蘇琳珠，林彬芬，易雄英

麗水市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科(浙江麗水 323000)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)目前已經(jīng)成為各個醫(yī)院急診、ICU或者呼吸科較為常見的病例類型[1-3]。若患者已經(jīng)進入AECOPD，一般只能采用機械通氣的輔助方法維持患者的正常呼吸[4-5]。目前對于機械通氣的使用存在不小的爭議，在常規(guī)方面講機械通氣分為無創(chuàng)機械通氣(noninvasive ventilation，NIV)和有創(chuàng)機械通氣(invasive mechanical ventilation，IMV)兩個策略[6-8]。相當比例的患者與患者的家庭成員認為采用有創(chuàng)機械通氣的治療策略導致患者的痛苦成倍增加。該種情況下NIV也成為唯一選擇。在現(xiàn)實工作中所面對的問題是，針對該類患者仍然缺乏有效的工具對治療效果和預后等進行有效評估。國外學者針對該種患者創(chuàng)造了針對AECOPD的DECAF評分系統(tǒng)，該種評分系統(tǒng)的臨床實用性較高，所需收集的變量種類少，對患者病情的辨析度較高，實際效果顯示對于AECOPD患者的病死率具有較為理想的預測機制[9-10]。DECAF評分系統(tǒng)的源數(shù)據(jù)庫中，只有大約20%的患者接受無創(chuàng)通氣干預策略，DECAF評分系統(tǒng)中的A代表出現(xiàn)酸中毒，但酸中毒(acidemia，pH<7.30)的情況出現(xiàn)在呼吸衰竭合并AECOPD患者的比例非常高，且絕大部分該類患者可以被NIV或者IMV的干預策略所改善[11]。隨著針對慢性阻塞性肺疾病(COPD)研究深度的增加，與該種疾病相關的貧血也被認為是AECOPD的獨立危險因素，無論是NIV或者IMV的干預策略下，貧血均成為對患者預后產(chǎn)生直接影響的因素。若干研究結果表明，是否可以將貧血納入AECOPD患者的病情評估而取消酸中毒這一項目，成為一個值得探討的課題[12]。我單位在經(jīng)典的DECAF評分系統(tǒng)基礎上加以改進和完善，參考相關文獻資料，設計出改良DECAF評分系統(tǒng)。為了驗證改良DECAF評分系統(tǒng)對AECOPD NIV患者預后的判定價值，本研究選擇在我院進行治療的AECOPD無創(chuàng)機械通氣患者109例的資料進行回顧性分析，希望為此類研究添加一部分數(shù)據(jù)資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年5月至2019年4月在我院進行治療的AECOPD NIV患者109例的資料進行回顧性分析，本研究已經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。納入標準：依據(jù)以往的肺功能檢查結果，影像學結果等確診為COPD；入院后接受NIV治療時間長于24 h，且家屬拒絕使用IMV的干預措施；患者關于本次研究的數(shù)據(jù)完整，可以對比分析。排除標準：患者院外長期使用NIV維持通氣或入院后使用氣管切開；身體重要系統(tǒng)患有惡性腫瘤，血液系統(tǒng)，免疫系統(tǒng)疾病等，可能對本研究的結果產(chǎn)生影響；拒絕接受提供的治療方案，拒絕治療或者無法保證治療的依從性；患者關鍵數(shù)據(jù)缺失。按照患者入院后30 d的轉歸情況分為對照組(n=87)和觀察組(n=22)，其中對照組為存活，觀察組為死亡。

1.2 方法 依據(jù)本研究納入和排除標準，進入醫(yī)院的病歷管理系統(tǒng)查閱全部患者的病歷信息，采集相關數(shù)據(jù)并進行分析。所采集數(shù)據(jù)主要包括患者的年齡、性別、診斷、主要基礎疾病、各類生命體征變化情況、意識、主要實驗室檢查結果等。還要包括兩組患者的APACHEⅡ評分、DECAF評分和改良DECAF評分。在評分時，取患者入院救治后第1天之內(nèi)的最低值，如果患者在評分的某個維度出現(xiàn)數(shù)據(jù)缺失，則將該項設定為正常。由醫(yī)院3名?？漆t(yī)生完成評分工作，最終結果取3名醫(yī)生給出數(shù)據(jù)的算術平均值。

全部患者入院后均給予NIV方案干預，具體如下：利用BiPAPVision呼吸機(德國飛利浦)，通氣模式設定為壓力支持通氣/壓力控制通氣(S/T)模式，呼吸機的具體參數(shù)設置如下：呼吸頻率為13～18次/min，初始吸氣壓力位8 cmH2O，隨著治療進程逐漸提升到14～21 cmH2O。初始的呼氣壓力設定為4 cmH2O，依據(jù)患者的血氣分析和血氧飽和度調(diào)整吸氧濃度，保證血氧飽和度高于90%。為了保證各類操作的標準化，在實施NIV的過程中，需找接受過專業(yè)訓練和指導的專職呼吸科治療護理人員進行。

1.3 DECAF評分法和改良DECAF評分法 DECAF評分法包括呼吸困難程度、嗜酸性粒細胞減少、合并肺實變、酸中毒(pH<7.30)、房顫5個維度。其中呼吸困難程度利用擴展的英國醫(yī)學委員會呼吸困難量表(eMRCD)完成評價過程。若患者沒有出現(xiàn)呼吸困難則為0分，若患者出現(xiàn)呼吸困難而無法離開家庭環(huán)境，僅可以在家中獨立完成洗漱工作為1分，若嚴重程度更高則記為2分。其余4項均為有記為1分，無記為0分[13]。

改良DECAF評分法中，將DECAF評分法中的酸中毒項目替換為貧血(血紅蛋白<120 g/L)，其余項目同DECAF評分。

1.4 觀察指標 (1)兩組的一般臨床資料，包括年齡、性別、體質指數(shù)(BMI)、病程、APACHEⅡ評分、DECAF評分和改良DECAF評分。(2)兩組DECAF評分和改良DECAF評分的各個維度得分情況。(3)對兩組以上的資料進行對比，通過多因素分析的方式，篩選接受NIV治療的AECOPD患者預后的獨立影響因素。(4)計算APACHEⅡ評分，DECAF評分和改良DECAF評分對于接受無創(chuàng)機械通氣治療的AECOPD患者預后的預測價值。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料使用t檢驗，計數(shù)資料采用2檢驗，利用logistic多因素回歸分析篩選獨立的危險因素，利用ROC曲線的方法對診斷價值進行計算，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組的一般臨床資料比較 兩組患者的性別、BMI差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組的年齡、病程、APACHEⅡ評分、DECAF評分和改良DECAF評分均高于對照組(P<0.05)，見表1。

項目例數(shù)性別(例)男女年齡(歲)BMI(kg/m2)病程(年)APACHEⅡ評分(分)DECAF評分(分)改良DECAF評分(分)對照組87672068.38±6.4122.24±2.348.82±3.5719.23±3.812.22±0.821.71±0.48觀察組2213974.68±5.2722.43±2.3811.05±3.5823.45±4.563.45±0.763.28±0.492/t值2.888-4.256-0.339-2.616-4.456-6.374-13.650P值0.089<0.0010.7350.010<0.001<0.001<0.001

2.2 兩組DECAF評分和改良DECAF評分的各個維度得分比較 兩組在嗜酸性粒細胞、酸中毒、房顫的評分數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組的eMRCD、肺實變、貧血的評分高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組DECAF評分和改良DECAF評分的各個維度得分比較 分

2.3 接受NIV治療的AECOPD患者預后的獨立影響因素 將接受NIV治療的AECOPD患者的預后作為因變量，其中0=生存，1=死亡，對表1中的項目進行多因素分析，變量賦值結果如下：性別(0=男，1=女)，變量納入方法為“進入”，結果顯示，患者的年齡大，病程長，APACHEⅡ評分、DECAF評分和改良DECAF評分較高，均成為接受NIV治療的AECOPD患者預后的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 各種相關因素變量與接受無創(chuàng)機械通氣治療的AECOPD患者預后的logistic多因素回歸分析

2.4 APACHEⅡ評分、DECAF評分和改良DECAF評分對于接受NIV治療的AECOPD患者預后的預測價值 利用APACHEⅡ評分、DECAF評分和改良DECAF評分對接受NIV治療的AECOPD患者預后的預測價值進行診斷，最佳截斷值分別為20.81(分)、3.03(分)、2.08(分)，約登指數(shù)分別為50.73%、60.68%、70.17%，見表4和圖1。

表4 APACHEⅡ評分、DECAF評分和改良DECAF評分對于接受NIV治療的AECOPD患者預后的預測價值

3 討論

隨著我國人口老齡化速度的加快、外界環(huán)境的污染、生活方式的轉變等，各類慢性病的發(fā)病率在人群中逐漸提升。其中呼吸系統(tǒng)疾病占據(jù)了較大的比例，而COPD又屬于極為高發(fā)的一種。該種疾病無疑已經(jīng)給我國人群的健康構成嚴重威脅，而針對該種疾病的研究也一直就是醫(yī)學界的熱點和焦點[14-15]。本研究中探討的核心，就是如何預測接受無創(chuàng)通氣干預的AECOPD患者的預后。全球對于COPD的研究早已持續(xù)多年，但遺憾的是目前尚無法明確解釋該種疾病的病因，有多種假說試圖對該種疾病做出解釋，但均未獲得普遍的認可。目前針對絕大部分COPD患者的治療均為對癥治療或者維持治療，以緩解患者的臨床癥狀，改善呼吸以及心肺功能等為主，雖然取得了一定的療效，挽救了相當比例患者的生命，但是仍然存在太多無法準確描述和干預的問題，對COPD的治療形成極大的障礙。

圖1APACHEⅡ評分、DECAF評分和改良DECAF評分對于接受NIV治療的AECOPD患者預后的預測ROC曲線

逐漸增多的研究結果顯示，COPD疾病具有極強的復雜性以及病變階段性，這使得對患者預后評估產(chǎn)生較大的困難[16]。在傳統(tǒng)上，有學者試圖使用單一的特異性指標或者臨床參數(shù)對COPD患者的預后與治療效果等進行推測，如C反應蛋白、降鈣素原等。但均未獲得成功，究其原因是單一的指標所包含的信息量較少，無法對患者的情況準確評估。所以之后采用了利用多種生化指標與臨床參數(shù)進行綜合考量的方法，利用患者不同疾病階段的評分對預后進行推斷。臨床工作已經(jīng)使用的針對穩(wěn)定期的如BODE，ADO，針對急性加重期的DECAF、CURB-65等[17-18]。盡管各類評分系統(tǒng)對于患者的測評取得了一定的效果，但是在工作中發(fā)現(xiàn)，一個評分系統(tǒng)所包含的參數(shù)越多，盡管取得了良好的預測效能，但是在操作方面的復雜程度也直線上升，醫(yī)務人員需要在完成各類相關操作的基礎上，準確捕捉多種信息。而實際上做到以上要求并不容易，醫(yī)務人員完成該種復雜操作的積極性也不高。相對而言，針對AECOPD患者所設計的DECAF評分比較簡單、實用，參數(shù)收集過程簡便，所得結果可靠性較高，具有良好的應用前景。在已經(jīng)出現(xiàn)的國內(nèi)以及國外報道中，已經(jīng)對DECAF評分系統(tǒng)的功效進行了探索[19-22]。

隨著醫(yī)學科技的飛速發(fā)展和人群對于治療舒適程度要求的提升，NIV已經(jīng)被廣泛使用，尤其在AECOPD合并呼吸衰竭的患者救治過程中，已經(jīng)成為若干醫(yī)院的首選方法。而針對NIV治療的結局評估則需要一個完備的評分系統(tǒng)作為標準。從實際工作的經(jīng)驗來看，使用NIV方法的患者結局預測難度很高，針對該種情況的評分系統(tǒng)設計比較困難。主要有以下幾個原因：首先有太多的因素可能對NIV的治療效果造成影響，而若干因素均為不可控的。第二，各個患者以及家屬的治療意愿和預期存在較大的差異。第三，無論是接受NIV治療的結局還是結局出現(xiàn)的時間，均缺乏統(tǒng)一的量化標準。第四，在治療過程中，由NIV切換到IMV的時機和操作標準也缺乏統(tǒng)一的規(guī)范，在切換時機的選擇方面主要以醫(yī)師的個人經(jīng)驗，醫(yī)療水平和喜好為主[23-24]。因此也提示有必要對AECOPD患者接受NIV的標準進行深入探索。

國外有學者的研究結果顯示，針對AECOPD合并急性Ⅱ型呼吸衰竭的患者，觀察其30 d以及1年的疾病恢復情況，對接受NIV治療患者結局的相關因素進行探討。結果顯示，經(jīng)過完整的多因素分析，世界衛(wèi)生組織功能狀態(tài)評分高于3分和患者出現(xiàn)貧血成為預后的獨立危險因素[25]。世界衛(wèi)生組織功能狀態(tài)評分的內(nèi)容與DECAF評分的eMRCD評分內(nèi)容較為接近，而eMRCD評分是DECAF評分中最核心的部分。DECAF中所包含的肺部實變提示出現(xiàn)社區(qū)獲得性肺炎的合并感染，而該種評分方法的設計者也沒有充分的理由認為出現(xiàn)肺實變就可以排除AECOPD的診斷，且肺實變也成為了影響AECOPD預后的重要影響因素之一。有研究結果已經(jīng)證實，利用NIV治療社區(qū)獲得性肺炎的失敗率超過50%[26]。人體的循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定是使用NIV的主要基礎條件，如果AECOPD合并有房顫，則在使用NIV干預的情況下，容易導致心率失常的發(fā)生，有可能是循環(huán)不穩(wěn)定的危險性增加。嗜酸性粒細胞也是近些年以來對COPD患者研究的主要方面之一，如果患者體內(nèi)的嗜酸性粒細胞數(shù)量降低，則其對類固醇激素的反應能力也會下降，但是同NIV之間的結果尚缺乏充分的數(shù)據(jù)論證。

在本研究之中，選擇了在醫(yī)療系統(tǒng)中較為常用的APACHEⅡ評分作為參考，結果顯示，在觀察組與對照組的對比中，DECAF評分、改良DECAF評分和APACHEⅡ評分的數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而且在3種評分對于患者的結局預測價值對比中，改良DECAF評分的曲線下面積最高，診斷的準確度也最高。在對兩組患者DECAF評分所包含的其他相關指標對比中，也有部分數(shù)據(jù)的差異并無統(tǒng)計學意義，估計這與本研究納入患者數(shù)量不多、且病情較為嚴重均有一定的關系。其實國外學者已經(jīng)對DECAF評分系統(tǒng)做出過一定的改良，將房顫指標刪除，代之以去年1年之間因AECOPD入院的頻率是否高于2次，結果顯示該種方法的預測價值要略高于傳統(tǒng)的DECAF評分。但是該種改良方法并沒有納入本研究中所提出的貧血一項，也沒有進行細化的分組研究。這一方面可能是該研究的樣本量不足，導致無法細化分組和過多的增減參數(shù)，另外也有可能是前期的預實驗結果并沒有提示改良型的DECAF評分能夠明顯提升患者的預測預后價值。當然也可能是當?shù)鼗颊咧委熞缽男圆桓?，醫(yī)療資源緊張，治療意愿不足等原因整體影響的結果[27]。

綜上所述，APACHEⅡ評分、DECAF評分和改良DECAF評分對接受NIV治療的AECOPD患者預后均具有一定的預測價值，其中改良DECAF評分的預測價值相對更高，如果進行深入開發(fā)，可以作為接受NIV治療的AECOPD患者預后評估的有效工具。