翟紅立 王照艷 郁萬江 韓合理 徐曉娜 倫曉名 邢倩

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬青島市市立醫(yī)院，山東 青島 266071

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種全身性的自身免疫性疾病[1]，可出現(xiàn)全身多個(gè)系統(tǒng)的受累，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是RA患者最常見的并發(fā)癥之一[2]。RA并發(fā)OP的作用機(jī)制未明，OP相關(guān)的疼痛和繼發(fā)骨折嚴(yán)重影響RA患者的生活質(zhì)量及生存狀況[3]。本研究主要應(yīng)用定量CT(quantitative computed tomography，QCT)來觀察99Tc亞甲基二膦酸鹽(99Tc-MDP)在RA并發(fā)OP患者中的療效及QCT與骨代謝的相關(guān)性。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取自2017年10月至2018年12月于青島市市立醫(yī)院免疫風(fēng)濕科住院的60例RA患者，平均年齡(59.8±2.3)歲。原發(fā)性O(shè)P患者30例，平均年齡(58.9±3.5)歲，兩組性別、年齡差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

選擇絕經(jīng)的女性和50歲以上的男性RA患者，入組患者均符合2010年的美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟中RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，DAS28評(píng)分>3.2(疾病中、高活動(dòng)度)，且符合2018年中國老年骨質(zhì)疏松癥的確診標(biāo)準(zhǔn)：DXA測(cè)得T值(腰椎1-4、股骨頸或全髖)≤-2.5SD。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

有嚴(yán)重的心、肝、腎等疾病，有惡性腫瘤，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，服用糖皮質(zhì)激素及合并其他結(jié)締組織病者，治療期間無法配合者。

1.4 治療方法

MTX組：30例RA并發(fā)OP患者給予甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)10 mg口服每周1次治療12周；MTX聯(lián)合99Tc-MDP組：30例RA并發(fā)OP患者給予MTX 10 mg口服每周1次，聯(lián)合99Tc-MDP注射液A+B劑各5支(共25 mg)靜脈點(diǎn)滴qd治療7 d，每4周1次，連續(xù)12周。原發(fā)性O(shè)P組：原發(fā)性O(shè)P患者給予99Tc-MDP注射液A+B劑各5支(共25 mg)靜脈點(diǎn)滴qd治療7 d，每4周1次，連續(xù)12周。

1.5 觀察內(nèi)容

治療前及治療后24周，分別記錄以下指標(biāo)：患者腫脹與壓痛關(guān)節(jié)數(shù)目、視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)疼痛評(píng)分、紅細(xì)胞沉降率、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能指標(biāo)，DXA法及QCT法檢測(cè)骨密度(bone mineral density，BMD)值，患者不良反應(yīng)。隨訪觀察24 周，患者依從性良好，無脫落。

1.6 研究方法

應(yīng)用VAS疼痛評(píng)分以及疾病活動(dòng)度評(píng)分28(DAS28)評(píng)價(jià)RA疾病活動(dòng)度。采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)：Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列(β-CTX)、總Ⅰ型膠原氨基端延長(zhǎng)肽(TPINP)、骨鈣素(BGP)、甲狀旁腺素(PTH)、25-羥基維生素D[25(OH)D]。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)方法檢測(cè)血清TNF-α、IL-1、IL-17。采用影像學(xué)DXA以及西門子64排螺旋CT，Mindways QCT體模系統(tǒng)測(cè)量腰椎1-3及股骨頸的骨密度。測(cè)量部位需排除有明顯骨質(zhì)異常的區(qū)域。

骨質(zhì)疏松判定標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于絕經(jīng)后的婦女和50歲及其以上的男性，QCT診斷的參考標(biāo)準(zhǔn)建議為：脊柱QCT應(yīng)采用BMD的絕對(duì)值來診斷，BMD>120 mg/cm3則診斷為骨量正常，BMD在80～120 mg/cm3則診斷為低骨量，BMD<80 mg/cm3則診斷為骨質(zhì)疏松[5]。

采用FRAX骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具計(jì)算RA患者在10年內(nèi)發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的概率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

RA并發(fā)OP患者使用MTX聯(lián)合99Tc-MDP治療與單用MTX相比，治療后24周患者的疾病活動(dòng)度評(píng)價(jià)指標(biāo)DAS28評(píng)分以及VAS疼痛評(píng)分較治療前緩解，二者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，炎性細(xì)胞因子比治療前下降，但兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳表1。

RA并發(fā)OP患者使用MTX聯(lián)合99Tc-MDP治療與單用MTX相比，治療后24周β-CTX與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而其他的骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原發(fā)性O(shè)P組使用99Tc-MDP治療后24周β-CTX與治療前相比差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但其他骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，DXA及QCT兩種方法測(cè)得的骨密度值，二者呈顯著正相關(guān)，表明二者在骨質(zhì)疏松的診斷上具有較高的一致性。見表3

骨轉(zhuǎn)換的標(biāo)志物β-CTX與QCT測(cè)得的腰椎椎體的骨密度值呈顯著性負(fù)相關(guān)，而炎癥細(xì)胞因子以及其他骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物與QCT測(cè)量的骨密度無顯著相關(guān)性。見表4。

表1 三組患者治療前后臨床指標(biāo)對(duì)比Table 1 Comparison of clinical indexes before and after treatment among the 3

注：與治療前比較，*P<0.05。

表2 三組患者治療前后骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)比較Table 2 Comparison of bone turnover indexes before and after treatment among the 3

注：與治療前比較，*P<0.05。

組別DXA/(g/cm2)QCT/(mg/cm3)MTX組(n=30)治療前0.609±0.01364.730±3.490治療后0.602±0.01164.180±3.470MTX聯(lián)合99Tc-MDP組(n=30)治療前0.604±0.01566.150±4.370治療后0.606±0.01372.480±4.450*原發(fā)性骨質(zhì)疏松組(n=30)治療前0.601±0.01563.720±4.170治療后0.605±0.01771.490±4.200*

注：與治療前比較，*P<0.05。

表4骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)、細(xì)胞因子與骨密度相關(guān)性分析

Table4Correlation analysis of bone turnover markers, cytokines, and BMD

類別Β-CTXTPINPBGPIL-1IL-17TNF-αDXA-0.216-0.1060.1350.0160.1370.104QCT-0.339-0.0780.0690.0210.1050.009

在FRAX中分別輸入DXA及QCT兩種骨密度測(cè)量方法得到股骨頸骨密度值，計(jì)算10年內(nèi)發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的概率，二者差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

RA的發(fā)病主要是以關(guān)節(jié)面的破壞為主，關(guān)節(jié)面下的骨質(zhì)疏松則是早期關(guān)節(jié)破壞的表現(xiàn)。無論是在疾病的穩(wěn)定期還是在活動(dòng)期，RA患者均可表現(xiàn)出骨吸收的增強(qiáng)[6]。既往對(duì)于RA患者的研究發(fā)現(xiàn)，骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物的水平可與RA的疾病活動(dòng)度、影像學(xué)的進(jìn)展以及骨密度的變化密切相關(guān)[7]。通過骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物來動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)，進(jìn)而預(yù)測(cè)骨量的丟失以及發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，不同類型的OP患者，其血清PTH、PINP、β-CTX以及BGP的水平顯著升高[9]。徐慧敏等[10]通過研究發(fā)現(xiàn)，RA患者往往有較高的OP發(fā)生概率，PINP、CTX與疾病的活動(dòng)度以及OP發(fā)生率有密切關(guān)系。本研究通過比較應(yīng)用99Tc-MDP治療對(duì)骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的影響發(fā)現(xiàn)，治療前后骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)僅β-CTX有顯著變化，提示在治療骨質(zhì)疏松癥上99Tc-MDP可能更側(cè)重于抑制骨量吸收。

Dimitroulas等[11]強(qiáng)調(diào)了免疫系統(tǒng)與骨細(xì)胞之間的關(guān)系復(fù)雜。尤其是由破骨細(xì)胞形成的分子調(diào)控機(jī)制及其由全身和局部炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生所控制的結(jié)果表明，炎癥本身就會(huì)引發(fā)骨轉(zhuǎn)換，導(dǎo)致邊緣侵蝕和骨質(zhì)疏松。盡管骨質(zhì)疏松的破骨發(fā)生機(jī)制與炎癥性骨溶解的機(jī)制有很大區(qū)別，但是免疫系統(tǒng)與骨骼之間的關(guān)系仍然存在，而T細(xì)胞可能是主要的參與者[12]。CD4+T細(xì)胞可以分化成Thl、Th2、Th17、Treg細(xì)胞[13]。其中，由Thl7細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子白介素-17(IL-17)則是關(guān)節(jié)炎等其他影響骨的疾病的一個(gè)很重要的介導(dǎo)因素。既往有學(xué)者在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中指出，滑膜細(xì)胞中IL-17受體信號(hào)的存在最終可導(dǎo)致慢性滑膜炎及骨侵蝕的進(jìn)展。在IL-17受體缺陷的模型小鼠的膝關(guān)節(jié)腔中反復(fù)注射了革蘭氏陽性細(xì)菌的細(xì)胞壁碎片，對(duì)關(guān)節(jié)炎急性期沒有影響，但阻止了慢性破壞性滑膜炎的進(jìn)展[14]。IL-1通過觸發(fā)分子信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，從而激活了多種炎性介質(zhì)，包括TNF-α，并最終引起滑膜的炎癥[15]。本研究中，兩組RA并發(fā)OP患者，炎性細(xì)胞因子與治療前相比均有所下降，但二組間的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

解駿等[16]通過模擬的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的大鼠模型，探討了雙膦酸鹽對(duì)大鼠的關(guān)節(jié)炎癥及其局部骨破壞的作用，發(fā)現(xiàn)阿侖膦酸鈉能有效提高模型大鼠的炎癥關(guān)節(jié)附近骨小梁的寬度，并能抑制骨小梁數(shù)量的減少。沈追孟[17]通過對(duì)OP患者使用唑來膦酸注射液觀察相關(guān)部位的骨密度值及骨轉(zhuǎn)換相關(guān)指標(biāo)物的變化，發(fā)現(xiàn)唑來膦酸可升高OP患者的骨密度值。以上研究均表明，不同類型的雙膦酸鹽制劑都具有抑制骨吸收的作用。99Tc-MDP是亞甲基二膦酸鹽和化學(xué)元素99Tc兩種成分的螯合劑，亞甲基二膦酸鹽作為“锝”螯合成分的載體，改變單一成分時(shí)雙膦酸鹽的特性。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用99Tc-MDP治療后RA合并骨質(zhì)疏松患者DAS28評(píng)分、VAS疼痛評(píng)分、β-CTX均較單用MTX組明顯好轉(zhuǎn)。而且在原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者中應(yīng)用99Tc-MDP治療后，VAS疼痛評(píng)分、β-CTX均較治療前明顯好轉(zhuǎn)。提示99Tc-MDP可有效抑制骨吸收，并可短期內(nèi)迅速控制RA患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀，降低炎性細(xì)胞因子，降低疾病活動(dòng)度。

目前，DXA仍然用作診斷OP的金標(biāo)準(zhǔn)，骨質(zhì)疏松在早期主要是松質(zhì)骨的變化，而DXA是皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨的綜合測(cè)量值，且受多種因素干擾，因此可造成較大的測(cè)量誤差[18]。QCT利用標(biāo)準(zhǔn)體模通過與受試者的同步掃描，根據(jù)對(duì)應(yīng)的CT值，計(jì)算骨密度值[19]。QCT測(cè)量骨密度時(shí)最常用的部位是腰椎，主要是因?yàn)檠档男螒B(tài)變異較小，且定位準(zhǔn)確，富含骨松質(zhì)，在觀察治療后的療效方面，其反應(yīng)程度與其他部位相比更加靈敏。通過本研究發(fā)現(xiàn)，使用QCT檢測(cè)患者應(yīng)用99Tc-MDP治療后24周與治療前骨密度相比，可見有明顯骨密度變化，而DXA并未見明顯變化，QCT更能早期從影像學(xué)上觀察藥物治療引起的骨密度變化。DXA、QCT兩種方法測(cè)量的骨密度具有顯著正性相關(guān)，二者在診斷骨質(zhì)疏松上具有較高的一致性。且通過QCT測(cè)量出的骨密度值與β-CTX呈顯著負(fù)性相關(guān)，即骨密度值越低β-CTX值就越高。

英國教授Kanis等研發(fā)出的計(jì)算骨折風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工具FRAX，通過輸入相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)以及骨密度數(shù)值，即可計(jì)算在10年內(nèi)發(fā)生主要骨質(zhì)疏松性骨折的概率值。本研究應(yīng)用DXA及QCT兩種骨密度值測(cè)量方法分別計(jì)算其對(duì)應(yīng)的骨質(zhì)疏松性骨折的概率值，結(jié)果顯示二者之間并無明顯差異。在評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，還可以加入基于QCT的有限元分析，聯(lián)合FRAX工具，或許能更有效地預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而指導(dǎo)臨床預(yù)防工作。骨密度作為溝通有限元分析與體外力學(xué)試驗(yàn)的“橋梁”，通過利用有限元軟件的分析，將趨于無限種材料的骨骼構(gòu)成成分劃分成了一定的數(shù)量，利用CT給予所測(cè)量骨骼一定的數(shù)值，從而分別計(jì)算出松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的骨密度值[20]。在既往的有限元分析中已發(fā)現(xiàn)，關(guān)鍵部位骨密度值略增加即能產(chǎn)生有效的骨強(qiáng)度增加[21]。根據(jù)骨強(qiáng)度的有限元分析來預(yù)測(cè)骨折的可行性已經(jīng)在很多骨骼體外試驗(yàn)中得到了驗(yàn)證[22]。

綜上，本研究結(jié)果顯示，RA并發(fā)OP患者聯(lián)合應(yīng)用99Tc-MDP治療可有效改善疾病活動(dòng)度及關(guān)節(jié)疼痛并能有效抑制骨吸收，并且應(yīng)用QCT可早期從影像學(xué)上觀察藥物治療后引起的骨密度改善。但是由于本次研究的隨訪時(shí)間短，且樣本量較小，尚存在局限性，可能會(huì)產(chǎn)生一定的數(shù)據(jù)偏倚，99Tc-MDP其臨床應(yīng)用效果尚待進(jìn)一步擴(kuò)充樣本并長(zhǎng)時(shí)間隨訪研究。