麻增林，孔曉華

0 引言

膽道系統(tǒng)疾病種類多，也較常見。腫瘤、感染、結(jié)石、寄生蟲病、先天性畸形如膽道閉鎖、膽總管囊腫等都可以在膽道系統(tǒng)發(fā)生。由于局部解剖復(fù)雜，與肝臟的關(guān)系密切，膽系疾病的治療較困難，且有一定的復(fù)發(fā)率和死亡率，所以對(duì)膽系疾病的診斷和治療一直是臨床醫(yī)生所面臨的比較棘手的一個(gè)課題。

近年來，隨著膽道疾病診斷方法[如超聲、膽囊和膽道造影、SPECT、CT、MRI、逆行胰膽管造影(ERCP)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影(PTC)等]的進(jìn)展，使很多膽系疾病能夠得到及時(shí)診斷，但每種方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。ERCP和PTC屬有創(chuàng)性檢查，存在輻射損傷。SPECT雖然能觀察膽汁排泄，但有輻射損傷。多層CT增強(qiáng)膽道重建對(duì)人體亦有輻射損傷，且無法觀察膽汁排泄情況[1-2]。MR是目前最常用的術(shù)前膽道評(píng)估方法，尤以MRCP(磁共振水成像膽胰管成像)最多，但是MRCP不能觀察膽管壁和膽汁排泄情況。莫迪司(Gd-BOPTA，釓貝酸二甲葡胺)是一種肝膽特異性MR對(duì)比劑，經(jīng)外周靜脈注射后約5%通過肝臟排泄，分泌至膽管中使其顯影，可觀察膽汁排泄功能[3-4]。從理論上分析，莫迪司肝臟增強(qiáng)掃描不僅能評(píng)估肝臟病變，還能觀察膽道情況，并根據(jù)膽道顯影情況分析膽汁排泄功能，從而“一站式”完成肝臟和膽道的全面檢查。目前有關(guān)MR成像對(duì)膽道形態(tài)和膽汁排泄功能綜合評(píng)估的文獻(xiàn)報(bào)道并不多[5-6]。

臨床上有些疑似肝膽疾病患者需要對(duì)膽道形態(tài)和排泄功能進(jìn)行綜合評(píng)估，莫迪司MR肝臟增強(qiáng)多期掃描能夠?qū)崿F(xiàn)此目的，然而在注射對(duì)比劑后多久進(jìn)行掃描，既能較好地顯示膽道系統(tǒng)，又能減少不必要的盲目性重復(fù)掃描次數(shù)，是亟待解決的問題。因此，筆者對(duì)比分析了注射莫迪司后1、2、3 h的排泄性磁共振膽管成像(MR cholangiography，MRCG)圖像中左右肝管、肝總管及膽總管內(nèi)對(duì)比劑信號(hào)強(qiáng)度與直徑的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律，以及MRCG對(duì)膽道系統(tǒng)的顯示效果，并分析其最佳的排泄期掃描時(shí)間窗，以優(yōu)化排泄期掃描序列，并進(jìn)一步探討排泄性MRCG在膽道病變中的潛在應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 研究對(duì)象為2015年2月至2016年12月莫迪司磁共振增強(qiáng)檢查時(shí)膽管系統(tǒng)于排泄期顯影的患者30例，男18例，女12例，年齡38～75歲，平均52.9歲。患者無肝、腎、心功能不全，無肝膽系統(tǒng)外科手術(shù)史。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)、患者知情并簽署同意書。

1.2 檢查方法 患者檢查前禁食禁水8～12 h，24 h禁高脂餐。檢查前先向患者解釋磁共振檢查的具體步驟和注意事項(xiàng)，消除其顧慮，并進(jìn)行呼吸屏氣訓(xùn)練，以獲得良好的檢查效果和圖像質(zhì)量。應(yīng)用飛利浦Achieva SE 1.5 T超導(dǎo)磁共振掃描儀，梯度場(chǎng)強(qiáng)23 m/Tm，梯度切換率120 mT/(m·ms)，體部相控陣線圈掃描。先行常規(guī)平掃，再注射莫迪司行增強(qiáng)掃描。掃描范圍從膈下至腰2水平。MR平掃序列包括軸位T1加權(quán)序列、軸位T2加權(quán)序列、軸位T2加權(quán)脂肪抑制序列、冠狀位T2加權(quán)序列及MRCP成像，MRCP掃描序列為sMRCP_3D_HR，掃描參數(shù):TR 1 200 ms，TE 650 ms，F(xiàn)A90。MR增強(qiáng)掃描方法：靜脈注射莫迪司(Gd-BOPTA，劑量為0.1 mmol/kg，注射速率為3 ml/s)，行三維多期T1*加權(quán)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，包括動(dòng)脈期、門靜脈期、肝實(shí)質(zhì)期以及注射對(duì)比劑后1、2、3 h的膽汁排泄期，掃描序列：eTHRIVE_3D_dyn_BH，掃描參數(shù)：TR 4.2 ms，TE 2.1 ms，F(xiàn)A10。

1.3 圖像處理 首先應(yīng)用工作站對(duì)MRCP原始圖像進(jìn)行三維重建后處理，然后對(duì)增強(qiáng)后門靜脈期T1*加權(quán)增強(qiáng)掃描的原始圖像進(jìn)行多平面重建(MPR)，即增強(qiáng)T1*像膽道重建圖像，再對(duì)注射對(duì)比劑莫迪司后膽汁排泄期的T1*加權(quán)增強(qiáng)掃描的原始圖像進(jìn)行三維重建及MPR，共獲得5種膽道樹圖像：MRCP、增強(qiáng)T1*像膽道重建圖像與注射對(duì)比劑后1、2、3 h的排泄性磁共振膽管成像(MRCG-1h、MRCG-2h、MRCG-3h)圖像。圖像處理時(shí)盡量保證3種不同類型膽道重建圖像的位置和角度的匹配，以減少評(píng)估時(shí)出現(xiàn)系統(tǒng)性誤差。

1.4 分析方法 由2位高年資主治醫(yī)師對(duì)原始圖像及重建膽管樹圖像進(jìn)行觀察，對(duì)比分析增強(qiáng)T1*像與3期MRCG圖像中左右肝管、肝總管和膽總管的信號(hào)強(qiáng)度變化，對(duì)比分析MRCP與3期MRCG圖像中左右肝管、肝總管和膽總管的直徑變化，然后對(duì)3期MRCG圖像中左右肝管、肝總管和膽總管的顯示效果進(jìn)行評(píng)估；當(dāng)評(píng)估出現(xiàn)意見不一致時(shí)經(jīng)討論決定，保證評(píng)估方法的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和一致性。

1.5 圖像評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 左右肝管、肝總管和膽總管信號(hào)強(qiáng)度的測(cè)量 ①分別在增強(qiáng)T1*像膽道重建圖像與MRCG-1h、MRCG-2h、MRCG-3h圖像上選擇左肝管與右肝管的最大直徑處，用點(diǎn)測(cè)的方法測(cè)量信號(hào)值，多測(cè)幾個(gè)點(diǎn)并選取最高值作為左肝管或右肝管的信號(hào)值，再求出左肝管與右肝管信號(hào)值的均值，測(cè)量時(shí)注意避開左右肝管匯合處。②在軸位圖像上分別選擇肝總管與膽總管的最大直徑處用畫圓方式測(cè)量信號(hào)值，將圓圈的中心點(diǎn)置于肝總管或膽總管的中心點(diǎn)處，避免所畫圓圈外緣超出肝總管或膽總管的邊緣，盡可能讓圓圈的大小一致，以避免系統(tǒng)性誤差。

1.5.2 對(duì)左右肝管、肝總管和膽總管的直徑進(jìn)行測(cè)量 ①在MRCP與3期MRCG的三維重建圖像上分別測(cè)量左肝管與右肝管的最大直徑，再求出左肝管與右肝管直徑的均值，測(cè)量時(shí)注意避開左右肝管匯合處，如果左肝管和右肝管中只有一處顯示，則以顯示一處的直徑作為左右肝管的均值。②在三維重建圖像上分別測(cè)量肝總管與膽總管的最大直徑。測(cè)量時(shí)選擇垂直于左右肝管、肝總管與膽總管軸的徑線。由于左右肝管匯合處比較寬且形態(tài)各異，測(cè)量時(shí)盡量避開此處。

1.5.3 膽管系統(tǒng)顯示效果的評(píng)估 分別對(duì)MRCG-1h、MRCG-2h、MRCG-3h圖像中的左肝管、右肝管、肝總管和膽總管的顯示效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和對(duì)比分析，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下。①差：沒有顯示，0分；②良：隱約可見，只能較粗略地做出影像學(xué)評(píng)估，1分；③好：部分顯示或信號(hào)不勻或邊緣模糊，能較好地做出影像學(xué)評(píng)估，2分；④優(yōu)：顯示清楚、信號(hào)均勻、邊緣光滑銳利，能夠很好地做出影像學(xué)評(píng)估，3分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。多組均數(shù)間的兩兩比較采用方差分析；多組樣本秩和檢驗(yàn)與組間成對(duì)比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膽管系統(tǒng)信號(hào)值測(cè)量結(jié)果 MRCG-1h、MRCG-2h、MRCG-3h中的左右肝管、肝總管和膽總管的信號(hào)值均顯著高于增強(qiáng)T1*像(P<0.05)。MRCG-1h、MRCG-2h、MRCG-3h之間的左右肝管信號(hào)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MRCG-2h和MRCG-3h中肝總管的信號(hào)值均顯著高于MRCG-1h(P<0.05)，而且MRCG-2h顯著高于MRCG-3h(P<0.05)。MRCG-2h和MRCG-3h中膽總管的信號(hào)值均顯著高于MRCG-1h(P<0.05)，而MRCG-2h與MRCG-3h之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者增強(qiáng)T1*像與各排泄期MRCG不同部位信號(hào)值比較

注：與增強(qiáng)T1*像比較，*P<0.05；與MRCG-1h比較，#P<0.05；與MRCG-3h比較，&P<0.05

2.2 膽管系統(tǒng)直徑測(cè)量結(jié)果 MRCG-1h、MRCG-2h、MRCG-3h中左右肝管和肝總管的直徑均顯著大于MRCP(P<0.05)，MRCG-2h和MRCG-3h中膽總管的直徑均顯著大于MRCP(P<0.05)。MRCG-2h中左右肝管的直徑顯著大于MRCG-1h和MRCG-3h(P<0.05)。MRCG-2h中肝總管的直徑顯著大于MRCG-1h和MRCG-3h(P<0.05)。MRCG-2h中膽總管的直徑顯著大于MRCG-1h和MRCG-3h(P<0.05)，MRCG-3h中膽總管的直徑顯著大于MRCG-1h(P<0.05)。見表2。

表2 患者M(jìn)RCP與各排泄期MRCG不同部位的膽管直徑比較

注：與MRCP比較，*P<0.05；與MRCG-1h比較，#P<0.05；與MRCG-3h比較，&P<0.05

2.3 膽管系統(tǒng)整體顯示效果比較 MRCG-1h和MRCG-2h對(duì)左肝管的顯示效果均優(yōu)于MRCG-3h(P<0.05)；MRCG-1h、MRCG-2h和MRCG-3h對(duì)右肝管的顯示效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；MRCG-2h對(duì)肝總管和膽總管的顯示效果均優(yōu)于MRCG-1h(P<0.05)，與MRCG-3h比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；MRCG-2h對(duì)膽管系統(tǒng)的總體顯示效果均優(yōu)于MRCG-1h和MRCG-3h(P<0.05)。見表3。

表3 患者各排泄期MRCG的顯示情況比較

注：與MRCG-1h比較，*P<0.05；與MRCG-3h比較，#P<0.05

2.4 影像學(xué)結(jié)果分析 由2名磁共振影像診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師對(duì)30例患者的磁共振平掃與莫迪司增強(qiáng)檢查的圖像進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果見表4。其中1例膽總管囊腫，單憑MRCP圖像無法確診，MRCG圖像顯示對(duì)比劑進(jìn)入了囊袋狀結(jié)構(gòu)內(nèi)，遂診斷為與膽總管相通的膽總管旁囊腫。另1例為分隔膽囊，平掃軸位T2像顯示膽囊窩處有上下2個(gè)囊狀高信號(hào)影，且二者互不相通，上方者類似膽囊，下方者類似結(jié)腸袋，誤以為下方者為結(jié)腸腸管，然而排泄期MRCG圖像則顯示這上下2個(gè)囊狀結(jié)構(gòu)均有對(duì)比劑進(jìn)入，故診斷為分隔膽囊。見圖1～圖6。

表4 MRCP與MRCG圖像在診斷膽系疾病方面的價(jià)值對(duì)比分析

圖1 MRCG軸位圖及三維重建圖

圖2 MRCP三維重建圖

圖3 MRCG三維重建圖(與圖2為同一患者)

圖4 MRCP三維重建圖

圖5 MRCG三維重建圖(與圖4為同一患者)

圖6 MRCG軸位圖(與圖4為同一患者)

3 討論

在膽道系統(tǒng)影像學(xué)檢查方法中，ERCP和PTC屬于有創(chuàng)性檢查，還存在輻射損傷。多層螺旋CT增強(qiáng)膽道重建亦有輻射，且無法觀察膽汁排泄情況[1-2]。目前臨床最常選用MR來對(duì)膽道做術(shù)前評(píng)估，尤以MRCP最多，但是MRCP不能觀察膽管壁和膽汁排泄情況，而MR對(duì)膽道形態(tài)和膽汁排泄進(jìn)行“一站式”綜合評(píng)估的文獻(xiàn)報(bào)道不多[5-6]。

MR對(duì)比劑莫迪司是第5種上市的順磁性釓螯合劑。作為新一代螯合劑的代表，除了具有傳統(tǒng)MR對(duì)比劑的親水性高、毒性反應(yīng)低、生物安全性高等優(yōu)點(diǎn)外，還具有獨(dú)特的屬性，即具有雙重排泄途徑，絕大部分通過腎臟排泄，少量(約5%)通過肝臟排泄，進(jìn)入膽道使膽道顯影，從而反映膽汁排泄功能[3-4]。莫迪司既可作為血管內(nèi)-間質(zhì)對(duì)比劑進(jìn)行肝臟動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，又可作為肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑從而延長(zhǎng)肝臟強(qiáng)化。目前，應(yīng)用莫迪司的絕大多數(shù)研究是提高M(jìn)R對(duì)肝臟局灶性病變的檢出率和顯示其肝細(xì)胞特異性再攝取功能的，比如局灶性結(jié)節(jié)樣增生和肝腺瘤內(nèi)含有正常的肝細(xì)胞，從而表現(xiàn)為延遲期的再度強(qiáng)化，而轉(zhuǎn)移瘤是非肝細(xì)胞起源，即缺乏肝細(xì)胞再攝取功能，在延遲期時(shí)會(huì)呈相對(duì)低信號(hào)的表現(xiàn)。此外，也有少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用莫迪司進(jìn)行膽道成像[4-9]。莫迪司的MRCG和水成像MRCP相結(jié)合，能夠?qū)δ懴颠M(jìn)行形態(tài)研究，包括評(píng)價(jià)膽道解剖、鑒別膽道內(nèi)外病變、診斷膽囊炎、評(píng)價(jià)膽管梗阻與損傷(膽漏和縮窄)、評(píng)價(jià)膽腸吻合術(shù)后情況、鑒別膽汁瘤和相似疾病、評(píng)價(jià)Oddi括約肌功能等。

由此推測(cè)，莫迪司肝臟MR增強(qiáng)多期掃描不僅能評(píng)估肝臟病變，還能觀察膽道情況，并根據(jù)膽道顯影情況判斷膽汁排泄功能。隨著磁共振快速掃描序列的不斷研發(fā)和應(yīng)用，已經(jīng)能夠在一次檢查中完成對(duì)肝膽系統(tǒng)的三維多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，從而“一站式”完成肝膽系統(tǒng)的全面評(píng)估。本研究證實(shí)了MRCG能夠同時(shí)很好地顯示膽管形態(tài)和膽汁排泄情況。而且，運(yùn)用測(cè)量膽管內(nèi)MR信號(hào)值和膽管直徑動(dòng)態(tài)變化的方法，來觀察對(duì)比劑在膽管內(nèi)的排泄規(guī)律，目前尚無此類文獻(xiàn)報(bào)道，屬于首次應(yīng)用的量化分析方法。對(duì)肝臟實(shí)質(zhì)、肝內(nèi)局灶性病灶以及各部位膽管內(nèi)的磁共振信號(hào)值的測(cè)量和動(dòng)態(tài)觀察可以反映肝實(shí)質(zhì)和局灶性病灶對(duì)莫迪司的再攝取情況以及膽管內(nèi)的膽汁排泄情況，具有一定程度上量化評(píng)估臨床療效的潛在作用，值得在今后的工作中深入探討。

此外，少數(shù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，注射莫迪司60～120 min后對(duì)肝實(shí)質(zhì)和膽管顯示最佳，亦有文獻(xiàn)報(bào)道莫迪司排泄性膽管成像的時(shí)間為注射后60～180 min[4,7]。最佳的排泄期掃描時(shí)間值得進(jìn)一步觀察。應(yīng)在不影響診斷的前提下盡量減少排泄期的掃描次數(shù)。結(jié)果顯示，注射莫迪司后2 h的排泄性MRCG圖像中的膽管信號(hào)值、直徑及其顯示效果均大于或優(yōu)于其余各排泄期，由此可見，最為理想的排泄期掃描時(shí)間點(diǎn)是注射對(duì)比劑后2 h，然而，在實(shí)際工作中很難實(shí)現(xiàn)剛好在注射對(duì)比劑后2 h進(jìn)行掃描。本研究也顯示，3 h后的MRCG效果雖然稍差于2 h，卻依然優(yōu)于1 h。由此可見，盡量在注射對(duì)比劑后2 h或者2～3 h進(jìn)行一次排泄期掃描，可獲得較為理想的MRCG圖像。因此，在通常情況下，對(duì)于絕大多數(shù)患者來說，可以考慮避免2次不必要的排泄期重復(fù)掃描，縮短檢查時(shí)間，以滿足更多患者磁共振檢查的需求，從而緩解患者磁共振檢查預(yù)約較難的壓力。對(duì)于極少數(shù)懷疑膽囊疾病且2 h排泄性MRCG觀察膽囊尚不滿意者，可以考慮適當(dāng)延時(shí)追加一次排泄期掃描。

本研究顯示，MRCG能夠很好地顯示膽汁排泄情況，而MRCP不能。對(duì)于大多數(shù)患者來說，MRCG是MRCP的有力補(bǔ)充；對(duì)于有的患者來說，單憑MRCP則無法確診。比如：一例患者的MRCP僅顯示膽囊頸旁有1個(gè)囊狀長(zhǎng)T2信號(hào)，容易誤認(rèn)為是膽囊的一部分，而MRCG顯示其與肝總管相通且有對(duì)比劑進(jìn)入，與膽囊并不相通，遂診斷為膽總管旁囊腫。當(dāng)MRCP顯示膽管顯影淺淡、不均勻以及邊緣毛糙時(shí)，MRCG能提供更有價(jià)值的信息，如MRCG顯示膽管內(nèi)有充盈缺損則提示結(jié)石，如顯示膽管邊緣不光滑則提示膽管炎。

綜上所述，莫迪司排泄性MRCG作為無輻射損傷、無創(chuàng)性檢查，能夠在一次檢查中完成對(duì)膽道形態(tài)與膽汁排泄功能的綜合評(píng)估，再結(jié)合MRCP和MR增強(qiáng)掃描圖像，則能夠?qū)Ω文懴到y(tǒng)進(jìn)行“一站式”的全面評(píng)估，對(duì)于肝膽系統(tǒng)疾病具有潛在重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。此外，膽管系統(tǒng)顯示效果較好的排泄期掃描時(shí)間是在注射對(duì)比劑后2 h或者2～3 h。