吳瑋偉 黃儉 陳路遙 王小平 胡世鏘 韋展圖

【摘要】 目的：分析切開復(fù)位內(nèi)固定復(fù)位和植骨治療骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折改善行為能力的效果。方法：選取2015年1月-2019年6月本院收治的62例骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者，按治療方法分為Ⅰ組（采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，n=30）與Ⅱ組（采用切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合同種異體骨植骨治療，n=32）。對(duì)比兩組骨折愈合情況、肩關(guān)節(jié)功能改善效果、行為能力評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：兩組治療前軀體生活自理表（physical self-maintenance scale，PSMS）與工具性日常生活活動(dòng)能力（instrumental activity of daily living，IADL）量表評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，Ⅱ組頸干角大小、PSMS及IADL量表評(píng)分均低于Ⅰ組，且骨折愈合時(shí)間更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合植骨治療可以有效提高愈合效果，糾正肩關(guān)節(jié)功能，從而促進(jìn)行為能力改善。

【關(guān)鍵詞】 切開復(fù)位內(nèi)固定 植骨 肱骨近端骨折 骨質(zhì)疏松 行為能力

Effect of Open Reduction Internal Fixation Combined with Allogeneic Bone Grafting on Improving Behavior Ability of Osteoporotic Proximal Humeral Fracture/WU Weiwei， HUANG Jian， CHEN Luyao， WANG Xiaoping， HU Shiqiang， WEI Zhantu. //Medical Innovation of China， 2020， 17（11）： 0-044

[Abstract] Objective： To analyze the effect of open reduction internal fixation combined with allogeneic bone grafting on improving the behavior ability of patients with osteoporotic proximal humeral fractures.

Method： A total of 62 patients with osteoporotic proximal humeral fractures admitted to our hospital from January 2015 to June 2019 were divided into Ⅰ group （open reduction internal fixation， n=30） and Ⅱ group （open reduction internal fixation combined with allogeneic bone grafting， n=32）. The fracture healing， shoulder joint function improvement effect， behavior ability score and incidence of adverse reactions of two groups were compared. Result： There were no significant differences in physiscal self-maintenance scale （PSMS） and instrumental activity of daily living （IADL） scale scores between two groups before treatment （P>0.05）. After treatment， the humeral neck stem angle， PSMS and IADL scale scores in Ⅱ group were lower than those in Ⅰ group， and fracture healing time was shorter， there were significant differences （P<0.05）. There was no significant difference between two groups in the incidence of adverse reactions （P>0.05）. Conclusion： Osteoporotic proximal humeral fractures treated with open reduction internal fixation combined with allogeneic bone grafting can effectively improve the healing effect， correct the shoulder joint function， and promote the improvement of behavior.

[Key words] Open reduction internal fixation Allogeneic bone grafting Proximal humeral fractures Osteoporotic Behavior ability

First-authors address： Xiaolan Peoples Hospital of Zhongshan， Zhongshan 528415， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.11.010

肱骨近端是骨質(zhì)疏松骨折的高發(fā)區(qū)域，該病一旦發(fā)生，會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，對(duì)日常活動(dòng)構(gòu)成極大影響[1-3]。2015年1月-2019年6月本院采用切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合同種異體骨植骨治療骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者32例，與同期切開復(fù)位內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者30例比較，探討切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合同種異體骨植骨治療骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折骨折患者行為能力的改善效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2019年6月本院收治的62例骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果確診為骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折;新鮮骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位骨折;合并精神疾病;手術(shù)依從性差。按治療方法分為Ⅰ組（采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，n=30）與Ⅱ組（采用切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合同種異體骨植骨治療，n=32）。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 Ⅰ組術(shù)前完善患肩關(guān)節(jié)正側(cè)位及穿胸側(cè)位片測(cè)量、肩關(guān)節(jié)CT平掃，利用肩關(guān)節(jié)CT薄層數(shù)據(jù)在Mimics15.0下行三維重建，了解骨折塊移位情況進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃[4-5]?；颊呷?，平臥位，肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，觸及喙突及定位三角肌肱骨端止點(diǎn)，做弧形切口，小心分離，從三角肌胸大肌間隙鈍性分離，顯露肱骨近端，牽引復(fù)位骨折端，2.0克氏針2～3枚經(jīng)骨折遠(yuǎn)端向肱骨頭植入臨時(shí)固定，選用長度合適的鎖定鋼板，鋼板頂端位于大結(jié)節(jié)尖端下方0.5～1 cm處放置，克氏針經(jīng)鋼板預(yù)留克氏針孔臨時(shí)固定，C臂X光機(jī)透視了解骨折復(fù)位情況及調(diào)整鋼板位置以確保準(zhǔn)確植入鋼板，肱骨干螺釘孔使用1枚普通螺釘固定，肱骨頭植入5枚以上鎖定螺釘，注意5枚螺釘?shù)闹踩肭闆r，需要保證植入的距離合理，以確保肱骨近端內(nèi)側(cè)壁良好支撐，肱骨干植入2枚鎖定螺釘，透視了解螺釘情況以確保螺釘沒有穿出肱骨近端關(guān)節(jié)面，拔除臨時(shí)固定的克氏針[6]。沖洗傷口，逐層縫合傷口，術(shù)后第1天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢功能鍛煉，術(shù)后14 d切口拆線。Ⅱ組麻醉方式、手術(shù)體位、手術(shù)步驟基本同Ⅰ組，再植入螺釘前由肱骨近端外側(cè)向肱骨頭內(nèi)植入同種異體骨3～5 cm3[7]。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組骨折愈合情況、肩關(guān)節(jié)功能改善效果、行為能力評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生情況。骨折愈合情況以骨折線消失時(shí)間評(píng)價(jià)，肩關(guān)節(jié)正側(cè)位及穿胸側(cè)位片測(cè)量，記錄骨折愈合時(shí)間。上肢運(yùn)動(dòng)功能采用FMA評(píng)分方法，總分126分，<53分為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能障礙，53～71分為明顯運(yùn)動(dòng)功能障礙，72～89分為中度運(yùn)動(dòng)功能障礙，90～107分為輕度運(yùn)動(dòng)功能障礙[8]。行為能力以日常生活自理能力量表（ADL）評(píng)估，ADL量表包含軀體生活自理量表（PSMS）、工具性日常生活活動(dòng)量表（IADL）兩部分，其中PSMS分為如廁、進(jìn)食、穿衣、梳洗、洗澡、行走六項(xiàng)內(nèi)容，IADL分為打電話、備餐、做家務(wù)、購物、服藥、洗衣、自理經(jīng)濟(jì)、使用交通工具八項(xiàng)內(nèi)容，各內(nèi)容滿分4分，總分分值越低代表患者行為能力改善效果越好[9]。觀察患者治療期間是否出現(xiàn)肱骨頭內(nèi)翻、肱骨頭是否發(fā)生塌陷、內(nèi)固定脫落、骨折再移位等影響日常行為能力的不良反應(yīng)，統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將病例資料、研究數(shù)據(jù)錄入IBM SPSS 25.0軟件中分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 Ⅰ組，男7例，女23例;年齡54～90歲，平均（72.43±9.23）歲;骨折部位：左側(cè)17例，右側(cè)13例;骨折原因：車禍2例，跌倒28例;骨折AO分型：A2型6例，A3型9例，B1型3例，B3型5例，C1型3例，C2型1例，C3型3例;受傷至手術(shù)時(shí)間3～8 d。Ⅱ組，男6例，女26例;年齡56～90歲，平均（75.10±10.47）歲;骨折部位：左側(cè)18例，右側(cè)14例;骨折原因：車禍3例，跌倒29例;骨折AO分型：A2型5例，A3型8例，B1型3例，B3型5例，C1型5例，C2型2例，C3型4例;受傷至手術(shù)時(shí)間3～8 d。兩組性別、年齡、骨折部位、骨白原因、骨折分型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組骨折愈合情況對(duì)比 治療后，Ⅱ組頸干角較Ⅰ組更接近解剖，且骨折愈合時(shí)間更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組上肢運(yùn)動(dòng)功能改善效果比較 Ⅰ組FMA評(píng)分為（74.49±6.98）分，Ⅱ組為（98.36±7.60）分，Ⅱ組上肢運(yùn)動(dòng)功能改善效果較Ⅰ組更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.854 6，P<0.001）。

2.4 兩組行為能力評(píng)分比較 兩組治療前PSMS、IADL量表評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;Ⅱ組治療后PSMS、IADL評(píng)分較Ⅰ組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 Ⅱ組不良反應(yīng)發(fā)生率較Ⅰ組低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=2.605，P=0.107），見表3。

3 討論

肱骨近端由于解剖學(xué)位置特殊，是老年骨質(zhì)疏松患者極易發(fā)生骨折的部位，直接或間接暴力均可導(dǎo)致骨折發(fā)生。該病出現(xiàn)后，可致患側(cè)腫脹，出現(xiàn)瘀血斑，當(dāng)骨折存在錯(cuò)位時(shí)，還會(huì)導(dǎo)致肩部明顯腫脹畸形，嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)[10-12]。目前臨床治療該病以切開復(fù)位內(nèi)固定配合早期鍛煉為首選治療方案，但應(yīng)注意的是，單純進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定，患者實(shí)施早期鍛煉承擔(dān)的重量易使骨關(guān)節(jié)面塌陷，且其存在內(nèi)固定脫落的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者行為能力無法有效恢復(fù)[13-14]。

為此，本研究提出在內(nèi)固定復(fù)位基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)用植骨治療。該技術(shù)原理是指利用手術(shù)方式將同種異體骨移植到患者骨骼缺損、需要融合或加強(qiáng)的部位，以此促進(jìn)缺損愈合，使骨代謝趨于平衡[15-16]。隨著科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，植骨安全性的增加，目前植骨在骨折治療中運(yùn)用得越來越廣泛。何繼業(yè)等[17]鎖定鋼板結(jié)合腓骨植骨治療骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折，研究結(jié)果顯示，治療后患肩功能基本能達(dá)到健側(cè)肩關(guān)節(jié)功能的90%，且患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，具有良好的可行性與安全性。為探明切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合同種異體骨植骨治療的療效，對(duì)本院收治的骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者術(shù)后進(jìn)行記錄，Ⅱ組治療后頸干角丟失較ORIF組更低，且骨折愈合時(shí)間更短（P<0.05）。這是因?yàn)楣琴|(zhì)疏松患者骨折后肱骨頭處于較大的空殼狀態(tài)，缺乏骨質(zhì)支撐，同種異體骨植入后可以增加螺釘?shù)陌殉至o予斷端更多骨面接觸，促進(jìn)肱骨斷端愈合[18]。關(guān)注患者術(shù)后行為能力的恢復(fù)情況，Ⅱ組PSMS、IADL評(píng)分均低于Ⅰ組（P<0.05）。這得益于植入骨質(zhì)填充對(duì)骨關(guān)節(jié)面及骨塊的支持作用，其可以避免骨關(guān)節(jié)面塌陷，幫助患者開展早期負(fù)重鍛煉，促進(jìn)行為能力提高[19-20]。

綜上所述，骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者行切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合植骨治療可以有效提高肱骨斷端愈合效果，提高肩關(guān)節(jié)功能與行為能力，實(shí)施安全性較高，是具備臨床診療借鑒與推行效能的手術(shù)方式。

參考文獻(xiàn)

[1]伍興，李雄濤，夏敬冬，等.超聲引導(dǎo)閉合復(fù)位內(nèi)固定治療輕度移位的兒童肱骨外髁骨折[J].中華小兒外科雜志，2019，40（10）：939-943.

[2]蘇馳，馬長生.骨折塊原位回植克氏針內(nèi)固定治療兒童陳舊性肱骨外髁骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2018，33（1）：74-75.

[3]秦為.老年骨質(zhì)疏松癥患者肱骨近端骨折應(yīng)用微創(chuàng)鋼板接骨技術(shù)的效果[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2018，16（31）：164-165.

[4]張文兵，劉星，何金洲，等.切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定+石膏外固定治療兒童Gartland Ⅲ型陳舊性肱骨髁上骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2018，34（5）：420-425.

[5]張輝，李開靜.切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合大塊植骨治療失穩(wěn)性兒童肱骨外髁骨折不愈合[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2017，32（7）：760-761.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)外固定與肢體重建學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會(huì)創(chuàng)傷感染專業(yè)委員會(huì)，等.中國開放性骨折診斷與治療指南（2019版）[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2019，21（11）：921-928.

[7]蔡兵，于沈敏，林文，等.鎖定鋼板結(jié)合植骨重建內(nèi)側(cè)柱治療老年肱骨近端骨折53例效果分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（19）：15-17.

[8]任榮，張楠，趙華國，等.經(jīng)皮克氏針外側(cè)固定與內(nèi)外側(cè)交叉固定治療兒童肱骨髁上骨折的療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2019，34（3）：254-257.

[9]王自方，明立功，王新德，等.兒童肱骨外髁骨折的臨床治療[J].實(shí)用手外科雜志，2019，33（3）：291-293，308.

[10]馬睿，陳輝，丑小冰，等.兒童肱骨外髁Ⅱ型骨折空心釘固定與克式針固定手術(shù)的療效比較[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，39（12）：1061-1063，1105.

[11]涂丹，傅曙光.鎖定加壓鋼板聯(lián)合打壓植骨治療肱骨近端骨折的效果分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2019，16（22）：60-63.

[12]童杰，任國海.非結(jié)構(gòu)性植骨結(jié)合鎖定鋼板支撐螺釘治療老年肱骨近端脆性骨折[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2018，32（4）：242-243，248.

[13]李明靜，李凡，徐劍，等.克氏針內(nèi)固定及植骨術(shù)治療兒童陳舊性肱骨外髁骨折[J].中華手外科雜志，2018，34（1）：17-18.

[14]沈施耘，李雄峰，吳猛，等.鎖定鋼板結(jié)合不同腓骨植骨方式治療肱骨近端骨折的生物力學(xué)穩(wěn)定性分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2019，21（5）：427-431.

[15]王堯，曹烈虎，崔進(jìn)，等.鎖定鋼板聯(lián)合同種異體腓骨植骨與半肩關(guān)節(jié)置換治療老年復(fù)雜肱骨近端骨折療效的對(duì)比研究[J/OL].中華肩肘外科電子雜志，2019，7（2）：128-135.

[16]顏靈松，陳榆，鐘永翔.人工肱骨頭置換與切開復(fù)位內(nèi)固定對(duì)肱骨近端骨折患者術(shù)后康復(fù)的影響[J].中國藥物與臨床，2019，19（22）：3935-3936.

[17]何繼業(yè)，張家紅，王棟梁.鎖定鋼板結(jié)合腓骨植骨治療骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的療效分析[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2016，44（6）：35-37.

[18]費(fèi)凱，韓偉峰，王冰，等.肱骨近端鎖定板治療老年復(fù)雜肱骨近端骨折的療效分析[J].實(shí)用骨科雜志，2019，25（10）：875-878.

[19]朱廣偉，張新潮，張時(shí)超，等.半肩關(guān)節(jié)置換與肱骨近端內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)鋼板治療老年復(fù)雜肱骨近端骨折的療效對(duì)比[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志，2019，8（8）：593-598.

[20]謝明銳，唐詩添.微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療老年肱骨近端骨折患者的臨床療效分析[J].四川醫(yī)學(xué)，2019，40（8）：834-837.

（收稿日期：2020-02-11） （本文編輯：程旭然）