鄭春嬈 陳美麗 張鵬彥·

【摘要】 目的：探究失效模式-效果分析（FMEA）護理模式聯(lián)合音樂干預對經(jīng)外周置入中心靜脈導管（PICC）置管患者的護理效果。方法：選取2017年6月-2019年6月于筆者所在醫(yī)院預接受PICC置管的135例患者，將其隨機分為觀察組（n=68）和對照組（n=67）。對照組應用常規(guī)護理模式，觀察組應用FMEA護理模式聯(lián)合音樂干預。比較兩組臨床指標﹑健康促進生活方式量表-Ⅱ（HPLP-Ⅱ）評分﹑導管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及患者滿意度評分。結(jié)果：觀察組置管時間短于對照組，一次性穿刺成功率﹑一次性置管成功率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。干預前，兩組HPLP-Ⅱ各維度評分及總分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預后，兩組HPLP-Ⅱ各維度評分及總分均較干預前升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.35%，低于對照組的20.90%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：FMEA護理模式聯(lián)合音樂干預可提高PICC置管效率，減少置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，促進健康生活方式，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 失效模式-效果分析 音樂干預 經(jīng)外周置入中心靜脈導管

[Abstract] Objective： To explore the nursing effect of failure mode-effect analysis （FMEA） nursing mode combined with music intervention in patients with peripheral inserted central catheter （PICC） catheterization. Method： From June 2017 to June 2019， 135 patients who received PICC catheterization in our hospital were selected. They were randomly divided into the observation group （n=68） and the control group （n=67）. The control group applied routine nursing mode， and the observation group applied FMEA nursing mode combined with music intervention. The clinical indicators， health promoting lifestyle profile （HPLP-Ⅱ） score， incidence of catheter related complications and patient satisfaction score were compared between the two groups. Result： The catheterization time of the observation group was shorter than that of the control group， and the success rate of one-time puncture and one-time catheterization were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before intervention， there were no significant differences in each dimension scores and total scores of HPLP-Ⅱ between the two groups （P>0.05）. After intervention， the scores of each dimension and total scores of HPLP-Ⅱ in the two groups were higher than those before intervention， and the scores of the observation group were higher than those of the control group， and the difference were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 7.35%， which was lower than 20.90% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The satisfaction score of the observation group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： FMEA nursing mode combined with music intervention can improve the efficiency of PICC catheterization， reduce the incidence of catheter related complications， and promote a healthy lifestyle， which is worth promoting.

經(jīng)外周置入中心靜脈導管（peripheral inserted central catheter，PICC）可以為需要長期輸液治療﹑輸注高滲性液體或者需要反復輸血及采血患者提供一條可靠的靜脈通路，然而PICC在臨床應用過程中尚存在一些問題，包括一次性穿刺成功率不高，以及可引發(fā)靜脈炎﹑感染﹑導管阻塞等并發(fā)癥[1]。失效模式-效果分析（failure mode-effect analysis，F(xiàn)MEA）是一種由美國提出的一種前瞻性風險評估手段，可以通過事先進行風險預測進而針對性制定改進措施來提升工作質(zhì)量[2]。同時，有研究指出，音樂干預可緩解患者的不良情緒，減輕疼痛，提高PICC置管成功率[3]。為此，筆者就FMEA護理模式聯(lián)合音樂干預對PICC置管患者的護理效果展開了研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月-2019年6月于筆者所在醫(yī)院預接受PICC置管的135例患者，納入標準：臨床資料完備;溝通能力、聽力正常。排除標準：有PICC置管病史;凝血功能異常;有靜脈血栓形成病史;穿刺部位及附近存在皮疹或者外傷﹑感染;有精神系統(tǒng)疾病病史。將其隨機分為觀察組（n=68）和對照組（n=67）。觀察組中男27例，女41例;年齡20～64歲，平均（51.09±4.57）歲。對照組中男32例，女35例;年齡21～68歲，平均（51.42±4.16）歲。兩組性別﹑年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

1.2 方法

對照組：應用常規(guī)護理模式，置管前向患者及家屬宣教PICC置管的目標和方法。在接受PICC置管前根據(jù)患者自身病例信息進行護理風險性的評估，針對風險性制定有效的護理干預措施。詳細詢問患者護理需求，完善相關(guān)護理措施。同時組織患者及家屬實施健康教育，詳細講解置管后的注意事項、并發(fā)癥類型，提高患者護理配合意識，保證護理措施順利展開。平時注意保持導管貼膜固定良好，可以用彈力網(wǎng)等輔助固定，避免牽拉導管，根據(jù)置管位置進行周圍皮膚的清潔消毒，采用適宜材質(zhì)敷料進行加壓固定。但是由于手臂活動，導管置入身體的長度有時也會稍微地變化，發(fā)現(xiàn)外露長度好像和剛開始不太一樣，如果變化不大，一般沒有問題，可以等下次換藥時攜帶PICC手冊（記錄置管信息），判斷是否需要做相應處理。PICC置管后在藥物沉積、血液分泌物沉積等因素的影響下堵管發(fā)生率增高，因此需要判斷堵管情況，采取及時的正壓封管、沖管措施有效預防堵管現(xiàn)象。

觀察組：應用FMEA護理模式聯(lián)合音樂干預。FMEA護理模式：（1）成立FMEA護理團隊。組建FMEA護理團隊，團隊成員由護士長1名，高年資護師2名，?？谱o士3名組成，學歷為本科以上，業(yè)務能力強，均自愿參加。團隊成員需要接受FMEA知識系統(tǒng)培訓。（2）執(zhí)行分析。團隊成員對PICC置管操作和維護全流程進行討論，在置管前準備、置管過程中和置管后維護3個主流程中羅列出可能發(fā)生的失敗模式﹑原因及造成的影響，并且根據(jù)目前臨床護理的有效性確定護理失誤的發(fā)生頻率，獲得不同失敗模式的風險值，明確容易發(fā)生的護理失敗模型。（3）制定改善方案。根據(jù)結(jié)果采取針對性干預措施，就PICC置管和維護的工作流程進行改進。音樂干預：結(jié)合心理專家的意見，建立起包含多種音樂風格的音樂庫，在置管前詢問患者喜歡的音樂類型，并由其自由選擇2～5首熱愛的音樂，于置管操作前開始播放，至操作完成，音量為30分貝。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 臨床指標 統(tǒng)計兩組置管時間﹑一次性穿刺及置管成功率。置管時間是指從開始皮膚消毒至完成置管操作的時間;一次性穿刺成功是指無更換或者調(diào)整穿刺部位現(xiàn)象，一針見血;一次性置管成功是指送管一次成功，未見反復送管。

1.3.2 健康促進生活方式量表-Ⅱ（health promoting lifestyle profile，HPLP-Ⅱ） 分別于干預前后評估患者的HPLP-Ⅱ評分，HPLP-Ⅱ包含6個維度，共52個條目，分別為自我實現(xiàn)（9個條目）、健康責任（9個條目）、運動（8個條目）、營養(yǎng)（9個條目）、人際關(guān)系（9個條目）、壓力應對（8個條目）。采用Link1-4級評分法，總分為52～208分，得分越高提示患者的生活方式越好。

1.3.3 導管相關(guān)并發(fā)癥及患者滿意度 統(tǒng)計患者在導管置入至拔出導管期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：導管堵塞﹑導管脫出﹑感染﹑靜脈炎等。采用筆者所在醫(yī)院自行制定的患者滿意度調(diào)查表于患者出院前對滿意度進行評價，滿分100分，得分60分以上提示患者滿意，得分越高提示患者滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標比較

觀察組置管時間短于對照組，一次性穿刺成功率﹑一次性置管成功率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組干預前后HPLP-Ⅱ評分比較

干預前，兩組HPLP評分中自我實現(xiàn)、健康責任、運動、營養(yǎng)、人際關(guān)系、壓力應對評分及總分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預后，兩組以上評分均有所升高，且觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組導管相關(guān)并發(fā)癥及患者滿意度比較

觀察組中5例（7.35%）患者發(fā)生并發(fā)癥，對照組中14例（20.90%）患者發(fā)生并發(fā)癥，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

PICC置管在為患者的治療提供方便的同時，也帶來了一些問題，PICC導管屬于侵入性異物，留置于血管內(nèi)會造成血管內(nèi)皮細胞受損，而血管內(nèi)膜損傷是靜脈血栓形成的機理之一，血管長期受到異物刺激可引發(fā)患者凝血異常，形成栓子[4];導管的留置也會由于使血液處于相對開放的環(huán)境而增加患者血行感染的風險[5]，同時，置管也存在導管意外脫出﹑導管堵塞等風險。而目前，PICC置管還存在一次性穿刺及置管成功率低的問題[6]。因此，提高PICC置管效率并降低相關(guān)并發(fā)癥成為護理的重點。有研究表明，F(xiàn)MEA模式可以通過前瞻性確定失誤事件的發(fā)生原因﹑概率，進而提出改進措施，可促使護理工作人員提高工作效率，提升工作質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生[7-8]。而音樂干預聯(lián)合其他護理手段同樣具有增加護理有效性的作用[3]。因而，本研究針對基于FMEA理論的護理模式聯(lián)合音樂干預對PICC置管患者的影響進行了探索。

本研究結(jié)果顯示，觀察組置管時間短于對照組，觀察組一次性穿刺成功率﹑一次性置管成功率均高于對照組;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，患者滿意度評分高于對照組。表明FMEA護理模式聯(lián)合音樂干預可提升PICC置管效率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。由于FMEA模式的核心思想是在不良事件發(fā)生之前通過風險評估的手段確定發(fā)生風險高的失誤模式，確定其形成的原因和造成的影響，進而針對其發(fā)生的原因采取針對性干預措施[9-11]，而不是在不良事件發(fā)生后被動行動，因此可就影響置管效率和置管后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素進行干預，提高工作人員的主動性和警惕性，提升置管效率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而提升護理水平，這也進一步造成觀察組患者護理滿意度更高的原因。

護理后，兩組HPLP-Ⅱ評分中自我實現(xiàn)、健康責任、運動、營養(yǎng)、人際關(guān)系、壓力應對評分及總分均升高，且觀察組高于對照組。提示FMEA護理模式聯(lián)合音樂干預更能提升PICC置管患者的健康生活方式，提高患者生活質(zhì)量。這不僅與基于FMEA理論的護理模式可以通過事先模擬風險事件的發(fā)生，確定不同失誤事件的風險值從而主動避免風險事件的發(fā)生有關(guān)，同時也與觀察組采用了音樂干預的方式，可以幫助患者放松心情從而更好地配合治療有關(guān)[12]?；颊咴诰o張時，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸會受到刺激，皮質(zhì)醇﹑腎上腺素等分泌量增加，可造成患者血管收縮、血壓升高，不利于置管操作，而音樂干預則可分散患者對于操作的注意力，有助于患者平復心情，減輕心理壓力，減少負性情緒，配合好置管操作[13-14]。因此，觀察組壓力應對評分更高，而良好的置管和管道護理工作也有助于HPLP-Ⅱ評分的提升。

綜上所述，F(xiàn)MEA護理模式聯(lián)合音樂干預可提高PICC置管效率，減少置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，促進健康生活方式，是一種可靠的護理模式。

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（收稿日期：2019-11-25） （本文編輯：桑茹南）