【摘要】 糖尿病周圍神經病變（DPN）是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，而其中約25%患者會受到痛性糖尿病周圍神經病變（PDPN）的影響，是目前臨床上最常見、最難治的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，嚴重地影響了糖尿病患者的身心健康及生活質量。中醫(yī)治療痛性糖尿病周圍神經病變采取中藥辨證論治、針灸治療、特殊療法及聯(lián)合治療等，具有全方位、多靶點的優(yōu)勢，臨床療效肯定。但在臨床診療中要從整體出發(fā)，中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結合，發(fā)揮中西醫(yī)結合治療優(yōu)勢，篩選更有效的治療藥物，進行多中心論證，力爭取得PDPN治療新突破。

【關鍵詞】 痛性糖尿病周圍神經病變 消渴病痹癥 辨證論治 針灸 特殊療法 聯(lián)合治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.10.076 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2020）10-0-04

Progress in Diagnosis and Treatment of Painful Diabetic Peripheral Neuropathy by TCM/MA Yuntao. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（10）： -186

[Abstract] Diabetic peripheral neuropathy （DPN） is one of the most common complications of diabetes， and about 25% of them are affected by painful diabetic peripheral neuropathy （PDPN）， which is one of the most common and most difficult chronic complications of diabetes in clinical practice. It affects the physical and mental health and quality of life of people with diabetes. Traditional Chinese medicine treatment of painful diabetic peripheral neuropathy adopts traditional Chinese medicine syndrome differentiation， acupuncture treatment， special therapy and combination therapy. It has the advantages of all-round and multi-target， and the clinical curative effect is certain. However， in the clinical diagnosis and treatment， the combination of TCM syndrome differentiation and western medicine differentiation， the advantages of integrated Chinese and western medicine treatment， screening more effective treatment drugs， multi-center demonstration， and strive to achieve new breakthroughs in PDPN treatment.

[Key words] PDPN Diabetes mellitus Syndrome differentiation Acupuncture Special therapy Combination therapy

First-authors address： First Teaching Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 300381， China

糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一。痛性糖尿病周圍神經病變（painful diabetic peripheral neuropathy，PDPN）的主要臨床特征為神經性疼痛，影響約25%的DPN患者[1]。多倫多小組于2009年對其定義為：疼痛是由糖尿病患者軀體感覺異常直接引起的，癥狀是遠端、對稱的，常于夜間發(fā)作。通常描述為刺痛、深部痛、銳痛，就像電擊或灼燒感[2]。嚴重地影響了糖尿病患者的身心健康及生活質量，是目前臨床上最常見、最難治的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，也是患者就診的常見原因之一。

國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司2011年發(fā)布的22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案及臨床路徑將DPN中醫(yī)病名命為“消渴痹癥”，痛性糖尿病周圍神經病變即屬于消渴病痹癥范疇。馬運濤等[3]根據(jù)PDPN發(fā)病特點及其與DPN的關聯(lián)性，將其命名為“消渴病痛痹”。對于PDPN的治療，緩解患者的疼痛為治療的難點，而中醫(yī)藥對此有較大優(yōu)勢，現(xiàn)就近年來PDPN中醫(yī)治療概況綜述如下。

1 病因病機

現(xiàn)代醫(yī)學對于PDPN具體的病因病機目前尚不明確，但是對于其發(fā)病機制的探索研究卻十分廣泛深入，主要有代謝紊亂、血管損害、神經生長因子、氧化應激的損傷、炎癥反應、自身免疫的損傷、遺傳因素、神經元細胞膜離子通道功能障礙、蛋白激酶C（PKC）、致痛因子等[4]。多種致病因素相互作用，最終導致神經纖維脫髓鞘改變，神經細胞損傷，出現(xiàn)劇烈疼痛。痛性糖尿病周圍神經病變屬于中醫(yī)“消渴痹癥”范疇。中醫(yī)古籍中對于PDPN癥狀及病因病機的描述頗豐，《素問·痹論》云：“營氣虛，則不仁”，指出營氣虛為肌膚麻木不仁的主要病機;元代朱丹溪在《丹溪心法》載“消渴腎虛受之，腿膝枯細，骨節(jié)煩疼”，認為該病乃“氣血不能灌溉四末”所致;清代王旭高所著《王旭高醫(yī)案》記載“消渴日久，但見手足麻木，肢冷如冰”等等。周梅清[5]認為PDPN主要病機為長期消渴而致氣血俱損和氣虛無力，氣血瘀阻脈絡出現(xiàn)血瘀，其病機關鍵在于氣陰兩虛和血瘀改變。筆者認為PDPN病因是由于消渴日久，耗氣傷陰，氣血陰陽虧虛，氣滯血瘀，痰濁內生，脈絡瘀阻所致，屬本虛標實證，而脈絡瘀阻是其核心病機。

2 中醫(yī)治療

西醫(yī)學對于PDPN的治療主要在于控制血糖及緩解疼痛，但是疼痛系糖代謝障礙所導致的慢性周圍神經損傷過程，欲使疼痛完全緩解或達到“無痛”狀態(tài)是非常困難的[6]。中醫(yī)在防治PDNP方面有很多優(yōu)勢，進行了大量研究并取得一定成績，已成為臨床有效的治療手段。

2.1 內治法

2.1.1 辨證論治 辨證論治是中醫(yī)學認識疾病和解決疾病的過程，中醫(yī)藥臨床治療的一個基本原則。王瑞琦[7]通過對427例診斷為痛性糖尿病周圍神經病變的患者進行癥候分型分析，將其分為氣虛血瘀證、陰虛血瘀證、痰凝血瘀證、寒凝血瘀證、肝腎虧虛證，其中以陰虛血瘀證及痰凝血瘀證最為多見，隨患者年齡及病程增加，陰虛血瘀型患者比例減少，肝腎虧虛證、寒凝血瘀證型比例增加，認為隨糖尿病病程延長，治療方案要改變?yōu)橐匝a益肝腎、活血祛瘀為主。文獻[8]針對PDPN瘀血絡損的核心病機，臨床將其分為3個證型論治：（1）陰虛絡損證，治以滋陰活血，柔筋緩急治法，予芍藥甘草湯合四物湯加減;（2）氣虛絡瘀證，治以補氣活血通絡，方用補陽還五湯加減;（3）瘀血阻絡證，治以活血祛瘀通絡止痛，以身痛逐瘀湯加減治療。文獻[9]將PDPN患者分為肥胖型，體重正常、偏瘦型兩類患者群分別辨證論治，肥胖型患者分為：（1）脾氣虧虛、濕阻血瘀證，治以益氣祛濕、活血通絡法，處以自擬益氣祛濕通絡湯加減;（2）痰瘀互結、絡脈痹阻證，治以滌痰化瘀、宣痹通絡，方以雙合湯加減;（3）濕熱內蘊、瘀血阻絡證，治以清熱利濕、活血通絡，予三仁湯加減治療。體重正常、偏瘦型患者分為：（1）陰虛血瘀證，治以滋陰清熱，活血通絡，處方自擬滋陰活血通絡方加減;（2）氣陰兩虛、絡脈瘀阻證，治以益氣養(yǎng)陰、活血通絡，方選生脈散合桃紅四物湯加減;（3）陽虛寒凝、絡脈瘀阻證，治以溫陽散寒、活血通絡，以當歸四逆湯加減治療。PDPN屬中醫(yī)消渴痹癥，血脈瘀阻貫穿始終，“動態(tài)”兼具腎虛、氣陰兩虛、肝氣郁滯、肺胃燥熱、血分郁熱、濕熱內蘊、心神失養(yǎng)等“固定”的常見病機，從而總結出“動-定序貫八法”即補腎、益氣養(yǎng)陰、疏肝理氣、活血化瘀、清熱瀉火、清熱涼血、運脾化濕、補養(yǎng)心神八大治法，可改善患者肢體麻涼痛及可能并發(fā)的抑郁、睡眠障礙等癥狀[10]。吳深濤針對PDPN的臨床表現(xiàn)及病變機理將其中醫(yī)病名命為“消渴病痛痹”，臨床辨治總結出“博、精、奇、慎”四字心法，針對其臨床表現(xiàn)分為5型辨治：（1）血虛寒凝證，治以溫經散寒、養(yǎng)血通絡，以當歸四逆湯加減;（2）痰濁阻絡證，治以祛痰化濁、宣痹通絡，予指迷茯苓丸合黃芪桂枝五物湯加減;（3）濁毒內蘊、絡脈瘀阻證，治以化濁解毒、通絡消腫，方以四妙勇安湯合四妙丸化裁;（4）氣虛血瘀證，治以補氣養(yǎng)血、化瘀通絡，方以補陽還五湯化裁;（5）氣陰兩虛、督脈勞損證，治以益氣養(yǎng)陰、壯督通絡，予虎潛丸合自擬壯督湯（川續(xù)斷、桑寄生、杜仲、牛膝、狗脊）化裁治療[3]。

2.1.2 專方加減 劉海立[11]隨機對照治療PDPN 患者72例，西醫(yī)組36例，采用甲鈷胺片0.5 mg/次，3次/d，阿米替林片25 mg/次，2次/d治療，采用口服甲鈷胺片0.5g/次，3次/d，阿米替林片25 mg/次，2次/d治療，中西醫(yī)組在西醫(yī)組治療基礎上加服活血通絡止痛散（全蝎30 g，水蛭30 g，蜈蚣5條，穿山甲10 g，三七30 g，蟾酥2 g，延胡索30 g，沒藥20 g，乳香20 g，生曬參20 g。用法：上藥共為細末每次服2～3 g，2次/d，

沖服），治療3個月后中西醫(yī)組總有效率為89%，西醫(yī)組總有效率為69%，兩組治療后運動神經和感覺神經傳導速度均明顯提高，且中西組明顯優(yōu)于西醫(yī)組（P<0.05）。顧曄等[12]治療PDPN患者62例，治療組32例，采用補陽還五湯（黃芪30 g，赤芍15 g，川芎15 g，紅花15 g，桃仁10 g，當歸15 g，地龍15 g，雞血藤30 g，伸筋草30 g，牛膝15 g，涪陵15 g，山藥15 g，甘草10 g），對照組30例口服依帕司他，治療3個月后結果顯示，治療組總有效率為90.6%，對照組總有效率為43.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且BPI-DPN問卷評分，治療組疼痛程度較對照組明顯下降（P<0.05）。徐晗等[13]將100例PDPN患者隨機分為對照組和治療組，對照組肌注維生素B12，口服維生素B1、維生素B6，治療組在該基礎上加用加味白薇煎（白薇、澤蘭、穿山甲、赤芍、川芎、地龍、桂枝等），2個月后對比觀察，治療組總有效率為78%，對照組總有效率為52%，與對照組相比，治療組可明顯改善患者自覺癥狀及神經傳導速度，同時也可降低空腹血糖、糖化血紅蛋白（P<0.05）。裴瑞霞等[14]隨機對照70例PDPN患者，治療組35例予以加味柴胡疏肝散治療（柴胡、枳殼、赤芍、甘草、香附、陳皮、地龍、川牛膝、川芎等），對照組35例予以鹽酸度洛西汀60 mg/d，12周后觀察比較，兩組治療后VAS評分及中醫(yī)證候療效評分均較治療前有明顯改善（P<0.05），且治療組效果明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。李梅等[15]認為脾虛貫穿消渴病始終，而消渴病痹癥的病機為脾氣虛弱，痰濕內生，絡中風寒濕之邪，故其治當以益氣健脾利水以治其本，祛風通絡止痛以治其標，隨機對照治療60例PDPN患者，對照組30例予口服甲鈷胺片，治療組30例同時服用益氣健脾利水中藥湯劑（黃芪30 g，防己6 g，白芍15 g，生甘草15 g，茵陳15 g，肉桂6 g，仙靈脾15 g，透骨草3 g，木瓜15 g，雞血藤30 g，伸筋草3 g），隨訪8周結果治療組和對照組治療前后正中神經和腓總神經的神經傳導速度、VAS 評分均有明顯差異（P<0.05），治療組患者診療前后SOD、MDA水平比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），對照組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組治療臨床療效比較差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05），為PDPN的診療提供了新思路。

2.2 外治法

“外治之理，即內治之理，外治之藥，即內治之藥，所異者法耳”，對于PDPN的治療外治法可使藥物直接作用于局部，止痛效果明顯，較內治法更便捷，且可避免部分患者口服藥物導致的胃腸道不適。正如徐大椿在《醫(yī)學源流論》中所論：“使藥性從皮膚入腠理，通經貫絡，較之服藥尤有力，此致妙之法也?！?/p>

2.2.1 針灸療法 《針灸甲乙經》最早提出了治療消渴病針灸處方穴位，現(xiàn)代中醫(yī)在此基礎上不斷創(chuàng)新發(fā)展，對于糖尿病及其并發(fā)癥的針灸治療提出了許多創(chuàng)設性的見解。針灸治療PDPN也是立足于辨證論治，從整體出發(fā)，標本兼治，亦有顯著的療效。楊佳鵬[16]采用叢刺結合調神針法治療PDPN，治療組35例在基礎治療同時予以針刺：（1）頭針，百會、情感區(qū)（2）體針，疼痛部位叢刺，對照組35例予以甲鈷胺片口服及硫辛酸靜點，2周后對比，治療組總有效率為84.84%，對照組總有效率為43.33%。朱藝平等[17]采用平衡針隨機對照治療PDPN患者56例，治療組28例予以平衡針灸治療，針刺平衡穴位、降糖穴、踝痛穴、指麻穴、肘痛穴、腕痛穴、膝痛穴，對照組28例予以肌內注射甲鈷胺注射液，30 d后對比觀察，治療組總有效率為92.9%，對照組總有效率為64.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。李小華[18]隨機對照60例PDPN患者，治療組采用電針療法，對照組肌注彌可保，結果顯示治療組患者疼痛的消失率及神經傳導速度改變均優(yōu)于對照組（P<0.05）。雷火灸是以經絡學說為原理，現(xiàn)代醫(yī)學為依據(jù)，在古代雷火神灸療法的基礎上創(chuàng)新發(fā)展而成的中醫(yī)治療法，通過懸灸的方法刺激相關穴位，起到疏經活絡、活血利竅、改善周圍組織血液循環(huán)，具有溫經散寒的作用[19]。湯娜等[20]隨機對照治療PDPN患者145例，其中對照組75例使用胰島素或口服藥控制血糖，并予肌肉注射腺苷鈷胺，治療組在此基礎上加以雷火灸治療，結果治療組患者VAS疼痛評分較對照組有明顯改善（P<0.05）。

2.2.2 藥物熏洗 中藥熏洗法可改善患者局部血液循環(huán)與神經傳導速度，從而緩解患者疼痛的癥狀，并且采用中藥熏洗的方法可以有效避免口服用藥的消化道刺激。張晶[21]隨機對照96例PDPN患者，對照組48例接受降糖、營養(yǎng)神經和改善循環(huán)等基礎治療，治療組48例加用中藥足浴治療（紅花50 g，艾葉50 g，川椒50 g，麻黃30 g，透骨草50 g，威靈仙30 g，蘇木30 g，雞血藤50 g），治療結果顯示治療組有效率為85.4%，對照組有效率為56.3%。

2.2.3 穴位敷貼 李莉等[22]隨機對照106例PDPN患者，對照組53例在常規(guī)治療基礎上加服卡馬西平0.1 g/次，3次/d，治療組加穴位敷貼治療，1個月后觀察治療組總有效率為96.2%，對照組總有效率為66.0%。

2.2.4 中藥外敷 中藥外敷通過使藥物從腠理深入，對機體發(fā)揮作用從而達到治療目的，且中藥外敷避免了藥物在肝臟的首過效應及胃腸道反應[23]。曹柏龍等[24]采用活血解毒中藥油膏劑外敷治療瘀熱型PDPN患者60例，治療組在對照組的常規(guī)治療基礎上加用活血解毒中藥油膏（藥物組方：大黃、生側柏葉、當歸、白芍、川芎、丹參、生地黃、黃芩、黃柏、黃芪、薤白、甘草等）外敷治療，隨訪12周觀察治療組與對照組相比神經傳導速度顯著增加，VAS疼痛評分顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 中醫(yī)聯(lián)合療法

中醫(yī)通過辨證論治，采用中藥內服、針灸、中藥穴位貼敷、中藥熏洗等多種方法聯(lián)合，對患者采取全身綜合性治療，可達到滿意的效果，往往能解決西醫(yī)所難以解決的問題，且簡單易行，毒副作用小。邢林[25]隨機對照治療74例PDPN患者，對照組37例予以常規(guī)用藥治療，觀察組加用經皮電神經刺激配合微波治療，觀察組總有效率為81.1%，對照組總有效率為64.9%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。劉富群等[26]隨機對照56例PDPN患者，對照組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上加用普瑞巴林，治療組加用電針及中藥熏洗，4周治療后對照組與治療組VAS、WHOQOL-BREF評分均較治療前明顯降低（P<0.05），兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但治療組不良反應發(fā)生率更低，具有更好的安全性和耐藥性。曹柏龍等[27]隨機對照治療氣虛血瘀性PDPN患者60例，治療組30例加用八段及聯(lián)合針刺治療，結果治療組FPG、HbA1c、神經傳導速度及疼痛VAS積分較對照組均有統(tǒng)計學差異，總有效率優(yōu)于對照組（P<0.05）。

3 結語

痛性糖尿病周圍神經病變目前尚無特異性病因治療，但中醫(yī)藥治療具有全方位、多靶點的優(yōu)勢，且療效肯定，可以使患者得到綜合調理，提高患者生活質量。在總結目前中醫(yī)藥治療PDNP經驗的同時，應進一步發(fā)揮中醫(yī)藥治療PDPN的優(yōu)勢，篩選更有效的治療藥物，進行全面、多學科、多中心論證，力爭取得PDPN治療新突破。

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（收稿日期：2019-12-02） （本文編輯：馬竹君）