陳慶 董奇 蔣才玉 劉躍建 滕鴻

【摘要】 目的：分析營養(yǎng)狀況、是否合并糖尿病對(duì)慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣患者脫機(jī)、預(yù)后的影響。方法：根據(jù)2018年GOLD指南，搜集筆者所在醫(yī)院RICU、ICU中進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的COPD患者、性別、年齡、ALB、BMI等相關(guān)資料，以及是否合并糖尿病，對(duì)成功脫機(jī)組、呼吸機(jī)依賴組、死亡組的患者相關(guān)因素水平進(jìn)行比較、了解其有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果：共納入152例患者，其中死亡組28例，呼吸機(jī)依賴組49例及成功脫機(jī)組75例，與呼吸機(jī)依賴組及死亡組相比，成功脫機(jī)組ALB顯著高（P<0.05或<0.01）;與呼吸機(jī)依賴組相比，死亡組及成功脫機(jī)組BMI顯著高（P<0.05或<0.01），各組糖尿病患病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：COPD患者的ALB、BMI越高，則越可能脫機(jī)成功，但BMI過高，可能導(dǎo)致死亡，合并糖尿病與否對(duì)脫機(jī)結(jié)果影響不大。

【關(guān)鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病 機(jī)械通氣 預(yù)后

[Abstract] Objective： To analyze the influence on weaning and prognosis of patients with mechanical obstruction of chronic obstructive pulmonary disease nutritional status and whether with diabetes. Method： According to COLD guideline made in 2018， COPD patients with invasive mechanical ventilation in our hospitals were collected， gender， age， ALB， BMI， etc， and whether they had diabetes were collected. The patients relevant factors were compared in the successful weaning group， ventilator dependent group， death group to see if they were statistically different. Result： A total of 152 patients were included， the death group was 28 cases， the ventilator dependent group was 49 cases， and the successful weaning group was 75 cases. Compared with the ventilator dependent group and the death group， the ALB of the successful weaning group was significantly higher （P<0.05 or P<0.01）， and the BMI of the death group and the successful weaning group were significantly higher than that of the ventilator dependent group （P<0.05 or P<0.01）. Diabetes mellitus rate had no significant difference in three groups （P>0.05）. Conclusion： The higher the ALB and BMI of COPD patients， the more likely they are to be successful weaning， but the BMI is too high， which may lead to death. The combination of diabetes or not has little effect on results.

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease， COPD）患者發(fā)生急慢性呼吸衰竭時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣是臨床上常見的搶救措施，撤機(jī)困難在臨床上極為常見，占近50%機(jī)械通氣的COPD患者[1-3]。在該臨床研究中，筆者納入BMI、ALB等營養(yǎng)相關(guān)因素，研究營養(yǎng)狀況對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣的慢性阻塞性肺疾病患者預(yù)后及呼吸機(jī)依賴的影響，同時(shí)研究糖尿病這個(gè)臨床常見病是否影響患者的呼吸機(jī)脫機(jī)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究為回顧性研究，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)文獻(xiàn)[1]2018年GOLD指南，納入進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的COPD患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因?qū)е屡R床資料缺失較多的患者。選取2016年1月-2018年12月筆者所在醫(yī)院RICU、ICU中進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的COPD患者152例納入研究。4周內(nèi)能成功脫機(jī)者，歸為成功脫機(jī)組，若為長(zhǎng)期機(jī)械通氣（機(jī)械通氣時(shí)間超過4周）患者，則納入呼吸機(jī)依賴組，在4周內(nèi)死亡的，則歸入死亡組，以成功脫機(jī)、機(jī)械通氣時(shí)間≥4周、死亡為觀察終點(diǎn)。成功脫機(jī)組有75例，死亡組有49例，呼吸機(jī)依賴組有28例，男性吸煙率近100%，女性僅有5例吸煙（死亡組4例，呼吸機(jī)依賴組1例）。三組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

對(duì)納入研究的患者記錄性別、年齡等相關(guān)資料。對(duì)成功脫機(jī)組、死亡組及呼吸機(jī)依賴組的患者BMI、ALB水平及糖尿病發(fā)病率進(jìn)行比較，了解其有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件處理統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，組間分析采用方差分析，非參數(shù)檢驗(yàn)采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ALB對(duì)脫機(jī)結(jié)果的影響

根據(jù)格拉布斯檢驗(yàn)法剔除離群值，對(duì)其進(jìn)行單因素方差分析，結(jié)果見表2。與呼吸機(jī)依賴組相比，成功脫機(jī)組ALB值高（P<0.05）。與死亡組相比，成功脫機(jī)組ALB顯著高（P<0.01）。

2.2 BMI根據(jù)格拉布斯檢驗(yàn)法剔除離群值，對(duì)其進(jìn)行單因素方差分析

152例患者中，因一般情況差，如生命征不穩(wěn)、昏迷、既往無相應(yīng)資料等原因，有8例患者未能獲得BMI數(shù)值。除部分患者入院時(shí)有BMI的測(cè)定，其余患者的BMI值系追問既往的體重身高情況確定，共納入144例患者，分別為死亡組47例，成功脫機(jī)組70例，呼吸機(jī)依賴組27例，結(jié)果見表3。與呼吸機(jī)依賴組相比，死亡組及成功脫機(jī)組BMI顯著高（P<0.05或P<0.01）。

2.3 糖尿病

該指標(biāo)采用字2檢驗(yàn)，分析糖尿病患病情況對(duì)脫機(jī)結(jié)果的影響，見表4。三組間糖尿病患病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

COPD急性加重（AECOPD）并發(fā)呼吸衰竭是導(dǎo)致COPD患者住院、死亡最常見最重要的原因，臨床上有創(chuàng)機(jī)械通氣的COPD患者撤機(jī)困難仍常見[1-2]，長(zhǎng)期機(jī)械通氣不僅導(dǎo)致醫(yī)生的治療選擇困難，也對(duì)患者家屬心理、經(jīng)濟(jì)造成極大的影響。患者撤機(jī)困難由多種原因引起，如呼吸肌力的下降、營養(yǎng)不良、感染未控制等[3-4]，呼吸機(jī)使用可增加患者機(jī)體的能耗，加重了機(jī)體的炎性反應(yīng)，導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)一步惡化，機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)越會(huì)增加患者呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率及撤機(jī)失敗率[5]。

在該研究中，筆者通過對(duì)可能影響成功脫機(jī)的患者營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行分析，同時(shí)研究糖尿病這種臨床常見病對(duì)機(jī)械通氣的COPD患者脫機(jī)的影響，提高醫(yī)生對(duì)該類患者營養(yǎng)狀態(tài)的重視，指導(dǎo)相關(guān)的臨床治療。

慢性阻塞性肺疾病可導(dǎo)致骨骼肌功能不良、全身炎癥等反應(yīng)，從而進(jìn)一步影響到患者的營養(yǎng)狀態(tài)[6]。營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)可導(dǎo)致COPD患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[7]，臨床多項(xiàng)研究均表明，COPD患者BMI降低與病情嚴(yán)重程度有一定的相關(guān)性，營養(yǎng)不良導(dǎo)致機(jī)體的免疫功能受損，患者更易發(fā)生肺部感染和呼吸衰竭[8]，也是COPD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，與正常體重的COPD患者相比，低BMI和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[9]，但與普通人群及輕中至度慢阻肺患者比較發(fā)現(xiàn)，肥胖與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，即肥胖悖論[10]。

行機(jī)械通氣治療的COPD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率很高，可達(dá)20%～50%[11]，營養(yǎng)狀態(tài)對(duì)COPD機(jī)械通氣患者的呼吸肌肌力、免疫狀態(tài)有直接影響，進(jìn)一步?jīng)Q定患者的脫機(jī)結(jié)果。血清前白蛋白與白蛋白降低、體重指數(shù)等為呼吸機(jī)依賴的重要因素，在老年COPD患者中更加明顯。人血清白蛋白半衰期長(zhǎng)達(dá)17～21 d，因此白蛋白作為慢性營養(yǎng)的特異性評(píng)價(jià)指標(biāo)既有代表性，臨床操作也很簡(jiǎn)單[12]。BMI數(shù)值臨床上也較易獲得，以ALB、BMI作為患者營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行研究簡(jiǎn)便且有代表性。

隨著人口老齡化，老年人群中糖尿病的發(fā)病率達(dá)15.1%，COPD隨著社會(huì)老齡化發(fā)病率也越來越高，合并糖尿病的COPD患者日益增多，這種兩種疾病的并存會(huì)加重全身炎癥反應(yīng)，患者的血糖控制良好與否也與預(yù)后相關(guān)，血糖控制良好不僅可以降低病死率，也可減少COPD急性發(fā)作率[13-14]。盡管機(jī)制尚未清楚，但研究表明糖尿病與肺功能受損有關(guān)[15]。在研究中筆者研究合并糖尿病對(duì)COPD機(jī)械通氣脫機(jī)結(jié)果的影響。

在本研究中，筆者共納入在醫(yī)院RICU、ICU中進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的COPD患者152例，對(duì)成功脫機(jī)組、死亡組及呼吸機(jī)依賴組的患者BMI、ALB水平進(jìn)行比較。與成功脫機(jī)組相比，死亡組與呼吸機(jī)依賴組ALB顯著低（P<0.05或P<0.01），與成功脫機(jī)組相比，呼吸機(jī)依賴組BMI顯著低（P<0.05）。因此患者BMI越高越可能成功脫機(jī)，但BMI過高，可能導(dǎo)致死亡。上述數(shù)據(jù)說明患者營養(yǎng)狀態(tài)越好患者越易脫機(jī)，脫機(jī)困難不易發(fā)生，但肥胖可能導(dǎo)致患者死亡率增加，因此要重視在臨床上COPD患者的營養(yǎng)支持，但是需控制體重，BMI過高反而導(dǎo)致患者的預(yù)后欠佳。從既往文獻(xiàn)中也可得出結(jié)論，即不同分級(jí)的COPD患者BMI不同預(yù)后并不一致，將來的研究中可盡量獲取患者的肺功能情況、COPD分級(jí)分組情況進(jìn)一步研究。合并糖尿病會(huì)導(dǎo)致患者容易發(fā)生感染不宜控制，二重感染率增加，但在該研究中，未發(fā)現(xiàn)合并糖尿病對(duì)脫機(jī)結(jié)果有影響，可以在以后的研究中納入更多的病例進(jìn)行分析研究。

在機(jī)械通氣前預(yù)判患者是否能成功脫機(jī)不僅對(duì)患者的治療有幫助，也對(duì)患者家屬的溝通、治療的選擇有較大影響，能降低患者整體醫(yī)療費(fèi)用、住院床日，在將來的工作中應(yīng)納入更多的病例數(shù)、更多中心進(jìn)行研究，為呼吸機(jī)脫機(jī)及臨床相應(yīng)治療提供更好的實(shí)踐依據(jù)。

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（收稿日期：2019-11-21） （本文編輯：何玉勤）