鄭科

【摘要】 目的：分析后外側(cè)入路直接復(fù)位空心螺釘與支撐鋼板固定在后踝骨折中的應(yīng)用效果。方法：回顧性分析2016年10月-2018年9月筆者所在醫(yī)院治療的82例后踝骨折患者臨床資料，依據(jù)固定方法分為兩組，將接受后外側(cè)入路直接復(fù)位空心螺釘固定的43例患者作為空心螺釘組，將接受后外側(cè)入路直接復(fù)位支撐鋼板固定的39例患者作為支撐鋼板組。觀察兩組手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、踝關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)范圍。結(jié)果：空心螺釘組手術(shù)時(shí)間為（1.12±0.32）h，短于支撐鋼板組的（1.67±0.45）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;空心螺釘組、支撐鋼板組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為95.34%、92.31%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;空心螺釘組、支撐鋼板組并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.33%、7.69%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;空心螺釘組、支撐鋼板組踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻分別為（20.82±3.46）°、（21.13±3.61）°，外翻分別為（26.75±3.21）°、（26.18±3.39）°，跖屈分別為（41.28±3.54）°、（40.65±3.90）°，背屈分別為（19.76±2.17）°、（20.26±2.04）°，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：后外側(cè)入路直接復(fù)位空心螺釘與支撐鋼板固定用于后踝骨折治療中安全可行，術(shù)后并發(fā)癥不多，且踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，且采用空心螺釘固定便于取出，手術(shù)耗時(shí)短。

【關(guān)鍵詞】 后踝骨折 后外側(cè)入路 空心螺釘 支撐鋼板固定 手術(shù)時(shí)間 踝關(guān)節(jié)功能 并發(fā)癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.10.013 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）10-00-03

Application of Direct Reduction of Hollow Screws and Support Plates Fixation in Posterolateral Approach for Posterior Malleolar Fracture/ZHENG Ke. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（10）： -32

[Abstract] Objective： To analyze the application effect of direct reduction of hollow screws and support plates fixation in posterolateral approach for posterior malleolar fracture. Method： The clinical data of 82 patients with posterior malleolar fracture treated in our hospital from October 2016 to September 2018 were retrospectively analyzed. They were divided into two groups according to the different fixation methods. A total of 43 patients who received direct reduction of hollow screws fixation in posterolateral approach were treated as the hollow screw group， and 39 patients who received direct reduction of support plates fixation in posterolateral approach were treated as the support plate group. The operative time， complications， function and range of motion of ankle joint of the two groups were observed. Result： The operative time of the hollow screw group was （1.12±0.32） hours， which was shorter than （1.67±0.45） hours of the support plate group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rates of function of ankle joint in the hollow screw group and the support plate group were 95.34% and 92.31%， respectively， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. The incidences of complications in the hollow screw group and the support plate group were 2.33% and 7.69%， respectively， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. In the hollow screw group and the support plate group， ankle varus were （20.82±3.46）° and （21.13±3.61）°， valgus were （26.75±3.21）° and （26.18±3.39）°， plantar flexion were （41.28±3.54）° and （40.65±3.90）°， dorsiflexion were （19.76±2.17）° and （20.26±2.04）°， respectively， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： The direct reduction of hollow screws and support plates fixation in posterolateral approach are safe and feasible for the treatment of posterior malleolar fracture. The postoperative complications are not more， and the recovery of function of ankle joint is good. The hollow screw fixation is easy to remove and the operation takes a short time.

[Key words] Posterior malleolar fracture Posterolateral approach Hollow screw Support plate fixation Operative time Function of ankle joint Complication

First-authors address： Fuzhou Second Hospital Affiliated to Xiamen University， Fuzhou 350007， China

后踝由Destot于1911年定義，指脛骨遠(yuǎn)端后唇部位。后踝骨折發(fā)生率較高，占踝關(guān)節(jié)骨折的10%～44%[1-2]。后踝骨折可減小脛距關(guān)節(jié)接觸面，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，從而誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[3]。目前，手術(shù)為后踝骨折首選治療方法，利用空心螺釘、支撐鋼板對(duì)后踝骨折塊直接固定，有利于實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)固定、避免骨塊再移位及恢復(fù)下脛腓穩(wěn)定性。但目前臨床針對(duì)后踝骨折患者到底是采取空心螺釘還是支撐鋼板固定尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。鑒于此，本研究主要分析后外側(cè)入路直接復(fù)位空心螺釘與支撐鋼板固定在后踝骨折中的應(yīng)用效果及對(duì)預(yù)后影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年10月-2018年9月筆者所在醫(yī)院治療的82例后踝骨折患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料較完整;（2）可耐受空心螺釘、支撐鋼板固定;（3）經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)檢查證實(shí)為后踝骨折;（4）無(wú)足部畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神疾病;（2）具有踝關(guān)節(jié)骨折史;（3）多發(fā)性骨折或病理性骨折;（4）踝關(guān)節(jié)感染。依據(jù)固定方法分為空心螺釘組及支撐鋼板組，空心螺釘組43例，男、女分別為24、19例;年齡31～72歲，平均（49.87±5.23）歲;骨折Lauge-Hansen分型：旋前外旋型Ⅲ度、Ⅳ度分別為3、7例，旋后外旋型Ⅲ度、Ⅳ度分別為19、

14例。支撐鋼板組39例，男、女分別為23、16例;年齡31～70歲，平均（49.83±5.19）歲;骨折Lauge-Hansen分型：旋前外旋型Ⅲ度、Ⅳ度分別為3、6例，旋后外旋型Ⅲ度、Ⅳ度分別為17、13例。兩組一般資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均于患肢腫脹明顯消退、出現(xiàn)“皮紋征”后實(shí)施手術(shù)，取俯臥位，腰麻或硬膜外麻醉，于腓骨后緣與跟腱外緣連線中點(diǎn)取一縱向切口，切口遠(yuǎn)端超過(guò)外踝尖，顯露后踝、下脛腓聯(lián)合后韌帶后于腓骨長(zhǎng)短肌腱外側(cè)進(jìn)行鈍性分離，并向內(nèi)側(cè)牽開，顯露腓骨，操作過(guò)程中需對(duì)腓骨遠(yuǎn)端支持韌帶進(jìn)行保護(hù)。首先對(duì)后踝骨折塊進(jìn)行解剖復(fù)位，于X線透視下觀察骨折復(fù)位情況。復(fù)位理想后，空心螺釘組采用克氏針臨時(shí)固定，依據(jù)骨折塊大小，自后向前選取空心螺釘（1～2枚）進(jìn)行固定;支撐鋼板組采用良好塑形的支撐鋼板固定。復(fù)位腓骨，將已塑形重建鋼板置于腓骨后側(cè)固定，針對(duì)存在內(nèi)踝骨折塊者，于內(nèi)側(cè)踝部取弧形切口，將內(nèi)踝骨折塊顯露、復(fù)位，空心螺釘固定。術(shù)畢實(shí)施Hook試驗(yàn)，證實(shí)脛腓聯(lián)合穩(wěn)定后放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）記錄兩組手術(shù)時(shí)間。（2）踝關(guān)節(jié)功能：術(shù)后隨訪12個(gè)月，通過(guò)踝-后足AOFAS評(píng)分將踝關(guān)節(jié)功能分為差、中、良、優(yōu)4個(gè)級(jí)別，評(píng)分分別為<50、50～74、75～89、≥90分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。（3）踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：術(shù)后隨訪12個(gè)月，采用關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）進(jìn)行評(píng)估，包括內(nèi)翻、外翻、跖屈、背屈。（4）并發(fā)癥：切口感染、腓骨后側(cè)疼痛、足趾屈曲攣縮、螺釘穿入下脛腓聯(lián)合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍對(duì)比

空心螺釘組手術(shù)時(shí)間短于支撐鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻、跖屈、背屈活動(dòng)范圍對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組踝關(guān)節(jié)功能對(duì)比

兩組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥對(duì)比

空心螺釘組并發(fā)癥發(fā)生率略低于支撐鋼板組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

后踝骨折在臨床中較為常見，若未能及時(shí)診治將影響踝關(guān)節(jié)功能，降低患者生活質(zhì)量[6]。傳統(tǒng)手術(shù)方法治療后踝骨折以仰臥位間接復(fù)位、自前向后將空心螺釘擰入為主，但往往無(wú)法將后踝骨折塊直接顯露，難以實(shí)現(xiàn)精確復(fù)位，固定效果一般，尤其對(duì)于不穩(wěn)定三踝骨折患者而言，在進(jìn)行早期功能鍛煉時(shí)易出現(xiàn)再次移位，不利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，影響預(yù)后[7]。

目前，臨床治療后踝骨折時(shí)多采用后外側(cè)入路，能夠直接將后踝骨塊顯露，實(shí)現(xiàn)精確復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定[8-9]。本研究結(jié)果顯示，空心螺釘組手術(shù)時(shí)間短于支撐鋼板組，但兩組優(yōu)良率、踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻、跖屈、背屈活動(dòng)范圍均相近，由此可見，采用空心螺釘、支撐鋼板兩種固定方式治療后踝骨折均可取得理想的固定效果，利于恢復(fù)患者踝關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度，預(yù)后良好。但與支撐鋼板相比，空心螺釘手術(shù)耗時(shí)短，利于減輕對(duì)患者的創(chuàng)傷。王鵬等[10]研究證實(shí)，后踝骨折患者接受空心螺釘治療創(chuàng)傷較小，利于恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，與本研究結(jié)果較相似。經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，空心螺釘固定中對(duì)骨折塊軟組織剝離較少，利于保護(hù)血供，提供足夠的固定強(qiáng)度，同時(shí)螺釘固定價(jià)格低廉且便于日后取出內(nèi)固定[11-13]。支撐鋼板固定治療中對(duì)骨折塊骨膜剝離范圍大，可影響骨塊血運(yùn)，延長(zhǎng)患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，創(chuàng)傷較大且存在肌腱激惹等。此外，若患者在支撐鋼板固定術(shù)后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不適，需取出內(nèi)固定物并實(shí)施二次手術(shù)[14-16]。本研究結(jié)果顯示，空心螺釘組并發(fā)癥發(fā)生率略低于支撐鋼板組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示后踝骨折治療中采用空心螺釘、支撐鋼板固定安全性相當(dāng)。腓骨后側(cè)疼痛、足趾屈曲攣縮為支撐鋼板固定術(shù)后常見并發(fā)癥，前者是由鋼板對(duì)屈趾肌腱、跟腱存在激惹所致，后者是由于在鋼板放置過(guò)程中對(duì)屈趾肌腱牽拉過(guò)度或損傷較大所致。術(shù)后屈趾肌群出現(xiàn)瘢痕粘連，進(jìn)而誘發(fā)足趾屈曲攣縮，故術(shù)中需熟知后踝解剖結(jié)構(gòu)，并注意保護(hù)切口周圍軟組織、減輕對(duì)血管、神經(jīng)及肌腱的損傷尤為重要[17-18]?？招穆葆敼潭ㄐg(shù)后易出現(xiàn)螺釘位置不佳現(xiàn)象，因此臨床醫(yī)師在螺釘打入時(shí)需對(duì)進(jìn)針點(diǎn)及方向加以重視，并實(shí)施多角度透視，降低螺釘穿入下脛腓聯(lián)合間隙或關(guān)節(jié)腔內(nèi)發(fā)生率[19-20]。

綜上所述，后外側(cè)入路直接復(fù)位空心螺釘與支撐鋼板固定治療后踝骨折安全可行，兩者均可改善踝關(guān)節(jié)功能，提高踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但采取空心螺釘固定便于取出且手術(shù)耗時(shí)短。

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（收稿日期：2019-11-28） （本文編輯：李盈）