雜之脾虛肝郁、濕熱瘀結(jié)。處方：處方為：柴胡15 g、桂枝6 g、黃芩10 g、天花粉15 g、干姜3 g、牡蠣15 g、夏枯草15 g、蒼術(shù)10 g、黃柏15 g、生地15 g、百合10 g、丹皮10 g、炙甘草6 g。14劑，開(kāi)水沖服，日1劑。09月25二診：面部痤瘡有新發(fā)，存在少許散在膿點(diǎn)及痘印，口苦口干明顯，余癥逐漸緩解，一診方中柴胡減為10 g，夏枯草加為30g，黃柏加為30 g，新加桃仁10g，法半夏10 g，黃連6 g。連服14劑，開(kāi)水沖服，日1劑。10月09日三診：面部痤瘡明顯消退，留有痘印，余各癥皆有明顯好轉(zhuǎn)，舌淡暗，苔薄黃，脈弦細(xì)滑，但訴近日因飲食不慎出現(xiàn)上腹部隱痛，進(jìn)食油膩之品后感胃中飽脹不適，此次處方調(diào)整為：桃仁、紅花、黃柏、炒六神曲各15 g、熟地黃、川芎、當(dāng)歸、赤芍、蒼術(shù)、茯苓各10 g、桂枝、白芍、干姜各6 g、甘草6 g。連服14劑后患者訴面部痤瘡、口苦口干、睡眠障礙等問(wèn)題逐漸治愈，囑其后期繼續(xù)隨診辯治。

按：痤瘡是青少年易發(fā)的皮膚常見(jiàn)病，中醫(yī)稱(chēng)為“粉刺”，俗稱(chēng)“青春痘”，其發(fā)病機(jī)制可概括為風(fēng)熱外犯，邪熱灼傷血絡(luò)，局部皮膚郁閉阻塞發(fā)病;飲食不調(diào)，濕邪內(nèi)生，郁久化熱，大腸積熱，熱蒸于肺胃，肺胃血熱上發(fā)于面部為病;痤瘡日久不愈，虛瘀并見(jiàn)，耗氣傷陰，虛熱內(nèi)生，津液、血液運(yùn)行不暢致痰瘀互結(jié)，阻滯局部發(fā)病。失眠屬于中醫(yī)“不寐”、“目不瞑”、“少寐”、“不得眠”等范疇，其病因病機(jī)包含虛實(shí)兩者，勞倦過(guò)度、心腎不交、水火不濟(jì)、心脾兩虛、陰血不足、心神失養(yǎng)等為其虛，飲食失節(jié)、痰熱上擾、七情內(nèi)傷、肝失條達(dá)、瘀血阻滯等為其實(shí)，陰衰陽(yáng)盛、陰陽(yáng)失交為其總病機(jī)，正如《類(lèi)證治裁·不寐》云：“陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜，則寐;陰氣自靜而之動(dòng)，則寤;不寐者，病在陽(yáng)不交陰也”所言。查看該患者相關(guān)病癥，其痤瘡兼失眠并存，仔細(xì)探析可知，該患者病情與虛、熱、寒、瘀、濕有關(guān)，病位涉及肝、脾、膽、心、腦，其為虛實(shí)并見(jiàn)、寒熱相兼之病，故趙師將其辯為寒熱錯(cuò)雜之脾虛肝郁、濕熱瘀結(jié)，實(shí)為合適。趙師重視四診同參，治療時(shí)根據(jù)每次患者就診癥狀，以柴胡桂枝干姜湯為基礎(chǔ)方，靈活加減，采取健脾疏肝、清熱利濕、活血化瘀、平調(diào)陰陽(yáng)的治法。

3 結(jié) 語(yǔ)

柴胡桂枝干姜湯是《傷寒論》中經(jīng)典方之一，對(duì)其條文理解及運(yùn)用，醫(yī)有百家爭(zhēng)鳴，皆有醫(yī)理可循，臨證療效各有所驗(yàn)。趙師在臨床使用該方時(shí)當(dāng)恪守各個(gè)病機(jī)，抓主癥，尋病因，結(jié)合患者各類(lèi)病情，靈活加減化裁后用于治療多種內(nèi)外科病癥，如痤瘡熱盛有膿頭時(shí)，常加連翹、銀花、黃連等;腹冷痛、肢涼、下利甚、脈細(xì)弱者，加細(xì)辛、吳茱萸、附片、芍藥等;體虛疲倦乏力者，加黃芪、黨參、當(dāng)歸等;惡心欲嘔、噯氣者，加半夏、厚樸、代赭石、旋覆花等;瘀血阻滯明顯者，加桃仁、延胡索、紅花、丹皮、丹參等。

參考文獻(xiàn)

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