吳非霏 崔 冬 胡宇慧 陳哲暉 陳 黎 廖建湘 陳淑麗

中國醫(yī)科大學(xué)深圳市兒童醫(yī)院（廣東深圳 518038）

NBAS基因缺陷癥為一種罕見病，由NBAS基因變異所致，于2010年首次報(bào)道[1]。NBAS基因缺陷癥的臨床表現(xiàn)主要為早老面容、視神經(jīng)萎縮、反復(fù)肝功能損害、身材矮小、免疫功能缺陷導(dǎo)致的反復(fù)感染等[1-3]。NBAS基因缺陷癥臨床診斷困難，確診需依靠基因檢測。本文回顧分析深圳市兒童醫(yī)院收治的一家系2例由基因診斷明確的NBAS基因缺陷癥患兒的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

1 臨床資料

先證者，男，14歲半。身高124 cm（＜-3 SD），體質(zhì)量20 kg（＜-3SD），輕度精神發(fā)育遲滯（韋氏兒童智力測試智商54分）。手腳小，皮膚松弛，皮下脂肪少；早老面容，三角臉，雙眼外凸，小下頜，牙齒發(fā)育不齊；心肺未見明顯異常；腹平軟，肝臟肋下2 cm，質(zhì)地中等，脾臟肋下未觸及；神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯異常?；純簽镚1P1，38+2周牽引助產(chǎn)出生，出生體質(zhì)量2 200 g，無窒息搶救史。母孕期健康狀況良好，父母非近親結(jié)婚?；純河?月齡時(shí)診斷斜頸、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；6月齡時(shí)發(fā)現(xiàn)生長發(fā)育落后于同齡兒，1 歲后開始多病，多為上呼吸道感染，2歲時(shí)只會說“爸爸、媽媽”、開始獨(dú)立行走。先證者自2歲起監(jiān)測天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶波動(dòng)于61～1 261 IU/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶波動(dòng)于120～1619 IU/L，血乳酸波動(dòng)于2.47～3.2 mmol/L，血氨波動(dòng)于16～93 μmol/L；免疫球蛋白IgG 3.19 g/L，IgM 0.35 g/L，IgA＜0.244 g/L；銅藍(lán)蛋白42.2 mg/dL（正常值15～30 mg/dL）；血涂片可見Pelger-Hu?t細(xì)胞（圖1）。心電圖示竇性心動(dòng)過速并竇性心律不齊。左腕X線正位片示骨齡在正常范圍；骨盆X線正位片示先天性髖關(guān)節(jié)脫位?；純?月齡超聲示右側(cè)胸鎖乳突肌結(jié)節(jié)、右側(cè)骨性髖臼發(fā)育不良、左側(cè)髖關(guān)節(jié)半脫位。2.5 月齡時(shí)頭顱CT 示蛛網(wǎng)膜下腔增寬、腦白質(zhì)偏少。14 歲半眼科檢查示視神經(jīng)萎縮，視力左眼4.6、右眼4.6，紅綠色盲。心臟超聲、顱腦MRI均未見明顯異常。

圖1 患兒血涂片典型Pelger-Hu?t 細(xì)胞（箭頭所示）

先證者妹妹，7歲11個(gè)月，身高100 cm（＜-3SD），體質(zhì)量11 kg（＜-3 SD），學(xué)習(xí)成績較同齡兒童落后，容貌外形與先證者相似。G2P2，36周順產(chǎn)，出生體質(zhì)量2 200 g，無窒息搶救史。母孕期妊娠期糖尿病史?；純河?6 月齡時(shí)可獨(dú)立行走。出生后監(jiān)測肝酶，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶波動(dòng)于34～11 280 IU/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶波動(dòng)于48.5～4 185 IU/L，血乳酸波動(dòng)于2.4～3.35 mmol/L，血氨波動(dòng)于40～66.4 μmol/L；IgG 3.49～3.55 g/L，IgM 0.17～0.3 g/L，IgA ＜ 0.0667 g/L；凝血酶原時(shí)間 36 s（正常值9.3～12.9 s），凝血酶原時(shí)間（INR）2.49 INR（正常值0.72～1.15 INR），余未見異常。血涂片可見Pelger-Hu?t細(xì)胞。染色體核型分析46，XX，1qh+（屬遺傳多態(tài)性）。1歲時(shí)顱腦CT未見明顯異常。6歲時(shí)肝臟超聲示肝臟右肋下2.5 cm。7歲11個(gè)月眼科檢查示視神經(jīng)萎縮，雙眼視力左眼4.5、右眼4.5，紅綠色盲。

經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理審核，家長知情同意后行基因檢查。先證者及其妹妹的外周血樣被送至北京金準(zhǔn)基因科技有限責(zé)任公司進(jìn)行全外顯子測序以及一代測序驗(yàn)證。結(jié)果顯示2 例患兒均攜帶NBAS基因復(fù)合雜合變異，變異位點(diǎn)為c.5752 A＞C 和c.1599+1 G＞C，其中位點(diǎn)c.5752A＞C 來自其父親，位點(diǎn)c.1599+1G＞C 來自其母親(圖2)。患兒父母無相關(guān)臨床表現(xiàn)。其中位點(diǎn)c.5752A＞C為第5752號核苷酸上腺嘌呤替換為胞嘧啶，c.1599+1 G＞C為第1599 號核苷酸下游一位的內(nèi)含子核苷酸由鳥嘌呤替換為胞嘧啶。c.5752 A＞C（p.T 1 9 1 8 P）在正常人群中未見攜帶（P M 2），MutationTaster[4]、SIFT，PROVEAN[5]、Polyphen2[6]均預(yù)測為有害（PP3）；該位點(diǎn)首次被報(bào)道于1例攜NBAS基因復(fù)合雜合變異的SOPH 綜合征患者中（PM 3），并報(bào)道為致病變異位點(diǎn)（PP 5）[7]。根據(jù)ACMG 指南，該變異被評為疑似致病性突變（likely pathogenic，PM 2+PM 3+PP 3+PP 5）。而c.1599+1 G＞C 為新發(fā)現(xiàn)的變異位點(diǎn)，該位點(diǎn)變異使NBAS基因第15 號外顯子和第15 號內(nèi)含子交界處的堿基發(fā)生變化，根據(jù)MutationTaster[4]和Human Splicing Finder[8]的預(yù)測，該變異直接影響15號內(nèi)含子的剪切，為惡性剪切突變（PVS 1）。該變異在正常人群中未見攜帶（PM 2），且其反式等位基因上存在已被報(bào)道的致病變異（PM3）。根據(jù)ACMG指南進(jìn)行評級，這個(gè)剪切變異被評為致病性變異（pathogenic，PVS1+PM2+PM3）[9]。

先證者及其妹妹均確診為NBAS基因缺陷癥。2例患兒在感染時(shí)有肝酶增高，予抗感染、護(hù)肝等對癥治療，感染控制后，肝酶可自行下降，現(xiàn)可正常上學(xué)，成績較同齡兒童落后。兩例患兒現(xiàn)生長發(fā)育仍較正常同性別同齡兒落后，身高、體質(zhì)量均＜-3SD，輕度精神發(fā)育遲滯。

2 討論

圖3 患兒及父母NBAS 基因測序圖

NBAS基因缺陷癥為一種罕見病，人群中具體發(fā)病率不詳[3]。NBAS基因位于2 p 24.4[10]，表達(dá)長為2 371 個(gè)氨基酸的功能蛋白。該蛋白是介導(dǎo)膜運(yùn)輸?shù)膕yntaxin 18復(fù)合體的一個(gè)組成部分，參與了高爾基體與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)之間的逆轉(zhuǎn)運(yùn)過程，作用是平衡細(xì)胞內(nèi)從內(nèi)質(zhì)網(wǎng)到高爾基體的分子運(yùn)輸[1,11-13]。同時(shí)，NBAS基因參與形成無義介導(dǎo)的mRNA 降解通路，即NMD（nonsense-mediated mRNA decay）通路。NMD通路的作用是識別和降解含提前終止密碼子的轉(zhuǎn)錄本，也就是清除錯(cuò)誤的功能蛋白，從而調(diào)節(jié)細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)和膜轉(zhuǎn)運(yùn)。NBAS功能的缺失可能會影響其在NMD通路中的作用，影響其作為syntaxin 18復(fù)合體組成部分的活性[1,11-12]。

在NBAS蛋白中，第1～1 035號氨基酸為與囊泡轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白USE 1 L 結(jié)合的功能域，第1 036～2 371 號氨基酸為與著絲粒/動(dòng)粒同源蛋白ZW10（Zeste white 10）以及調(diào)控蛋白RINT1（RAD50-interacting protein 1）結(jié)合的功能域[13-14]，這兩個(gè)功能區(qū)間均對NBAS蛋白介導(dǎo)胞內(nèi)膜系運(yùn)輸并通過NMD通路清除錯(cuò)誤蛋白起重要作用。在本組患兒的復(fù)合雜合變異中，c.5752A＞C變異使1 918 號的蘇氨酸突變?yōu)楦彼幔绊懙鞍着cZW 10 和RINT 1 結(jié)合的功能；c.1599+1 G＞C 新變異影響第15號內(nèi)含子的剪切，打亂533號氨基酸以后的全部序列，使突變蛋白完全失去功能。該復(fù)合雜合變異導(dǎo)致患者體內(nèi)缺乏功能性NBAS蛋白，影響胞內(nèi)膜系的正常運(yùn)輸以及NMD通路的正常調(diào)控。

NBAS基因缺陷癥引起肝臟病變的機(jī)制可能與如下三方面有關(guān)：①當(dāng)NBAS基因缺陷時(shí)，syntaxin 18復(fù)合體的熱敏感性增加，導(dǎo)致內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基體間的轉(zhuǎn)運(yùn)功能受到干擾[7,11]。②NBAS基因下調(diào)導(dǎo)致CCL20和IL6R過表達(dá)，其中CCL20是脂多糖誘導(dǎo)的肝臟炎癥的生物標(biāo)志物及中介物，CCL20過表達(dá)可能促進(jìn)應(yīng)激因子引起肝臟炎癥和細(xì)胞溶解[1,15]。③NBAS基因下調(diào)導(dǎo)致IL6R過表達(dá)，IL6參與機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)，NBAS基因缺陷可能導(dǎo)致IL6R mRNA降解降低，使得肝細(xì)胞對炎癥刺激因子的敏感性增加，這可解釋肝臟病變與免疫學(xué)的聯(lián)系[1]。本研究2例患兒在感染引起發(fā)熱時(shí)均有明顯的急性肝損害，肝酶明顯升高，而當(dāng)感染控制、體溫正常時(shí)，肝酶隨之明顯下降。但盡管急性感染發(fā)熱時(shí)，患兒的肝酶可升高至上千甚至上萬，而患兒精神狀態(tài)尚可，無黃疸和凝血功能障礙。肝酶上升的幅度與臨床表現(xiàn)并不相符，原因有待進(jìn)一步研究。

NBAS基因下調(diào)可能導(dǎo)致γ-羧基谷氨酸蛋白（MGP）過表達(dá)，MGP調(diào)控骨骼形成。MGP的過表達(dá)將導(dǎo)致身材矮小和骨骼缺陷[1,11,16-17]。本文先證者存在身材矮小和先天性髖關(guān)節(jié)脫位，其妹妹僅有身材矮小。

NBAS基因缺陷癥引起的視神經(jīng)萎縮通常由能量代謝紊亂導(dǎo)致，視網(wǎng)膜營養(yǎng)不良可能與高爾基-纖毛囊泡轉(zhuǎn)運(yùn)紊亂有關(guān)，故認(rèn)為NBAS基因可能在視網(wǎng)膜穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮重要作用[3]。本文2例患兒均有視神經(jīng)萎縮。

NBAS基因缺陷可累積多個(gè)系統(tǒng)[18]，臨床上主要導(dǎo)致兩種情況，一種是嬰兒期反復(fù)發(fā)作的急性肝衰竭，另一種是SOPH 綜合征[1,16,19]。由NBAS基因變異引起的嬰兒期反復(fù)發(fā)作的急性肝衰竭通常無肝臟基礎(chǔ)疾病[20]，常在急性感染性疾病的誘發(fā)下，出現(xiàn)輕中度黃疸、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶顯著增高、凝血功能異常等；亦有部分患兒可有低血糖、高氨血癥、高乳酸血癥，甚至可發(fā)展為肝性腦病；少數(shù)患者可并發(fā)心肌病、自身免疫性胃腸疾病和癲癇等[21-22]。由NBAS基因變異導(dǎo)致的SOPH綜合征（身材矮小、視神經(jīng)萎縮、Pelger-Hu?t畸形綜合征）為常染色體隱性遺傳[2]，主要臨床表現(xiàn)包括生長發(fā)育遲緩，早老面容、皮膚松弛、雙眼外凸、視神經(jīng)萎縮導(dǎo)致視力喪失及色盲、骨質(zhì)疏松等[1,3,23]。血液及骨髓涂片中可見典型的Pelger-Hu?t 細(xì)胞，肝酶可正常或增高，可有低丙種球蛋白血癥，故易患各種感染[2,10,18,24]。本文2 例患兒既有明顯肝損害的表現(xiàn)，又有SOPH 綜合征的臨床表現(xiàn)。

NBAS基因缺陷癥的明確診斷主要依靠基因診斷。當(dāng)患兒出現(xiàn)早老面容、視神經(jīng)萎縮、嬰兒期反復(fù)發(fā)作的肝功能損害、生長發(fā)育遲緩等多系統(tǒng)異常，實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)反復(fù)的肝酶升高，血液及骨髓涂片中發(fā)現(xiàn)典型的Pelger-Hu?t細(xì)胞時(shí)[1-2]，需考慮本病并行相關(guān)基因檢測。

NBAS基因缺陷癥無特殊的治療方法，主要為對癥治療。當(dāng)患兒出現(xiàn)發(fā)熱、感染等引起的急性肝損害時(shí)，應(yīng)積極予抗感染、護(hù)肝及營養(yǎng)支持治療。有研究表明，應(yīng)用輔酶Q和左卡尼汀可減少急性肝損害發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間[11-12,25]。當(dāng)患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的肝衰竭時(shí)，亦可考慮行肝移植[7]。當(dāng)患者同時(shí)合并低丙種球蛋白血癥時(shí)，予丙種球蛋白靜脈輸注可有效減少感染發(fā)生[2]。也有研究稱應(yīng)用生長激素可改善患兒身材矮小，進(jìn)而改善由矮小引起的心理健康問題[26]。

NBAS基因缺陷癥雖沒有特殊治療方法，但隨著年齡增長，患兒的肝功能會有明顯改善，肝衰竭發(fā)作頻率明顯減少，但身材矮小無明顯改善?；純褐橇Πl(fā)育水平處于邊緣狀態(tài)，生活質(zhì)量尚可，但需要密切關(guān)注患兒因早老面容和明顯矮小等所引起的心理健康問題。