方郁嵐，杜天天，何綺月，劉躍華，崔穎，邱亨嘉

1南京明基醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院麻醉科(江蘇南京 210019)； 2清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院(北京 100084)； 3國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心(北京 100191)

日間手術(shù)是指除門診手術(shù)外，患者在24 h內(nèi)、最長不超過48 h完成入、出院的手術(shù)或操作[1]，是醫(yī)院組織架構(gòu)中高度專業(yè)化的單位，其使用效率對患者周轉(zhuǎn)、患者負擔(dān)、醫(yī)院效益和醫(yī)療安全與質(zhì)量都有著重要影響[2]。日間手術(shù)患者住院時間短、流動性大、周轉(zhuǎn)快[3]，對麻醉醫(yī)護團隊建設(shè)提出了更高的要求。2018年，國家衛(wèi)健委發(fā)文提出“醫(yī)療機構(gòu)要進一步完善手術(shù)麻醉服務(wù)，建設(shè)麻醉護理隊伍，并開展與日間手術(shù)相適應(yīng)的麻醉工作”。日間手術(shù)發(fā)展面臨的主要問題有許多，麻醉環(huán)節(jié)導(dǎo)致出現(xiàn)的問題及原因主要有：缺乏完善的麻醉醫(yī)護團隊協(xié)作機制，造成管理不到位，導(dǎo)致麻醉誘導(dǎo)時間拖延，手術(shù)準(zhǔn)點率低，醫(yī)護人員加班時數(shù)長；麻醉護理建設(shè)中缺少?？瀑|(zhì)量管理流程，病患術(shù)前麻醉訪視宣教以及評估受限，導(dǎo)致病患臨時被迫取消手術(shù)；對麻醉護士?？颇芰Φ呐嘤?xùn)不到位，使病患在麻醉復(fù)蘇照護期中存在安全隱患，導(dǎo)致滿意度低。精益管理是一種科學(xué)管理方法論，其核心思想就是消除浪費。國內(nèi)研究顯示精益管理可以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療服務(wù)過程中的浪費，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)患滿意度[4-5]。但在麻醉服務(wù)中的研究較少，因此為了提高日間手術(shù)準(zhǔn)點率、患者滿意度，降低手術(shù)當(dāng)日取消率，本院于2018年6月將精益管理引入日間手術(shù)的麻醉服務(wù)中，以提高醫(yī)院的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2018 年3—10月收治我院日間手術(shù)的消化內(nèi)科病患者636例，以2018年6月開始實施精益管理為點，將實施前的患者設(shè)為對照組，共計300例，實施后的患者設(shè)為觀察組，共計336例。636例患者中男356例，女280例。

納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)年齡17～88歲；(2)ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；(3)術(shù)前三大常規(guī)、心電圖、胸片等相關(guān)檢驗檢查未見明顯異常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)ASA Ⅲ級以上；(2)臨時變更麻醉方式。

本研究已獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組 予常規(guī)手術(shù)流程，具體內(nèi)容如下：患者入室后由麻醉醫(yī)師進行評估與麻醉藥物準(zhǔn)備，誘導(dǎo)并對患者進行術(shù)中生命體征監(jiān)護及術(shù)后恢復(fù)照護。

項目例數(shù)年齡(歲)體重(kg)手術(shù)時間(min)恢復(fù)時間(min)性別(例)ASA(例)男女Ⅰ級Ⅱ級對照組300 53.46±13.9565.05±12.4324.19±11.2234.32±12.6617312789211觀察組336 52.72±14.1164.16±13.5124.92±11.8432.51±11.21183153100236t/2值0.6690.855-0.7941.9100.6600.001P值0.5040.3930.4270.0570.4170.979

1.2.2 觀察組 基于精益管理，采取麻醉醫(yī)護團隊照護模式，并將加班時數(shù)、患者滿意度、?？谱o理質(zhì)量管理列為指標(biāo)評價。具體干預(yù)措施內(nèi)容如下。

1.2.2.1 前期調(diào)查 本院以國家標(biāo)準(zhǔn)的麻醉學(xué)科建設(shè)為指導(dǎo)原則，作為國內(nèi)首批國際麻醉護理聯(lián)盟(International Federation of Nurse Anesthetists，IFNA)教育培訓(xùn)基地、南京市級麻醉護理專科護士培訓(xùn)與實習(xí)基地，建立了麻醉護理制度，構(gòu)建了麻醉專科護理工作培訓(xùn)體系[6-7]，并獲得國際麻醉護理聯(lián)盟(IFNA)以及市級麻醉專科護士基地的認證。通過面試考試等環(huán)節(jié)選拔思維全面、獨特且敏捷的護理人才梯隊，均經(jīng)過3年專科培訓(xùn)考核合格后取得證書[8]，在臨床麻醉護理發(fā)展上取得良好效果。

1.2.2.2 實施干預(yù) 通過教育培訓(xùn)、流程優(yōu)化、質(zhì)量管理三方面給予干預(yù)：(1) 教育培訓(xùn)干預(yù)：設(shè)置系統(tǒng)的麻醉護士教育培訓(xùn)課程，配合臨床實踐，針對麻醉護理梯隊成員開展專科基礎(chǔ)知識、臨床照護實踐和麻醉?？谱o士管理規(guī)章制度三大模塊的培訓(xùn)考核[9]。護理團隊教育圍繞圍手術(shù)期麻醉照護相關(guān)知識、人文關(guān)懷及護理、麻醉基礎(chǔ)知識、麻醉護理如何配合手術(shù)及麻醉中、后并發(fā)癥的觀察要點進行系統(tǒng)培訓(xùn)，并反復(fù)考核強化，從而培養(yǎng)麻醉醫(yī)護團隊熟練應(yīng)對相關(guān)臨床問題的能力。通過培訓(xùn)考核才可以正式上崗。同時還開展質(zhì)量管理工具的應(yīng)用培訓(xùn)，普及QCC、RCA、HFMEA等工具知識，使得團隊可以更科學(xué)、合理地使用管理工具，實現(xiàn)精益思想更具體、更科學(xué)的實踐，實現(xiàn)麻醉醫(yī)護服務(wù)持續(xù)改進[10]。(2)優(yōu)化流程干預(yù)：是本院日間手術(shù)麻醉精益管理的核心，以使醫(yī)護團隊更加專注于各自專業(yè)分工，提升手術(shù)效率(圖1)。日間手術(shù)麻醉流程工作梳理由麻醉部、護理部與醫(yī)務(wù)部協(xié)同管理，明確麻醉護士工作職責(zé)，將麻醉?？谱o理工作從麻醉醫(yī)師或手術(shù)室護士轉(zhuǎn)移至麻醉護士，強化區(qū)分手術(shù)室護理與麻醉護理工作的內(nèi)涵，在日間手術(shù)前、中、后實現(xiàn)全流程、全方位的專業(yè)精細化護理，“醫(yī)、麻、護”各司其職，加強麻醉醫(yī)護配合。麻醉醫(yī)師在進行麻醉前病患辨識時，麻醉護士配合進行監(jiān)護護理，并完成麻醉藥物準(zhǔn)備。并在臺與臺之間，麻醉醫(yī)師進行辨識時，麻醉護士可機動進行恢復(fù)室照護工作以縮短人員等待時間。我院運用精益管理工具對病患就醫(yī)流程和手術(shù)間的開臺及接臺流程進行評估，分析確定影響麻醉工作效果的因素，確定圍麻醉期流程和空間改善點，明確“3W”(時間、地點、人員)，制定優(yōu)化方案。首先明確病種和患者的入選標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)師準(zhǔn)入制度以及彈性排班制度；其次針對開展的日間手術(shù)制定流程規(guī)范，從術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)執(zhí)行到出院準(zhǔn)備每個階段，具體細節(jié)到入院后的報到、接診、檢查、麻醉、手術(shù)等每個環(huán)節(jié)；最后針對麻醉環(huán)節(jié)，明確術(shù)前麻醉評估的要求標(biāo)準(zhǔn)，要求所有病患需完成術(shù)前訪視才可以進行手術(shù)報到，發(fā)現(xiàn)非合規(guī)病例及時退出流程，減少細節(jié)不縝密造成的手術(shù)取消，術(shù)后明確鎮(zhèn)痛選擇，嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)行出入恢復(fù)室標(biāo)準(zhǔn)，宣教完成，才可以返家，閉環(huán)管理借此提高依從性。(3)專科質(zhì)量管理干預(yù)：在麻醉科建立“麻醉科主任-科室護士長-質(zhì)量控制組長-質(zhì)量控制小組”四級質(zhì)量監(jiān)督管理流程[11]，對圍麻醉期質(zhì)量指標(biāo)把關(guān)，針對麻醉護理?？瀑|(zhì)量的把控，在安全管理、文書書寫、感控、恢復(fù)室護理等方面進行問題次數(shù)監(jiān)控，同時也優(yōu)化了日間精麻藥質(zhì)量管理流程，確保精麻藥使用批號有效期責(zé)任到人，藥品可追溯到具體患者，利于麻醉與病患整體滿意度的追蹤。

1.3 觀測指標(biāo) 干預(yù)后，分別對兩組在手術(shù)流程時間、醫(yī)護加班時數(shù)、患者滿意度、?？谱o理質(zhì)量出現(xiàn)問題次數(shù)進行比較。滿意度調(diào)查采用術(shù)后48 h內(nèi)訪視時以問卷形式調(diào)查患者對麻醉以及整體照護的滿意度，內(nèi)容包括術(shù)前對麻醉過程的解釋，流程告知，麻醉前確認手術(shù)部位及麻醉方式，入恢復(fù)室后照護，術(shù)后宣教注意事項等5個條目，按李氏5分評分法。兩組數(shù)據(jù)均由雙人統(tǒng)計和錄入，避免差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料對比進行t檢驗，計數(shù)資料對比采用2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組前后手術(shù)流程及加班時間比較 實施后觀察組手術(shù)時長與加班時數(shù)顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

圖1 日間手術(shù)麻醉路徑化流程圖

項目統(tǒng)計時間(d)手術(shù)流程時間(min)加班時數(shù)(h)對照組12311.81±2.324.89±0.69觀察組12810.96±2.134.68±0.71t值3.0192.375P值0.0030.018

2.2 滿意度比較 觀察組麻醉滿意度和整體滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

項目統(tǒng)計時間(d)麻醉滿意度(分)整體滿意度(分)對照組12394.54±3.2090.36±3.46觀察組12896.16±2.6891.84±3.40t值4.3553.418P值0.0000.001

2.3 ?？谱o士質(zhì)量管理比較 觀察組在?？谱o士質(zhì)量管理問題次數(shù)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 麻醉服務(wù)優(yōu)化前后?？谱o理質(zhì)量管理比較

3 討論

日間手術(shù)中心在我國近年來開始快速發(fā)展，但各地管理模式各異，目前尚無全國層面的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[12]。研究指出，優(yōu)化的醫(yī)療流程和嚴(yán)格的質(zhì)量控制對于日間手術(shù)的成功極其重要，需要采用科學(xué)的質(zhì)量管理工具對日間手術(shù)醫(yī)療活動實施監(jiān)控和改進[2]。而精益管理是從患者角度出發(fā)，在保證服務(wù)質(zhì)量與安全的前提下，最大程度地減低非增值性浪費，以便創(chuàng)造更多利用率高的價值[4]。近年來，隨著2017年國家衛(wèi)計委辦公廳發(fā)布的《關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)麻醉科門診和護理單元設(shè)置管理工作的通知》[13]中明確提出要完善麻醉護理單元建設(shè)，但因工作職責(zé)多樣，導(dǎo)致其培訓(xùn)的目標(biāo)、內(nèi)容、形式、考核方式等方面均未建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[7]，因此為促進日間手術(shù)的發(fā)展，體現(xiàn)其專業(yè)性，故結(jié)合精益管理與質(zhì)量管理工具，建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的日間手術(shù)管理制度[14]，并對人員進行規(guī)范化培訓(xùn)[15]才能完善體制，讓麻醉護理?？谱o士逐漸成為保障圍術(shù)期患者安全不可或缺的重要力量[16]。

3.1 精益管理對流程優(yōu)化的影響 手術(shù)過程中日間手術(shù)從技術(shù)上較傳統(tǒng)手術(shù)并無特殊不同，但因強調(diào)無創(chuàng)、微創(chuàng)理念和技術(shù)應(yīng)用的特點，反應(yīng)需爭取較短時間內(nèi)完成，方便患者快速恢復(fù)，導(dǎo)致對手術(shù)流程的優(yōu)化與時間縮短，離院標(biāo)準(zhǔn)照護品質(zhì)有了較高的要求[4]。在本研究中，我院從2018年基于精益管理模式，對日間手術(shù)的麻醉醫(yī)護服務(wù)進行標(biāo)準(zhǔn)化管理和對麻醉醫(yī)護人員開展標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，在跨團隊合作明確醫(yī)療端、護理端的工作職責(zé)，并實施彈性排班制度將職責(zé)落實到人。實施后觀察組手術(shù)時長顯著短于對照組，由(11.81±2.32)min縮減為(10.96±2.13)min，顯示團隊配合效果佳，流程得到優(yōu)化效果，且因手術(shù)流程縮減導(dǎo)致醫(yī)護人員的加班時數(shù)相對減少(t=2.375，P=0.018)，由精益管理實施前的單一崗位優(yōu)化為機動定崗，提高了醫(yī)護人員的工作效率，聯(lián)動團隊成員的能動性和協(xié)作能力提高，減少人力成本。

3.2 精益管理后患者滿意度較高 成功的日間手術(shù)都需要相關(guān)軟、硬件條件支持，如經(jīng)驗豐富醫(yī)護團隊；做好術(shù)前護理、術(shù)后護理及隨訪；具備資質(zhì)和設(shè)備條件的手術(shù)中心、麻醉監(jiān)護設(shè)施及術(shù)后恢復(fù)環(huán)境；方便完善的急救和應(yīng)急機制。為了保障患者就醫(yī)質(zhì)量與安全，醫(yī)院需要制定嚴(yán)格的準(zhǔn)入評估和日常監(jiān)管制度，并進行反饋跟蹤及持續(xù)改進。有研究顯示[17]，麻醉護士承受的工作壓力高于手術(shù)室護士，工作滿意度卻低于手術(shù)室護士。2018年6月用相同量表對本院日間手術(shù)病患進行滿意度調(diào)查，觀察組麻醉滿意度得分為(96.16±2.68)分，高于對照組滿意度得分，且整體滿意度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.418，P=0.001)，透過患者評價顯示精益管理管理提升了滿意度也提升麻醉護士的自信心。

3.3 ?？谱o理質(zhì)量提高 通過精益管理理念加強質(zhì)量管理團隊合作，從醫(yī)護方面，成立麻醉護理團隊，設(shè)置麻醉恢復(fù)室專科護理崗位，強化麻醉恢復(fù)期照護，建立各項規(guī)章制度實現(xiàn)同質(zhì)化管理，提升管理效能。麻醉護理隊伍不斷壯大，亞專科建設(shè)為大勢所趨，為保證工作的有序開展及患者安全，提高對異常事件的判斷能力及?？茦I(yè)務(wù)知識與技術(shù)至關(guān)重要。透過?？谱o理質(zhì)量管理，提高責(zé)任心和榮譽感，增強工作信心，將精益精神融于醫(yī)護人員血脈中[18]。通過精益管理實施預(yù)防性干預(yù)護理質(zhì)量管理從在護理質(zhì)量檢查中，包含護理安全管理、護理文書書寫、感染管理、恢復(fù)室護理四方面，隨機抽取發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)質(zhì)量遺漏問題次數(shù)均有降低，麻醉護理質(zhì)量逐漸改善(2=52.815，P<0.05)，體現(xiàn)管理的成效性，同時降低麻醉恢復(fù)室并發(fā)癥的發(fā)生率，護理品質(zhì)顯著提升。

綜上所述，合理運用精益管理方法，通過優(yōu)化麻醉醫(yī)護服務(wù)流程，加強日間手術(shù)室的麻醉醫(yī)護團隊協(xié)作力，推動日間手術(shù)麻醉醫(yī)護服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進，完善質(zhì)量管理體系，不但消除了不必要的時間浪費，而且加快了日間手術(shù)室現(xiàn)代化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化建設(shè)的步伐，增強了核心競爭力，實現(xiàn)患者、醫(yī)院和員工三贏。因此，基于精益管理模式的麻醉護理隊伍建設(shè)，可以實現(xiàn)日間手術(shù)服務(wù)模式尤其是麻醉醫(yī)護服務(wù)的優(yōu)化，具有可借鑒性，值得參考。但我院的日間手術(shù)麻醉醫(yī)護服務(wù)管理仍然有改善的空間，有研究顯示日間手術(shù)患者出院后護理需求項目得分前3位的分別是健康教育需求、?？谱o理需求及并發(fā)癥護理需求[19]，因此建立具有針對性的日間手術(shù)患者術(shù)后延續(xù)性護理模式[20]，是我院日后日間手術(shù)中心麻醉護理流程發(fā)展的重點。同時在本次研究中，手術(shù)流程時間和患者整體滿意度前后只有些微提升，經(jīng)過分析，可能與手術(shù)室護士與術(shù)中麻醉護士的工作職責(zé)及外科手術(shù)術(shù)式準(zhǔn)備有關(guān)，需進一步分析，患者整體滿意度提升不高主要原因為恢復(fù)室中與指引動向有關(guān)的標(biāo)示不明，家屬會因為詢問檢查報告而誤闖恢復(fù)室，導(dǎo)致整體滿意度受到影響，因此增加恢復(fù)室標(biāo)示、合理引導(dǎo)患者就醫(yī)也是今后著重改善的內(nèi)容。