萬平凡

【摘要】 目的：比較微創(chuàng)內固定系統(tǒng)（LISS）鋼板與逆行交鎖髓內釘治療股骨髁上骨折的療效。方法：選取本院收治的股骨髁上骨折患者80例為研究對象。依據隨機數表法將其分為觀察組和對照組，各40例。觀察組使用LISS鋼板治療，對照組予以逆行交鎖髓內釘治療。觀察兩組術前及術后10個月的下肢運動功能[Fugl-Meyer評定量表（FMA）]、日常生活活動能力[日常生活活動能力量表（ADL）]和生活質量[健康調查簡表（SF-36）]評分變化，分析兩組患者圍術期情況差異，比較術后10個月時兩組患者臨床療效及術后10個月內并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：術后10個月時，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組（Z=2.592，P=0.010），且觀察組治療優(yōu)良率顯著高于對照組（字2=4.713，P=0.030）。觀察組術中出血量多于對照組，手術時間短于對照組，切口長度長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組出院標準時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后10個月，兩組FMA、ADL及SF-36各維度評分均較術前顯著升高，且觀察組均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后10個月內，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，明顯低于對照組的20.00%（P<0.05）。結論：對于股骨髁上骨折患者采用LISS鋼板治療其臨床治療效果較佳，可有效改善患者膝關節(jié)功能，令其下肢運動功能得到快速恢復，患者生活能力和生活質量隨之提升，且應用LISS鋼板治療術后并發(fā)癥較少，具有較高臨床應用價值，但術中產生創(chuàng)傷較大，可結合患者實際需求采用。

【關鍵詞】 股骨髁上骨折 LISS鋼板 逆行交鎖髓內釘

[Abstract] Objective： To compare the effect of Less Invasive Stabilization System （LISS） plate and retrograde interlocking intramedullary nail in the treatment of supracondylar fracture of femur. Method： A total of 80 patients with supracondylar fracture of femur in our hospital were selected as the research objects. According to the method of random number table， they were divided into observation group and control group， 40 cases in each group. LISS plate was used in the observation group and retrograde interlocking intramedullary nail was used in the control group. Before and 10 months after operation， the scores of lower extremity motor function [Fugl Meyer Rating Scale （FMA）]， activity of daily living （ADL） and quality of life （SF-36） in the two groups were observed. The difference of perioperative conditions between the two groups was analyzed. The clinical efficacy at 10 months after operation and complications within 10 months after operation of the two groups were compared. Result： At 10 months after operation， the clinical effect of the observation group was better than that of the control group （Z=2.592， P=0.010）， and the excellent rate of the observation group was significantly higher than that of the control group （字2=4.713， P=0.030）. The intraoperative blood volume of the observation group was more than that of the control group， the operation time was shorter than that of the control group， and the incision length was longer than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）， there was no significant difference between the two groups in discharge standard time （P>0.05）. At 10 months after operation， the scores of FMA， ADL and SF-36 in the two groups were significantly higher than those before operation， and the scores in the observation group were significantly higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Within 10 months after operation， the incidence of complications in the observation group was 5.00%， significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： LISS plate is effective in the treatment of supracondylar fracture of femur. It can improve the function of knee joint， recover the motor function of lower limbs， improve the living ability and quality of life of patients. LISS plate has less postoperative complications and higher clinical application value， but the trauma during the operation is relatively large， which can be used in combination with the actual needs of patients.

股骨髁上骨折亦稱股骨遠端C型骨折，是指發(fā)生在股骨內外髁上5 cm以內的骨折，常與髁間骨折相互波及，患者表現(xiàn)為局部腫脹壓痛，遠端側向移位及膝端屈曲畸形等膝關節(jié)活動障礙癥狀，多見于交通事故和工農業(yè)所致高能量損傷[1-2]。其治療以非手術療法復位為主，而對于粉碎性骨折難以復位者常需手術進行內固定支持，其能否實現(xiàn)解剖復位和達到堅強內固定決定治療效果[3]。目前，臨床常用骨折內固定治療措施多樣，其中，逆行交鎖髓內釘是股骨遠端骨折治療的理想措施，其采用中央型固定方式分擔負荷能力優(yōu)于傳統(tǒng)鋼板，便于患者早期進行功能鍛煉[4]。而微創(chuàng)內固定系統(tǒng)（LISS）鋼板結合交鎖髓內釘技術和生物力學固定技術，亦能發(fā)揮穩(wěn)定固定作用，有助于骨折愈合[5]。對此，本研究分別應用LISS鋼板和逆行交鎖髓內釘對股骨髁上骨折患者進行治療，觀察療效差異，取得一定成果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月-2019年2月本院收治的股骨髁上骨折患者80例為研究對象。（1）納入標準：①符合股骨髁上骨折診斷標準[6]，且同意經手術治療者;②年齡18～65歲;③骨折端有軟組織嵌頓者;④存在血管神經刺激、壓迫損傷癥狀者。（2）排除標準：①存在凝血功能障礙等血液病患者;②存在嚴重肝腎功能障礙患者;③對位達功能要求者。依據隨機數表法將其分為觀察組和對照組，各40例?；颊呔鶎Ρ狙芯績热葜橥?，且本研究已經院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 兩組患者均給予硬膜外麻醉，取仰臥位，進行常規(guī)消毒，鋪無菌手術單。（1）觀察組使用LISS鋼板治療：患者取股骨遠端外側行切口，逐層分離暴露髁上和髁間外側，翻轉髕骨暴露股骨髁間窩，對于存在髁間骨折患者髁間骨折復位后給予克氏針作臨時固定，保證LISS鋼板遠端鎖釘通過，然后再復位髁上骨折并上LISS鋼板，于LISS板遠端上兩枚導針并于股骨近端固定兩枚螺釘，經透視滿意后植入剩余鎖釘，放置引流并閉合切口。（2）對照組予以逆行交鎖髓內釘治療：患者取以股骨髁上骨折為中心的外側切口，充分暴露骨折端，對髁間骨折和髁上骨折進行復位并以復位鉗作臨時固定，保持膝關節(jié)屈曲90°，取內外側膝眼為關節(jié)鏡入路，放置后，沖洗關節(jié)腔內積血，鏡下探查內外側半月板、髁間隆突及交叉韌帶損傷情況，并予以相應治療，于髕韌帶前方正中切口約3 cm至股骨干，并沿導針方向置入逆行交鎖髓內釘，保證釘尾埋入關節(jié)面下2 mm左右，經透視復位滿意后安放鎖釘，取出導向器及臨時復位裝置，沖洗膝關節(jié)和切口，放置引流并閉合切口。術后積極予以兩組患者抗感染、抗休克治療，引流管留置48 h后即拔出并開始患側膝關節(jié)連續(xù)被動活動（CPM）練習。兩組患者均隨訪10個月。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 臨床療效 術后10個月時，根據Shelbourne和Brueckmann療效評價標準，患者膝關節(jié)完全伸直無疼痛，屈曲角度>120°，沒有出現(xiàn)成角和短縮畸形則判定為優(yōu);患者膝關節(jié)可完全伸直，無或偶有輕微疼痛，且屈曲角度>90°，下肢短縮畸形<1 cm判定為良;患者膝關節(jié)常有輕度疼痛，且伸直<10°，屈曲>60°，下肢短縮畸形<2 cm，成角畸形<10°判定為可;患者膝關節(jié)常有持續(xù)性疼痛，活動范圍<60°，下肢短縮畸形>2 cm，成角畸形>10°則判定為差[7]。統(tǒng)計優(yōu)良率。

1.3.2 圍術期情況 統(tǒng)計圍術期情況，包括術中出血量、手術時間、切口長度，并由臨床醫(yī)生評估患者身體恢復狀況是否達到出院標準，記錄其自入院起至出院標準時間。

1.3.3 下肢運動功能 術前及術后10個月時采用Fugl-Meyer評定量表（FMA）進行評估，總分0～34分，分數越高提示患者下肢運動功能障礙程度越輕[8]。

1.3.4 日常生活活動能力 術前及術后10個月時采用日常生活活動能力量表（ADL）進行評估，0～20分提示極嚴重功能缺陷，21～40分提示嚴重功能缺陷，41～60分提示中度功能缺陷，>60分提示無功能缺陷，100分提示生活完全自理[9]。

1.3.5 生活質量 術前及術后10個月時采用健康調查簡表（SF-36）進行評估，包括生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、精力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）和精神健康（MH）共8個方面，計算得分=（實際得分-該方面可能的最低分）/（該方面可能的最高分-該方面可能的最低分）×100，分數越高提示健康狀況越好[10]。

1.3.6 并發(fā)癥 統(tǒng)計術后10個月內并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膝關節(jié)僵直、髕骨關節(jié)退變、關節(jié)感染等。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組男27例，女13例;年齡18～65歲，平均（33.5±10.3）歲;股骨髁上部骨折16例，髁間骨折6例，左側骨折10例，右側骨折8例;新鮮骨折29例，陳舊性畸形或骨不連接骨折11例。對照組男29例，女11例;年齡19～64歲，平均（35.1±10.5）歲;股骨髁上部骨折15例，髁間骨折7例，左側骨折11例，右側骨折7例;新鮮骨折30例，陳舊性畸形或骨不連接骨折10例。兩組患者性別、年齡等一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 術后10個月時，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組（Z=2.592，P=0.010），且觀察組治療優(yōu)良率顯著高于對照組（字2=4.713，P=0.030），見表1。

2.3 兩組圍術期情況比較 觀察組術中出血量多于對照組，手術時間短于對照組，切口長度長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組出院標準時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組手術前后FMA和ADL評分比較 術前，兩組FMA和ADL評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后10個月，兩組FMA和ADL評分均較術前顯著升高，且觀察組均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組手術前后SF-36評分比較 術前，兩組各項SF-36評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后10個月，兩組PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE和MH評分均較術前顯著升高，且觀察組均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術后10個月內，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，明顯低于對照組的20.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

3 討論

股骨髁上骨折患者骨折線常累及關節(jié)面，多存在血管、神經等損傷，導致治療較為復雜，固定難度高，是最為難治的骨折類型之一，不僅要求骨折部位得到穩(wěn)定固定，而且需最大程度保證關節(jié)面解剖復位，以避免創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥，保障術后膝關節(jié)功能恢復良好[11]。保守治療難以解決關節(jié)面解剖復位、保持良好固定等問題，因此，選擇合適的股骨遠端骨折內固定方式治療尤為重要。

有研究指出，LIISS鋼板內固定術對關節(jié)骨折塊具有良好把持能力，有助于關節(jié)面進行解剖復位，并通過自鎖不依賴鋼板與骨面摩擦固定，有效減少骨膜剝離，利于患者骨折部位愈合[12]。觀察本研究兩組臨床療效可發(fā)現(xiàn)，觀察組治療優(yōu)良率顯著高于對照組（P<0.05），表明LISS鋼板對膝關節(jié)骨折功能恢復效果較佳。這與宮濤等[13]研究結果相一致，股骨髁上骨折患者經LISS鋼板內固定治療膝關節(jié)功能改善更為明顯，分析其原因，可能與逆行交鎖髓內釘固定術操作方式有關，其經膝關節(jié)入路可加重關節(jié)面損傷，且對于復位后穩(wěn)定性差骨折塊固定作用較差，其移位風險較高，而LISS鋼板不要求與骨緊密貼合，起到保護骨膜作用，且其螺釘設計可對較小骨折塊有良好固定作用，因此患者膝關節(jié)功能恢復更加顯著。何錦泉等[14]指出，使用LISS鋼板對閉合復位能力要求較高，技術操作較為困難，逆行交鎖髓內釘分擔負荷作用較優(yōu)，植骨少，其具有生物學固定優(yōu)勢。本研究對比兩組患者圍術期情況發(fā)現(xiàn)，觀察組術中出血量多于對照組，手術時間短于對照組，切口長度長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組出院標準時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。這是由于逆行交鎖髓內釘治療采用關節(jié)鏡下微創(chuàng)手術，切口較小，且鏡下手術本身需控制患者出血量，且螺釘鎖定時需不斷調整，因而用時較長，對此，本研究認為可對患者進行解剖復位后觀察骨折塊穩(wěn)定性，若良好則使用逆行交鎖髓內釘進行固定，可減少術中創(chuàng)傷，利于預后，否則需采用LISS鋼板內固定術療法。

有研究表明，LISS鋼板和逆行交鎖髓內釘固定治療股骨髁上骨折各具優(yōu)勢，而逆行交鎖髓內釘需經膝關節(jié)入路，對其內部結構和伸膝裝置明顯會產生一定影響，若內固定操作不當，嚴重者導致膝關節(jié)功能障礙，因此產生關節(jié)感染等并發(fā)癥風險較高，對患者預后功能恢復和生活質量造成一定影響[15-17]。股骨踝上骨折多見于交通事故及工農業(yè)損傷等，其創(chuàng)傷大，嚴重影響行動能力，患者多產生負面悲觀心理，累及生理、心理健康，本研究調查發(fā)現(xiàn)患者術前各方面健康狀況均明顯較差，SF-36各維度評分均明顯較低，經有效治療和術后長期護理，比較兩組患者下肢運動功能、日常生活活動能力、生活質量發(fā)現(xiàn)，術后10個月，兩組FMA、ADL及SF-36各維度評分均較術前顯著升高，且觀察組均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明患者經LISS鋼板固定膝關節(jié)恢復效果顯著，其行動能力得以改善，患者生活質量水平隨之有效提升。觀察兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組明顯更低（P<0.05），究其原因，一方面由于逆行交鎖髓內釘手術入路方式對膝關節(jié)功能恢復不利，易致關節(jié)內感染，另一方面，LISS鋼板自攻螺釘自可有效保護骨折部血運，降低并發(fā)癥發(fā)生風險。

綜上所述，對股骨髁上骨折患者應用LISS鋼板內固定術療效更佳，患者膝關節(jié)恢復良好，可明顯改善下肢運動功能，使患者生活能力和生活質量得到提升，且術后并發(fā)癥發(fā)生風險低，利于患者預后，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]呂紅芝，王娟，陳偉，等.2009年至2018年河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院股骨髁上骨折住院患者流行病學特征[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2019，21（5）：392-397.

[2]楊青，郭衛(wèi)春，劉洋，等.不同內固定器固定股骨髁上骨折的生物力學比較[J].中國組織工程研究，2015，19（9）：1452-1456.

[3]張鵬，畢鄭剛.股骨遠端骨折：固定方式及個體化治療[J].中國組織工程研究，2018，22（23）：3723-3729.

[4]張慧東，王井偉，白凈.逆行交鎖髓內釘與微創(chuàng)內固定鋼板修復股骨遠端骨折的生物力學性能比較[J].中國組織工程研究，2016，20（44）：6577-6582.

[5]臧業(yè)峰，周垂寶，朱衛(wèi)潔，等.LISS鎖定鋼板結合內側支撐鋼板治療復雜股骨遠端骨折[J].中國現(xiàn)代手術學雜志，2015，19（6）：451-453.

[6]賀良，郭維光，孫林.股骨髁上骨折的手術治療[J].中華外科雜志，2005，43（4）：235-238.

[7]于曉雯，張長青，李曉林，等.雙切口微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)治療復雜股骨遠端骨折療效評價[J].中國修復重建外科雜志，2008，22（5）：520-523.

[8]畢勝，紀樹榮，顧越，等.運動功能狀態(tài)量表效度研究[J].中國康復理論與實踐，2007，13（2）：114-116.

[9]陶壽熙，劉文耀，銀占魁.一種新型ADL量表可靠性的研究[J].中國康復醫(yī)學雜志，1992，7（5）：199-201.

[10]張磊，徐德忠，黃久儀，等.SF-36量表中文版的應用及分級截斷點選擇的研究[J].中華流行病學雜志，2004，25（1）：69-73.

[11]龔立，孔令超，王延鶴，等.CT掃描三維重建聯(lián)合3D打印輔助內固定治療原位股骨髁部骨折的療效[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2019，21（8）：687-692.

[12]許立.LISS鋼板與髁鋼板置入修復股骨遠端骨折：骨愈合及膝關節(jié)功能預后差異性[J].中國組織工程研究，2015，19（4）：562-567.

[13]宮濤，高平，牟樂明，等.LISS鋼板和逆行交鎖髓內釘治療C型股骨遠端骨折療效分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2015，30（6）：92-93.

[14]何錦泉，馬信龍，馬寶通，等.LISS治療股骨遠端不穩(wěn)定骨折的并發(fā)癥分析[J].中華骨科雜志，2016，36（14）：891-897.

[15]陳基施展，沈浩，王偉，等.三種內固定方式治療股骨中遠端內側粉碎性骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷雜志，2018，34（4）：331-338.

[16]郭小微，吳進.倒LISS鋼板與PFNA治療老年外側壁穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2018，15（16）：54-57.

[17]樂添，安榮澤.LISS鋼板與帶鎖髓內釘治療脛骨多段骨折的臨床效果[J].中外醫(yī)學研究，2016，14（18）：16-17.

（收稿日期：2020-02-26） （本文編輯：董悅）