張宇 方烈奎 蔡思遠

【摘要】 目的：探討兩種不同手術治療老年良性前列腺增生（BPH）的臨床療效及對尿動力學參數(shù)的影響。方法：選取2016年4月-2019年4月于本院就診的60例BPH患者為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將其分為經尿道前列腺電切術（TURP）組與經尿道紐扣式等離子前列腺剜除術（TUBPEP）組，各30例。TURP組接受TURP治療，TUBPEP組接受TUBPEP治療。比較兩組住院天數(shù)、術中出血量、手術時間與尿管留置時間，比較兩組術前與術后3個月尿動力學參數(shù)[最大尿流率（Qmax）、殘余尿量（PVR）、膀胱順應性（BC）]。采用國際前列腺癥狀評分（IPSS）及生活質量評分（QOL）評分評估兩組術前及術后3個月前列腺癥狀及生活質量。觀察比較術后3個月內兩組并發(fā)癥情況。結果：TUBPEP組住院天數(shù)、手術時間與尿管留置時間均明顯短于TURP組，術中出血量少于TURP組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術前、術后3個月，兩組尿動力學參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后3個月，兩組Qmax和BC均高于術前，PVR均低于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后3個月，兩組IPSS及QOL評分均低于術前，且TUBPEP組均低于TURP組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后3個月內，TUBPEP組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，明顯低于TURP組的33.33%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.812，P=0.028）。結論：相比較于TURP，TUBPEP治療老年BPH具有良好的療效，可改善患者癥狀，提高生活質量，同時具有良好的安全性。

【關鍵詞】 經尿道前列腺電切術 經尿道紐扣式等離子前列腺剜除術 前列腺增生 尿動力學參數(shù)

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of two different operations on the elderly patients with benign prostatic hyperplasia （BPH） and its influence on urodynamic parameters. Method： From April 2016 to April 2019， 60 BPH patients were selected as the study objects. According to the method of random number table， the patients were divided into transurethral resection of prostate （TURP） group and transurethral button plasma enucleation of prostate （TUBPEP） group， 30 cases in each group. TURP group received TURP treatment， TUBPEP group received TUBPEP treatment. The hospitalization day， intraoperative bleeding， operation time and catheter retention time were compared between the two groups. The urodynamic parameters （Qmax， PVR， BC） of the two groups were compared before and 3 months after operation. The International Prostate Symptom Score （IPSS） and quality of life score （QOL） were used to evaluate the prostate symptoms and quality of life of the two groups before and 3 months after operation. The complications of the two groups were observed and compared within 3 months after operation. Result： The hospitalization day， operation time and catheter retention time in TUBPEP group were significantly shorter than those in TURP group， and the intraoperative bleeding was less than that in TURP group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in urodynamic parameters between the two groups before and 3 months after operation （P>0.05）; three months after operation， Qmax and BC of the two groups were higher than those before operation， PVR were lower than those before operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. Three months after operation， IPSS and QOL scores of the two groups were lower than those before operation， and those of the TUBPEP group were lower than those of the TURP group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications was 10.00% in the TUBPEP group， which was significantly lower than 33.33% in the TURP group， the differences were statistically significant （字2=4.812， P=0.028）. Conclusion： Compared with TURP， TUBPEP has a good effect in the treatment of BPH in the elderly， which can improve the symptoms， improve the quality of life， and have a good safety.

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）以排尿障礙為主要臨床表現(xiàn)，隨著病情的進展將導致膀胱梗阻、腎積水與尿潴留等嚴重癥狀發(fā)生，已經成為影響我國老年男性生活質量最主要的疾病之一[1]。目前，手術是臨床治療BPH最主要的手段，其中經尿道前列腺電切術（transurethral resection of prostate，TURP）被公認為是治療BPH的常規(guī)術式，該術式可明顯改善患者臨床癥狀，療效顯著，但該治療手段對患者損傷程度較大且并發(fā)癥發(fā)生率較高。近年來，隨著臨床研究的不斷完善，經尿道紐扣式等離子前列腺剜除術（transurethral button plasma enucleation of prostate，TUBPEP）因其切除徹底、術后恢復快與損傷小等優(yōu)勢而逐步被應用于臨床治療BPH，并取得良好的治療效果，但其對并發(fā)癥發(fā)生率及尿動力學參數(shù)的影響尚不得而知[2-3]。基于此，本研究收集2016年4月-2019年4月于本院就診的60例BPH患者為研究對象，分別予以經尿道前列腺電切術與經尿道紐扣式等離子前列腺剜除術治療，通過對比研究兩種術式的臨床療效及對尿動力學參數(shù)的影響，旨在為臨床治療BPH選擇更優(yōu)的手術方式提供理論參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月-2019年4月于本院就診的60例BPH患者為研究對象。（1）納入標準：①符合《良性前列腺增生診斷治療指南》中有關BPH的診斷標準[4];②B超等檢查確診為BPH且需手術治療;③年齡≥60歲。（2）排除標準：①手術不耐受者;②合并有神經性膀胱功能障礙、逼尿肌無力、膀胱結石與尿道狹窄者;③合并血液與泌尿系統(tǒng)疾病及嚴重心肝腎等疾病者;④精神、意識障礙者;⑤合并前列腺癌及其他惡性腫瘤者;⑥既往存在前列腺手術史者。采用隨機數(shù)字表法將其分為TURP組與TUBPEP組，各30例。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準;患者及家屬均同意參加本研究，積極配合研究。

1.2 方法 兩組患者均使用硬膜外麻醉并取截石位進行手術，麻醉成功后，先通過0.9%氯化鈉溶液對患者的尿道進行沖，選用電凝功率為60 W與電切功率為120 W的Olympus F26前列腺電切鏡，由尿道放入電切鏡，對前列腺的形態(tài)大小、輸尿管開口位置、尿道的受壓迫情況與增生部位進行觀察，對患者尿道括約肌、輸尿管口、精阜與膀胱頸口等重要標志的位置進行確定，詳細地觀察了解患者膀胱內結石情況與增生腺體情況等，隨之再使用對應的手術進行治療。

1.2.1 TURP組 接受TURP手術治療，于5～7點方向對前列腺中葉進行切割，并直至前列腺外包膜，在精阜水平位置作切口進行標志并進行兩側葉前的切割，然后將電切鏡視角移至12點方向的頸部并進行增生組織的切割，直至外科包膜。隨后于11～7點方向逆向進行右側葉的切割，并于1～5點方向順向進行左側葉的切割，兩側切割完成后將精阜周圍進行切割，手術過程中需盡量減少對輸尿管與膀胱外括約肌的損傷。

1.2.2 TUBPEP組 接受TUBPEP治療，于精阜近側5～7點方向將尿道黏膜直至前列腺包膜層面進行切開。沿此層面剜除前列腺中葉，直至膀胱頸部，將5～7點頸部黏膜切穿并進入膀胱內。手術過程中對出血點進行電凝止血且對纖維條索進行電切離斷。將整個前列腺中葉進行游離，并在5～7點方向電切前列腺尖部至膀胱頸部并開槽，切除前列腺中葉隨即推入膀胱，待對括約肌與精阜的位置進行確定后，于12點方向在前列腺尖部到膀胱頸進行開槽并深達前列腺包膜。于7點方向在前列腺包膜平面順向剜除右側葉并將右側葉推入膀胱。于5點方向逆向剜除左側葉并將左側葉推入膀胱，然后將前列腺尖部的殘留組織進行修整并使精阜處尿道的開口呈圓形。將腺體碎屑組織沖出送病理檢查，隨后進行徹底止血。操作完成后常規(guī)實施止血、沖洗等，并用三腔導管留置對膀胱進行持續(xù)的沖洗[5-7]。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組患者手術相關指標，包括住院天數(shù)、術中出血量、手術時間與尿管留置時間。（2）尿動力學檢測：術前及術后3個月分別采用尿動力學檢測儀（Nidco970C尿動力學分析儀）檢測并記錄兩組患者尿動力學參數(shù)變化，包含最大尿流率（maximal flow rate，Qmax）、殘余尿量（postvoid residual urine，PVR）、膀胱順應性（bladder compliance，BC）。（3）術前及術后3個月分別采用國際前列腺癥狀評分量表（international prostate symptom scale，IPSS）對兩組患者前列腺癥狀進行評分，該量表包含7個項目，每項評分得分為1～5分，癥狀越嚴重，評分越高[8]。（4）術前及術后3個月分別采用生活質量評分量表（quality of life，QOL）兩組患者生活質量進行評分，該量表為本院自制，總分0～10分，評分越低表示生活質量越好[9]。（5）術后隨訪，術后以電話、郵件或是門診的方式對各組患者進行隨訪，每個月1次，共隨訪3個月，統(tǒng)計兩組患者術后3個月內并發(fā)癥發(fā)生情況，并計算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者年齡、病程及前列腺體積等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術相關指標比較 TUBPEP組住院天數(shù)、手術時間與尿管留置時間均明顯短于TURP組，術中出血量少于TURP組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組手術前后尿動力學參數(shù)比較 術前、術后3個月，兩組尿動力學參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后3個月，兩組Qmax和BC均高于術前，PVR均低于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組手術前后IPSS及QOL評分比較 術前，兩組IPSS及QOL評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后3個月，兩組IPSS及QOL評分均低于術前，且TUBPEP組均低于TURP組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術后3個月內，TUBPEP組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，明顯低于TURP組的33.33%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.812，P=0.028），見表5。

3 討論

TURP常常被當作BPH手術治療中的“金標準”，該手術在電切鏡下電切BPH腺體，可有效改善患者臨床癥狀，但術式電切過程中需對腺體反復切除且易切穿包膜靜脈進而導致出血。此外，研究顯示TURP治療過程中可能會由于電切環(huán)局部溫度過高而對尿道外括約肌造成損傷，進而導致患者尿失禁和尿道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率增加，還可能誘發(fā)前列腺電切綜合征，影響預后[10-11]。因此，尋找有效的治療方式以提升臨床治療效果，改善患者預后已成為臨床研究的重點。TUBPEP是臨床新出現(xiàn)用于治療老年BPH有效手段，已逐步應用于臨床[12]。

本研究結果顯示，TUBPEP組住院天數(shù)、手術時間與尿管留置時間均明顯短于TURP組，術中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示在手術過程中，以TUBPEP治療對BPH患者手術損傷程度低且術后患者恢復更快。其原因在于前腺體增生組織中富含血管，TURP中需對腺體表面至包膜進行切除，在進行增生組織切除時容易導致出血量增加與止血次數(shù)增多，進而使得手術時間得以延長[13]。而TUBPEP是在包膜平面而對增生的腺體進行剝離，創(chuàng)面由腺上皮的纖維與包膜替代進而使創(chuàng)面恢復的時間縮短[14]。同時，剝離并切除前列腺尖部的腺體組織可使患者尿道外括約肌的損傷程度大大降低。此外，TUBPEP可較完整地分離剜除前列腺增生組織，可使術中出血量減少并使得病灶清理干凈，且術中對非前列腺組織損傷程度較低，進而有效降低術中出血量，縮短手術時間及尿管留置時間。而在林繁盛等[15]研究中也證實經尿道等離子前列腺剜除術具有良好的安全性。

尿動力學檢測可反映下尿路梗阻對老年BPH患者膀胱逼尿肌功能的損傷程度，可用于評估術前膀胱功能、逼尿肌收縮及協(xié)調情況及膀胱順應性[16]。本研究結果顯示，術前、術后3個月，兩組尿動力學參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后3個月，兩組Qmax和BC均高于術前，PVR均低于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示TURP及TUBPEP用于治療老年BPH均可明顯降低尿道壓力，改善膀胱順應性與排尿癥狀，且兩種術式效果相一致。此外，術后3個月，兩組IPSS及QOL評分均低于術前，且TUBPEP組均低于TURP組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），證實TUBPEP對于BPH患者臨床癥狀及生活質量的改善作用更為顯著。一方面，TUBPEP較TURP對患者機體損傷更小;另一方面，TUBPEP在術中可切割腺體的供應血管進而使得切割腺體的出血量降低，使得在電切鏡下具有清晰的視野而便于進行前列腺剜除操作，進而可減少前列腺剜除過程中對非前列腺組織損傷并有利于保護患者機體功能[17]。前列腺剜除術在手術過程中可對增生腺體組織進行剝離，可更徹底清除增生前腺體而發(fā)揮良好的治療效果并減少患者復發(fā)，故可使患者生命體征得到有效改善并提高患者生活質量[18]。

本研究中，術后3個月內，TUBPEP組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，明顯低于TURP組的33.33%（P<0.05），提示TUBPEP治療BPH可降低患者并發(fā)癥，其原因在于TURP手術過程中電凝與多次電切將導致患者創(chuàng)面較大且出血量增加，同時電切難以徹底切除增生前列腺組織，且難以處理前列腺尖端，進而導致患者術后容易出現(xiàn)膀胱痙攣等并發(fā)癥，同時可能由于增生組織切除過深入而對前列腺包膜造成損傷，導致患者術后尿路受到損傷而出現(xiàn)尿道狹窄等并發(fā)癥[19]。相比之下，TUBPEP可在電切過程中于組織創(chuàng)面產生1～3 mm的凝固層，有利于止血并改善術中出血情況，同時可對增生組織進行完整地剜除且剜除時溫度低僅穿透淺組織而不會較大損傷周圍組織，此外，將前列腺尖端組織進行鈍性分離后剜除，可使患者尿道外括約肌的損傷得以減輕，降低了患者繼發(fā)性出血、膀胱痙攣與尿道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，而這一點在文獻[20-22]中也得到體現(xiàn)。

綜上所述，相比較于TURP，TUBPEP治療老年BPH對患者損傷程度低且可促進患者恢復，可降低患者并發(fā)癥，具有良好的治療效果且安全性高。

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（收稿日期：2020-02-26） （本文編輯：董悅）