關(guān)則任，李淑婷，梁國健，麥理想

1陽江市人民醫(yī)院口腔科(廣東陽江 529500)； 2中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院·附屬口腔醫(yī)院、中山大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)研究所正畸科(廣東廣州 510055)

在口腔正畸臨床工作中，經(jīng)常有以下情況：進(jìn)行下頜磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)，而推下頜磨牙向遠(yuǎn)中移動(dòng)時(shí)，常常需要拔除第三磨牙，而青少年患者則需要拔除埋伏的第三磨牙的牙胚；特別是隱形矯正器越趨成熟，此類患者已經(jīng)越來越普遍。臨床中，卡式注射器聯(lián)合渦輪快機(jī)進(jìn)行第三磨牙牙胚的拔除較常見。這類手術(shù)較為復(fù)雜，患者多數(shù)為青少年，手術(shù)配合程度相對(duì)較低。使用傳統(tǒng)的卡式注射器注射麻醉藥物時(shí)產(chǎn)生疼痛較明顯，對(duì)麻醉藥物的注射疼痛的抗拒會(huì)影響拔牙術(shù)的順利進(jìn)行。拔牙術(shù)后常見的并發(fā)癥是疼痛和腫脹，并發(fā)癥的控制也將影響患者整個(gè)矯正治療的配合程度。無痛口腔麻醉儀在口腔臨床中的使用越來越普遍，其大大減輕了廣大青少年患者對(duì)注射麻醉藥物的恐懼心理。超聲骨刀去骨的微創(chuàng)特點(diǎn)，在口腔臨床中使越來越廣泛。無痛口腔麻醉儀和超聲骨刀兩者相結(jié)合，讓無痛微創(chuàng)拔牙成為可能[1]。本研究中，將埋伏第三磨牙牙胚拔除術(shù)的病例分兩組進(jìn)行對(duì)比。觀察組采用無痛口腔麻醉儀聯(lián)合超聲骨刀；對(duì)照組使用卡式注射器聯(lián)合渦輪快機(jī)。比較以下項(xiàng)目：(1)患者在術(shù)中配合的程度；(2)拔牙術(shù)后的疼痛情況；(3)拔牙術(shù)后腫脹的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年8月至2020年1月在陽江市人民醫(yī)院口腔科就診的正畸患者中，選擇因下頜磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)需要進(jìn)行拔除術(shù)下頜第三磨牙牙胚的患者96例。其中男44例，女52例，年齡14～19歲，平均(15.2±2.3)歲?；颊唠S機(jī)分為兩組：(1)觀察組：無痛口腔麻醉儀聯(lián)合超聲骨刀組；(2)對(duì)照組：卡式注射器聯(lián)合渦輪快機(jī)組。每組的患者均為48例。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)全身狀況良好，無麻醉藥物使用禁忌證；(2)對(duì)疼痛有完全判斷能力；(3)1周內(nèi)未使用過其他麻醉藥物。

1.2 方法 兩組患者均使用麻醉劑必蘭[法國碧蘭 (Produits Dentaires Pierre Rolland)公司生產(chǎn)，主要成分為4%鹽酸阿替卡因和1∶100 000腎上腺素，劑型：1.7 mL/支]。

觀察組病例，使用無痛口腔麻醉儀(MilestoneScientific Inc公司,美國)及The Wand 注射手柄(型號(hào)：25G 1/2in)和Silfradent Surgybone塞法登特超聲骨刀(意大利)。術(shù)前，跟患者及其家屬介紹有關(guān)事項(xiàng)，簽署手術(shù)同意書。常規(guī)消毒鋪巾。以無痛口腔麻醉儀，在下頜進(jìn)行下齒槽神經(jīng)阻滯麻醉，注射麻醉劑1.7 mL。注射3 min后進(jìn)行第三磨牙牙胚拔除術(shù)。翻瓣，以超聲骨刀去除牙胚牙合向牙槽骨，暴露牙胚并拔除。

對(duì)照組病例，使用卡式注射器及配套針頭(森田MORITA，日本)和反角渦輪快機(jī)(NSK，日本)。拔牙的過程與觀察組相似。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 術(shù)中配合 以Venham臨床焦慮及合作行為級(jí)別評(píng)定量表來進(jìn)行評(píng)價(jià)分級(jí)[2-3]。0級(jí)：自如；I級(jí)：不自在；Ⅱ級(jí)：緊張；Ⅲ級(jí)：勉強(qiáng)；IV級(jí)：恐懼。

1.3.2 術(shù)后疼痛及面部腫脹程度[4-5](1)術(shù)后 24 h 觀察疼痛情況：Ⅰ級(jí)：無自覺疼痛或輕微疼痛，無需服鎮(zhèn)痛藥；Ⅱ級(jí)：自覺疼痛，需服用鎮(zhèn)痛藥；Ⅲ級(jí)：劇烈疼痛，需注射鎮(zhèn)痛針。(2)術(shù)后 48 h 觀察術(shù)后的頰周徑(耳垂至頦部正中的長度)[6]：Ⅰ級(jí)：頰周徑增長<2 mm，頰部外觀正常；Ⅱ級(jí)：頰周徑增長2～10 mm，頰部外觀腫脹；Ⅲ級(jí)：頰周徑增長>10 mm，頰部外觀腫脹嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18統(tǒng)計(jì)軟件，組間進(jìn)行秩和檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Venham臨床焦慮及合作行為級(jí)別評(píng)分比較 觀察組有68.8%的患者配合良好；22.9%的患者有不自在的表現(xiàn)，術(shù)中配合尚可；僅有6.3%的患者表現(xiàn)出緊張、2.1%的患者勉強(qiáng)完成手術(shù)；沒有出現(xiàn)恐懼情緒的患者。對(duì)照組數(shù)據(jù)中，緊張及表現(xiàn)配合更差的患者占了48.8%，而且出現(xiàn)了5例恐懼病例。觀察組優(yōu)于對(duì)照組(Z=-5.075,P<0.05)。見表1。

表1 兩組Venham臨床焦慮及合作行為級(jí)別評(píng)分比較 例(%)

2.2 術(shù)后24 h疼痛情況比較 兩組數(shù)據(jù)比較，其中感覺良好、無需鎮(zhèn)痛治療的患者均超過半數(shù)(觀察組為81.3%，對(duì)照組為60.4%)。但總體比較，觀察組仍然占有優(yōu)勢(shì)。觀察組優(yōu)于對(duì)照組(Z=-2.293,P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛比較 例(%)

2.2 術(shù)后48 h腫脹情況比較 觀察組大部分(83.3%)患者出現(xiàn)輕微腫脹；沒有出現(xiàn)嚴(yán)重腫脹情況的病例。對(duì)照組有3例患者腫脹較為嚴(yán)重?？傮w比較，觀察組表現(xiàn)優(yōu)于對(duì)照組(Z=-2.387,P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后腫脹比較 例(%)

3 討論

隨著口腔正畸技術(shù)的日漸成熟，特別是近年來，隱形矯正技術(shù)的大力推廣，進(jìn)行下頜磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)的正畸病例越來越多。下頜磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)的患者中，青少年不在少數(shù)，而青少年需要拔除的則是埋伏的第三磨牙的牙胚。由于患者年齡較小，配合程度稍差，而且埋伏第三磨牙牙胚的位置低位、患者的張口度有限、磨牙后段的空間有限等等諸多問題，導(dǎo)致第三磨牙牙胚的拔除有一定風(fēng)險(xiǎn)。拔牙術(shù)的舒適度以及拔牙術(shù)后疼痛和腫脹等常見并發(fā)癥的控制，是關(guān)鍵，也將影響患者整個(gè)矯正治療的配合程度。

3.1 無痛口腔麻醉儀 使用傳統(tǒng)的卡式注射器進(jìn)行麻醉藥物注射，有以下缺點(diǎn)：(1)傳統(tǒng)注射器外觀具有威脅性，讓每位患者特別是青少年患者感到無比恐懼；(2)傳統(tǒng)注射器手感較重，支點(diǎn)不易掌握，注射精準(zhǔn)度較差；(3)傳統(tǒng)注射器穿刺黏膜及推注麻醉藥物時(shí)，容易產(chǎn)生疼痛；(4)在致密組織內(nèi)注射，傳統(tǒng)注射器推注麻藥困難，容易產(chǎn)生疼痛。

如果能做到麻醉藥物的無痛注射，患者對(duì)術(shù)者的信任度會(huì)大大提高，在接下來的手術(shù)過程中的配合程度也會(huì)隨之增加。近年來，隨著無痛口腔麻醉儀STA系統(tǒng)在口腔臨床的廣泛使用，實(shí)現(xiàn)了讓麻醉藥物的注射做到了真正的無痛。(1)麻醉藥物進(jìn)入人體組織時(shí)的流速，由麻醉儀的電腦系統(tǒng)精準(zhǔn)控制；其流速低于機(jī)體的疼痛閾值，無痛注射從而得以實(shí)現(xiàn)。(2)儀器可以自動(dòng)給藥，無需術(shù)者手部推注，減少術(shù)者手部不必要的移動(dòng)，減少注射疼痛和損傷。(3)儀器通過腳踏和注射手柄配合，更符合口腔醫(yī)師的操作習(xí)慣，易于掌握。(4)無痛口腔麻醉儀采用筆式手柄設(shè)計(jì)，避免患者對(duì)注射器的恐懼心理；而且筆式手柄設(shè)計(jì)更易握持，操作穩(wěn)定性更好[7-8]。

3.2 超聲骨刀 拔除第三磨牙牙胚，臨床常用的去骨器械是渦輪快機(jī)。但渦輪快機(jī)除了對(duì)骨組織有切割作用，也同樣對(duì)牙體和軟組織有切割作用。術(shù)中控制稍有不慎，就有增加周圍軟硬組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)。而且渦輪快機(jī)的快速切割，產(chǎn)生大量熱量，容易導(dǎo)致骨組織的壞死。

超聲骨刀通過精準(zhǔn)設(shè)定超聲振動(dòng)頻率，使切割工作頭只與骨組織共振而產(chǎn)生切割作用，骨刀不會(huì)對(duì)周圍軟組織產(chǎn)生切割。超聲骨刀通過28～32 kHz頻率的高聚焦震動(dòng)，產(chǎn)熱很小，而且系統(tǒng)帶無菌鹽水冷卻，幾乎不會(huì)有骨組織損傷的發(fā)生。再者，超聲骨刀設(shè)計(jì)有各種形狀的工作頭，能達(dá)到更精確切割的效果。由于超聲骨刀的優(yōu)秀性能，也能減少術(shù)中翻開黏骨膜的面積[9-11]。超聲骨刀冷卻用的無菌生理鹽水，讓術(shù)區(qū)更加潔凈，減少術(shù)中周圍組織的損傷，也降低了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。超聲骨刀去骨的精準(zhǔn)和降溫的及時(shí)，減少術(shù)中和術(shù)后的出血，也讓術(shù)后疼痛發(fā)生率有所降低[12-14]。

從本臨床研究的結(jié)果可見，使用無痛口腔麻醉儀能更好控制麻醉藥物的注射量，也能更好控制注射時(shí)的組織損傷。麻醉藥物的無痛注射，使患者在術(shù)中有更好的配合。超聲骨刀去骨，術(shù)中翻開黏骨膜瓣更小、手術(shù)視野更好、去骨精確度更高。得益于術(shù)中的一系列微創(chuàng)操作，拔牙術(shù)后疼痛發(fā)生的概率更低，術(shù)后腫脹也較少發(fā)生。拔牙術(shù)的舒適度高，牙齒矯治將更加順利。所以，在拔除埋伏第三磨牙的牙胚時(shí)，建議使用無痛口腔麻醉儀聯(lián)合超聲骨刀。