王文娟，郭 卉，焦 敏，劉夢潔，姜麗麗，陳南征，張 曉

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院：A.腫瘤內(nèi)科；B.胸外科，陜西 西安 710061)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)專業(yè)人才、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療水平的關(guān)鍵[1]，而腫瘤學(xué)是一門專業(yè)性極強、多學(xué)科交叉的綜合性新興學(xué)科，住院醫(yī)師要在短期的規(guī)范化培訓(xùn)中掌握腫瘤科基礎(chǔ)理論知識并且融會貫通應(yīng)用于臨床實踐有些困難。因此，腫瘤內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中需要有科學(xué)高效的教學(xué)模式及方法，以滿足學(xué)科教學(xué)發(fā)展的需要。思維導(dǎo)圖能夠把抽象的知識或概念以圖形線條形式可視化展現(xiàn)，增強學(xué)生對知識點的理解和記憶，與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比優(yōu)勢明顯[2]。在思維導(dǎo)圖教學(xué)模式中，教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容繪制思維導(dǎo)圖，展示相關(guān)知識點之間的層次性和系統(tǒng)性，增強學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性；學(xué)生繪制思維導(dǎo)圖便于對所學(xué)知識進行梳理和總結(jié)，有助于思維能力的培養(yǎng)和學(xué)習(xí)效率的提升[3]。隨著信息化教學(xué)的發(fā)展，基于智能手機、平板電腦的“移動學(xué)習(xí)”迅速應(yīng)用于醫(yī)療院校教育領(lǐng)域中，是目前醫(yī)學(xué)教育中提高教學(xué)效率的有效途徑[4-5]。微信具有實時便捷、互動性強、信息分享等優(yōu)點，為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提供實時高效的交流互動平臺[6]。在腫瘤內(nèi)科住院醫(yī)師的規(guī)培中聯(lián)合應(yīng)用思維導(dǎo)圖和移動平臺，不僅能夠改善傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足，還可以激發(fā)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)熱情與積極性。目前，關(guān)于移動平臺和思維導(dǎo)圖聯(lián)合應(yīng)用于腫瘤內(nèi)科規(guī)培的報道較少。本研究基于腫瘤內(nèi)科的學(xué)科特點，將移動平臺和思維導(dǎo)圖引入到腫瘤內(nèi)科住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)中，深入探討移動平臺聯(lián)合思維導(dǎo)圖教學(xué)模式在實踐教學(xué)中的效果，有助于為腫瘤學(xué)科專業(yè)人才培養(yǎng)模式的選擇提供理論依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對象及分組方式

選取2016年1月至2019年1月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)的72名住院醫(yī)師作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和實驗組，各36人。對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，男16人，女20人，平均年齡(24.65±1.69)歲；實驗組采用移動平臺聯(lián)合思維導(dǎo)圖教學(xué)模式，男14人，女22人，平均年齡(24.32±1.45)歲。

1.2 教學(xué)方法

思維導(dǎo)圖：根據(jù)授課內(nèi)容繪制思維導(dǎo)圖(Xmind軟件)，以肺癌的內(nèi)科治療為例，將肺癌內(nèi)科治療作為中心，向外輻射病理分型、影像學(xué)診斷、聯(lián)合化療、分子靶向治療、輔助化療以及治療藥物等幾個子分支。分支一般5～7個左右，對分支內(nèi)容進行詳細描述；利用不同符號、顏色或圖畫進行表述；也可以使用箭頭連接關(guān)系較為緊密的分支內(nèi)容。思維導(dǎo)圖邏輯關(guān)系明確，知識結(jié)構(gòu)清晰，方便住院醫(yī)師對知識的梳理和記憶。

實驗組：采用移動平臺聯(lián)合思維導(dǎo)圖。教學(xué)前對所有規(guī)培醫(yī)師進行思維導(dǎo)圖培訓(xùn)并建立教學(xué)微信平臺。指導(dǎo)教師事先把腫瘤內(nèi)科相關(guān)教學(xué)內(nèi)容發(fā)到微信群供規(guī)培醫(yī)師參考和學(xué)習(xí)。并在每周五進行病例討論，討論內(nèi)容包括腫瘤內(nèi)科相關(guān)疾病診斷思路、鑒別方法、發(fā)病機制、治療方法及研究進展等。未解決的問題課后先自行在微信群中與大家交流探討，下一次教學(xué)時指導(dǎo)老師組織討論解決。課后由規(guī)培醫(yī)師繪制思維導(dǎo)圖，以PPT形式進行匯報展示。

對照組：指導(dǎo)教師采用傳統(tǒng)的多媒體PPT形式授課，講授腫瘤疾病內(nèi)科相關(guān)知識及臨床技能操作。

1.3 評價指標(biāo)

規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后對所有腫瘤內(nèi)科住院醫(yī)師的教學(xué)效果進行評價，包括采用腫瘤內(nèi)科基本測試、Mini-CEX及教學(xué)調(diào)查問卷等方式。

腫瘤內(nèi)科相關(guān)知識基本測試內(nèi)容包括理論知識、臨床技能、病例分析和病歷書寫，總分100分，其中理論知識占30%、臨床技能占20%、病例分析占30%、病歷書寫占20%。

Mini-CEX考核：由指導(dǎo)老師組織所有住院醫(yī)師進行抽簽，依次考核住院醫(yī)師對腫瘤內(nèi)科疾病相關(guān)患者的病情診斷與交流溝通方面的能力，具體考核內(nèi)容有病史采集、臨床診斷、人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通及綜合表現(xiàn)方面，每個項目均使用3等級9分制。參與考核的教師為具有3年以上教學(xué)經(jīng)驗的主治及以上職稱的教師，每名學(xué)生均由2名教師同時考核，考核時間30分鐘。

教學(xué)調(diào)查問卷：出科時進行教學(xué)問卷調(diào)查，由所有住院醫(yī)師匿名填寫。調(diào)查問卷主要對住院醫(yī)師的專業(yè)知識掌握、臨床思維培養(yǎng)、學(xué)習(xí)興趣、自身滿意度及教學(xué)模式滿意度這五個方面進行考查。按照0～4分進行評價，差(0分)、較差(1分)、一般(2分)、好(3分)、很好(4分)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)，進行t檢驗；計量資料用百分數(shù)(%)表示，數(shù)據(jù)采用χ2檢驗，如果P<0.05，則表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院醫(yī)師基本特征比較

表1 兩組住院醫(yī)師基本特征比較

參加腫瘤內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師共計72人，其中，對照組36人，實驗組36人。對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，男16人，女20人，平均年齡(24.65±1.69)歲，均為研究生；實驗組采取移動平臺結(jié)合思維導(dǎo)圖方式進行教學(xué)，男14人，女22人，平均年齡(24.32±1.45)歲，其中包括均為博士研究生8人，碩士研究生28人。兩組住院醫(yī)師在性別、年齡和學(xué)歷方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 住院醫(yī)師基本測試成績比較

圖1 兩組住院醫(yī)師基本測試成績比較(注：*表示與對照組相比，P<0.05)

對照組住院醫(yī)師的理論知識、臨床技能、病例分析、病歷書寫及總成績分別為(24.6±1.73)、(14.9±1.58)、(23.2±2.20)、(18.0±1.24)、(80.7±1.21)；實驗組住院醫(yī)師的理論知識、臨床技能、病例分析、病歷書寫及總成績分別為(28.9±1.84)、(18.5±1.50)、(27.9±1.76)、(17.8±1.13)、(93.1±1.36)。實驗組的理論知識、臨床技能、病例分析及總成績均高于對照組，二者相比差異具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；而實驗組的病歷書寫與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 住院醫(yī)師Mini-CEX成績比較

圖2 兩組住院醫(yī)師Mini-CEX成績比較(注：*表示與對照組相比，P<0.05)

對照組的病史采集、臨床診斷、人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通及綜合表現(xiàn)為(5.90±0.54)、(6.69±0.66)、(7.17±0.32)、(7.25±0.51)、(6.51±0.50)；實驗組的病史采集、臨床診斷、人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通及綜合表現(xiàn)為(7.49±0.50)、(8.65±0.62)、(7.58±0.29)、(7.54±0.46)、(7.86±0.29)。實驗組的病史采集、臨床診斷及綜合表現(xiàn)為均高于對照組，二者相比差異具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；實驗組的人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通優(yōu)于對照組，但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 住院醫(yī)師教學(xué)評價比較

對照組住院醫(yī)師的專業(yè)知識掌握、臨床思維培養(yǎng)、學(xué)習(xí)興趣、自身滿意度及教學(xué)模式滿意度為(3.2±0.68)、(2.3±0.67)、(2.3±0.72)、(2.5±0.70)、(3.2±0.59)；實驗組住院醫(yī)師的專業(yè)知識掌握、臨床思維培養(yǎng)、學(xué)習(xí)興趣、自身滿意度及教學(xué)模式滿意度為(3.3±0.59)、(3.6±0.52)、(3.8±0.1)、(3.7±0.47)、(3.6±0.71)。實驗組的臨床思維培養(yǎng)、學(xué)習(xí)興趣及自身滿意度均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。而實驗組的專業(yè)知識掌握與教學(xué)模式滿意度均優(yōu)于對照組，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

圖3 兩組住院醫(yī)師調(diào)查問卷結(jié)果比較(注：*表示與對照組相比，P<0.05)

3 討論

傳統(tǒng)臨床考核主要偏向于理論知識，忽視了對住院醫(yī)師的人文關(guān)懷及醫(yī)患溝通方面的考核，而Mini-CEX是近年來新興的一種臨床教學(xué)質(zhì)量評價方法[7]，能夠彌補這方面的缺失。指導(dǎo)教師通過觀察住院醫(yī)師對患者的整個臨床診療過程中的各方面表現(xiàn)來進行評估。Mini-CEX對于住院醫(yī)師臨床能力的評估可靠性較高，由于住院醫(yī)師親身體驗，對相關(guān)疾病知識的理解更為深刻，從而達到良好教學(xué)效果的作用。徐海霞等使用Mini-CEX考核CBL聯(lián)合思維導(dǎo)圖教學(xué)模式下的心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培教學(xué)效果[8]。Sumaira應(yīng)用Mini-CEX評估20名兒科研究生住院醫(yī)師的臨床能力，取得一定效果[9]。本研究采用Mini-CEX對住院醫(yī)師的病史采集、臨床診斷、人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通及綜合表現(xiàn)進行評估，有助于對住院醫(yī)師的綜合素質(zhì)進行分析和研究。

老師講授，學(xué)生機械被動接收是傳統(tǒng)教學(xué)模式主要采用的方式[10]。主要有三方面缺點，學(xué)生被動吸收知識比較容易忘記；教師自身經(jīng)驗的不足影響教學(xué)質(zhì)量；難以產(chǎn)生較高的學(xué)習(xí)興趣。傳統(tǒng)教學(xué)方式比較單一，缺少靈活性，忽視臨床思維的培養(yǎng)。學(xué)生對知識的認識僅僅停留在表層，無法與臨床實踐相結(jié)合，不能靈活分析和獨立解決問題。而思維導(dǎo)圖能夠系統(tǒng)化地向?qū)W生展示知識框架，清晰明了，便于對冗雜知識的理解和記憶，從而有效提高住院醫(yī)師規(guī)培的臨床思維能力[11]。信息化時代的加速發(fā)展一定程度上影響著人們的教育理念，傳統(tǒng)教學(xué)模式越來越不符合現(xiàn)代教學(xué)活動的需求?；谥悄苁謾C的微信平臺互動及時、信息共享、實時方便，并且能夠隨時與指導(dǎo)教師或者其他住院醫(yī)師在微信群中進行交流討論，對于知識的理解和記憶不再是死記硬背，掌握的知識更加牢固和深刻，是新教學(xué)模式革命的新亮點[12]。基于智能手機的移動平臺學(xué)習(xí)方式比較靈活，住院醫(yī)師可以利用“碎片化時間”隨時學(xué)習(xí)和互動交流，完全不會受到時間地點方式的限制，對于不理解的知識點可以反復(fù)觀看和學(xué)習(xí)，顯著提高了教學(xué)質(zhì)量。Sichani研究表明，與傳統(tǒng)課堂教學(xué)相比，移動技術(shù)對醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)成就及滿意度的影響較高[13]。董靖竹等人對比分析了思維導(dǎo)圖教學(xué)方式和傳統(tǒng)教學(xué)方式，結(jié)果表明思維導(dǎo)圖組理論考試成績、自主學(xué)習(xí)及團隊合作能力等均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，移動平臺結(jié)合思維導(dǎo)圖教學(xué)的基本測試及Mini-CEX考核分數(shù)均高于傳統(tǒng)教學(xué)模式；專業(yè)知識掌握、臨床思維培養(yǎng)、學(xué)習(xí)興趣、自身滿意度及教學(xué)模式滿意度優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式。這與Sichani和董靖竹的研究觀點幾乎一致。表明移動平臺結(jié)合思維導(dǎo)圖教學(xué)模式強調(diào)學(xué)習(xí)主動性，注重培養(yǎng)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣和臨床思維。

4 結(jié)語

移動平臺聯(lián)合思維導(dǎo)圖教學(xué)模式在腫瘤內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中效果顯著，有利于增強住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，提升專業(yè)知識及臨床實踐技能。但是本研究仍存在不足之處，樣本量偏少且來源單一，期望后續(xù)可以增加樣本數(shù)量和來源，以便進一步深入研究。綜上所述，移動平臺聯(lián)合思維導(dǎo)圖教學(xué)模式具有系統(tǒng)化、實時便捷等教學(xué)特點，有助于腫瘤學(xué)科高層次專業(yè)綜合性人才的培養(yǎng)。