李景周，陳培莉, 王衛(wèi)民

商丘市第一人民醫(yī)院 1重癥醫(yī)學(xué)科, 2內(nèi)分泌科(河南商丘 476000)

糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)屬于糖尿病患者常見急性并發(fā)癥，臨床主要表現(xiàn)為多飲多尿、體重下降、食欲減退、頭暈頭痛等，該病病情進(jìn)展迅速，病死率較高[1]。研究顯示感染是導(dǎo)致DKA的重要誘因之一[2]，但早期癥狀、體征不明顯，若盲目應(yīng)用抗生素可能引起耐藥菌株產(chǎn)生、菌群失衡等多種不良反應(yīng)，并浪費(fèi)醫(yī)療資源，因此盡早準(zhǔn)確診斷DKA感染對于及時采取抗感染治療措施，降低患者病死率具有積極的意義。一般臨床上通過檢測外周血白細(xì)胞數(shù)量及中性粒細(xì)胞比例的變化來判定感染[3]，然而應(yīng)激、休克、創(chuàng)傷等因素也會導(dǎo)致白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，未能準(zhǔn)確判斷是否發(fā)生感染，因此尋找快速、準(zhǔn)確的檢測指標(biāo)十分重要[4]。本研究通過對本院DKA合并感染患者血清可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體1(soluble myeloid cell triggering receptor 1，sTREM-1)、C-反應(yīng)蛋白/白蛋白(C reactive protein，CRP/albumin，Alb)比值進(jìn)行檢測，以探究sTREM-1和CRP/Alb在DKA感染中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月至2019年1月在本院進(jìn)行治療的97例DKA患者作為研究對象，根據(jù)患者是否感染分為DKA感染組(46例)、DKA無感染組(51例)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(1999年)[5]；(2)DKA評定符合中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會(Chinese Diabetes Society，CDS)規(guī)定的《中國高血糖危象診斷與治療指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(3)DKA感染組患者均經(jīng)尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等檢測陽性；(4)DKA無感染組患者經(jīng)尿常規(guī)、血常規(guī)、影像學(xué)檢測、臨床表現(xiàn)等檢測無感染。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性糖尿病及妊娠期糖尿病等；(2)合并糖尿病并發(fā)癥；(3)甲狀腺功能異常者；(4)惡性腫瘤者；(5)肝腎功能嚴(yán)重受損者；(6)近期接受抗菌治療、手術(shù)治療等。

1.2 研究方法

1.2.1 樣本收集 所有患者入院后次日，清晨采集中段尿，置于離心機(jī)內(nèi)3 000 r/min離心10 min后保存上清于-20℃；采集空腹靜脈血5 mL加入抗凝素后，經(jīng)3 000 r/min離心15 min后，將血清置于-20℃保存。

1.2.2 臨床常規(guī)指標(biāo)檢測 血清中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、尿淀粉酶、血淀粉酶、血肌酐(serum creatinine，Scr)水平均采用日立7600-20型全自動生化分析儀檢測；血清中乳酸水平采用氧化酶法檢測；血清中中性粒細(xì)胞比例、白細(xì)胞比例采用Sysmex 公司XE-2100全自動檢測儀檢測，均按照儀器說明書進(jìn)行操作。

1.2.3 血清sTREM-1、CRP、Alb水平檢測 采用酶聯(lián)免疫法檢測血清中sTREM-1水平，試劑盒購于BioVision公司，貨號為：K625-10，所用儀器為ThermoFisher公司Multiskan FC酶標(biāo)儀。采用免疫比濁法檢測血清CRP水平，P-800自動生化分析儀購于瑞士羅氏公司，試劑盒購于上海晶抗生物工程有限公司，貨號為：JK-(a)-2334。血清Alb水平采用溴甲酚綠法檢測，試劑盒購于美國Mitachieve，貨號：K550。所有指標(biāo)均嚴(yán)格按照試劑盒操作說明進(jìn)行。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) DKA評定標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者血糖較高，血糖水平在16.7～33.3 mmol/L間；(2)動脈血?dú)饨Y(jié)果顯示pH值低于7.35；(3)碳酸根離子水平低于正常值；(4)陰離子間隙值高于正常水平；(5)尿液及血清中酮檢測呈陽性；(6)堿剩余值低于3 mmol/L。

感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)B超、X射線影像學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)病灶；(2)患者出現(xiàn)咳嗽、腹痛、咳痰等感染臨床特征；(3)體內(nèi)炎性指標(biāo)如中性粒細(xì)胞比例及白細(xì)胞計數(shù)值、體溫均明顯升高；(4)尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)結(jié)果呈陽性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 與DKA無感染組相比，DKA感染組ALT、AST、血淀粉酶、尿淀粉酶、Scr、乳酸水平均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、收縮壓、舒張壓相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者血清sTREM-1、CRP/Alb比值比較 與DKA無感染組相比，DKA感染組血清sTREM-1和CRP/Alb比值均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 入院不同時間兩組血清sTREM-1比較 與DKA無感染組相比，DKA感染組在入院后1～3 d血清sTREM-1水平均升高，入院后2、3 d血清sTREM-1變化程度降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

項目例數(shù)年齡(歲)性別(例)男女體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)DKA感染組4661.88±9.23252124.53±1.54137.46±11.8585.62±7.82DKA無感染組5162.57±8.98282325.14±2.71139.21±17.4187.85±9.572/t值0.3730.0030.1340.5721.248P值0.7100.9560.1820.5680.215項目ALT(U/L)AST(U/L)血淀粉酶(U/L)尿淀粉酶(U/L)Scr(μmol/L)乳酸(mmol/L)DKA感染組74.82±3.7674.32±11.36129.36±15.29368.64±34.16106.71±10.353.39±0.38DKA無感染組62.19±4.5256.79±8.5793.62±8.96278.41±37.2893.97±10.222.15±0.512/t值14.2738.63014.21012.3836.09413.459P值0.0000.0000.0000.0000.0000.000

項目例數(shù)sTREM-1(mg/L)CRP(mg/L)Alb(g/L)CRP/AlbDKA感染組4620.03±4.1274.72±10.3824.34±6.243.06±0.37DKA無感染組5113.35±3.4163.45±13.2226.47±5.072.39±0.28t值8.7304.5111.85310.115P值0.0000.0000.0670.000

項目例數(shù)d1d2d3Δd2Δd3DKA感染組4620.03±4.1217.65±3.1915.24±4.122.38±0.432.41±0.46DKA無感染組5113.35±3.418.87±1.443.64±0.434.48±0.855.23±0.79t值5.72710.94911.85711.09415.325P值0.0000.0000.0000.0000.000

2.4 入院不同時間兩組血清CRP/Alb比值比較 與DKA無感染組相比，DKA感染組在入院后1～3 d血清CRP/Alb比值升高，入院后2、3 d血清CRP/Alb變化程度降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

項目例數(shù)d1d2d3Δd2Δd3DKA感染組463.06±0.372.62±0.642.23±0.480.44±0.070.39±0.07DKA無感染組512.39±0.281.71±0.390.88±0.190.68±0.080.83±0.09t值6.5605.40911.33810.73217.337P值0.0000.0000.0000.0000.000

2.5 影響DKA感染的logistic多因素回歸分析 將影響DKA感染的臨床因素ALT、AST、血淀粉酶、尿淀粉酶等納logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示ALT、血淀粉酶、sTREM-1d3、sTREM-1Δd3、CRP/Albd3、CRP/AlbΔd3均為影響DKA感染的獨(dú)立危險因素。見表5。

2.6 血清sTREM-1和CRP/Alb對DKA感染的ROC診斷分析 ROC曲線分析顯示，sTREM-1d3、sTREM-1Δd3、CRP/Albd3、CRP/AlbΔd3對DKA感染均具有一定的區(qū)分能力，sTREM-1d3診斷DKA感染的AUC為0.832(95%CI：0.792～0.874)，敏感度73.91%，特異度80.43%。sTREM-1Δd3診斷診斷DKA感染的AUC為0.857(95%CI：0.748～0.904)，敏感度86.96%，特異度82.61%。CRP/Albd3診斷診斷DKA感染的AUC為0.814(95%CI：0.805～0.841)，敏感度78.26%，特異度76.08%。CRP/AlbΔd3診斷DKA感染的AUC為0.836(95%CI：0.704～0.873)，敏感度78.26%，特異度80.43%。見圖1。

3 討論

糖尿病屬于臨床常見代謝性疾病之一，在過去30年內(nèi)發(fā)病率增長了10%[7]，患者一般表現(xiàn)為胰島功能受損，胰島素分泌異常，體內(nèi)血糖水平升高后使酮體含量過高，造成患者中毒[8]。研究證實(shí)多項因素均會導(dǎo)致DKA的發(fā)生，除創(chuàng)傷、飲食不當(dāng)、胰島素注射中斷等原因誘發(fā)，感染是其另一最重要的誘因。此外糖尿病對患者機(jī)體器官影響較大，使免疫功能降低，DKA又進(jìn)一步增加感染風(fēng)險，因此，實(shí)施抗感染治療是改善患者預(yù)后重要方法之一，但若未及時控制感染，不僅將加重病情，還可能引起敗血癥等疾病，威脅患者生命健康[9]。以往臨床主要采用血常規(guī)、病原學(xué)檢測等確診感染[10]，但會受到其他因素的感染造成假陽性等，另外病原學(xué)檢測時間較長，易耽誤治療的最好時機(jī)，因此探究方便、高效的血清生物學(xué)指標(biāo)對于DKA感染的診斷、用藥十分重要。

表5 影響DKA感染的logistic多因素回歸分析

圖1 血清sTREM-1和CRP/Alb對DKA感染的ROC曲線分析

髓系細(xì)胞觸發(fā)受體(myeloid cell triggering receptor，TREM)作為最新發(fā)現(xiàn)的受體家族，其中TREM-1為首個確認(rèn)與炎癥密切相關(guān)的TREM家族成員之一，可激發(fā)炎癥反應(yīng)，并在天然免疫、獲得性免疫中扮演重要角色。而sTREM-1是TREM-1分泌亞型，屬于自然殺傷細(xì)胞受體，主要表達(dá)于單核細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞等表面，可分泌促炎性因子發(fā)揮促炎作用，在多種感染、炎癥疾病中水平升高[11]。研究顯示當(dāng)受到脂多糖刺激后血漿中sTREM-1水平顯著升高，且水平越高，感染越嚴(yán)重，可見sTREM-1與感染存在密切聯(lián)系，可作為判定感染炎癥等潛在診斷標(biāo)志物[12]。在糖尿病合并肺部感染中研究發(fā)現(xiàn)肺部感染患者血清中sTREM-1水平顯著高于未感染者，且在糖尿病合并肺部感染中具有較高的診斷價值[13]。而且，相對于病原學(xué)檢測，可采用酶聯(lián)免疫法、快速免疫印跡技術(shù)等方法快速檢測sTREM-1水平，價格低廉，也可在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。目前sTREM-1在DKA感染中的作用尚不明確，本研究發(fā)現(xiàn)DKA感染組血清中sTREM-1水平顯著高于DKA無感染組，表明血清sTREM-1可能參與DKA感染的發(fā)生。由于DKA合并感染受到較多因素的影響，體內(nèi)血清的檢測會出現(xiàn)一定的假陽性，因此進(jìn)一步對入院3 d內(nèi)血清sTREM-1水平動態(tài)變化情況進(jìn)行監(jiān)測，結(jié)果顯示與DKA無感染組相比，DKA感染組在入院后1～3 d血清sTREM-1水平均升高，而第2、3天血清sTREM-1變化程度降低，表明經(jīng)患者入院治療后感染組血清sTREM-1下降率明顯降低，logistic分析顯示入院第3天血清sTREM-1水平及變化程度與DKA感染有關(guān)?；谘錽TREM-1水平及變化程度在DKA感染組與無感染組間的差異，推測其可能在DKA感染中具有潛在的診斷價值。ROC分析顯示sTREM-1d3診斷DKA感染的AUC為0.832，sTREM-1Δd3AUC值為0.857，提示兩者在DKA感染中具有較高的診斷價值，且sTREM-1Δd3診斷價值較高。

CRP屬于肝臟合成的急性期蛋白，無特異性，正常生理狀況下血液中含量較低，當(dāng)發(fā)生創(chuàng)傷、感染手術(shù)等刺激后，血液中CRP水平顯著升高，并于48 h達(dá)至峰值，其改變時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于白細(xì)胞計數(shù)值、體溫等炎性指標(biāo)[14]。本研究發(fā)現(xiàn)與DKA無感染組相比，DKA感染組血清中CRP水平有所升高，高于正常參考值10 mg/L，這與較多文獻(xiàn)報道相符合[15-16]，但兩組間CRP水平無顯著差異，因此對于判定CDK感染的發(fā)生無意義。Alb為肝臟合成的蛋白，當(dāng)機(jī)體受到感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激反應(yīng)后，血清中Alb合成數(shù)量明顯減少，并增加分解速率，水平會明顯降低，而且大量炎癥介質(zhì)的釋放可增加毛細(xì)血管通透性，使血清中Alb向血管外滲透，增加多種并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn)與DKA無感染組相比，顯示DKA感染組血清中Alb水平降低，與文獻(xiàn)報道相符合[17]，然而兩組間Alb水平無顯著差異，這可能與患者在治療期間補(bǔ)液過多有關(guān)，因此不能準(zhǔn)確反映機(jī)體感染情況。近期研究顯示CRP/Alb在感染、炎癥疾病判定中發(fā)揮一定的作用,如孫榮青等[18]研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者血清中CRP/Alb水平顯著升高，比值越高，患者預(yù)后不良；陳牡丹等[19]報道CRP/Alb與感染性休克患者病情程度相關(guān)，對于感染判定具有較高的診斷價值。目前CRP/Alb在DKA感染中的變化情況尚不明確。本研究發(fā)現(xiàn)DKA感染組血清CRP/Alb比值明顯高于無感染組，入院后1～3 d血清CRP/Alb比值水平均高，明顯高于無感染組，而第2、3天血清CRP/Alb比值變化程度降低，logistic分析顯示入院第3天血清CRP/Alb比值及變化程度與感染有關(guān)。ROC分析顯示CRP/Albd3診斷DKA感染的AUC為0.814，sTREM-1Δd3AUC值為0.836，提示兩者在DKA感染中具有較高的診斷價值，且CRP/AlbΔd3診斷價值較高。

綜上所述，DKA感染患者血清中sTREM-1、CRP/Alb水平均升高，入院3 d兩者水平及變化程度的監(jiān)測對DKA感染具有較高的診斷價值，對于臨床上DKA感染的預(yù)防、治療具有一定的參考作用。本研究也存在一定的局限性，未進(jìn)一步追蹤患者DKA感染患者預(yù)后情況，且樣本量較小，后期需在更大規(guī)模的臨床研究中進(jìn)行證實(shí)。