王思思　吳海萍　賀遵芳

【摘要】 目的：探討保溫毯聯(lián)合加溫沖洗液對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)中低體溫發(fā)生率的影響。方法：選取2018年1月-2020年1月本院行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的80例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，各40例。對(duì)照組術(shù)中給予常溫沖洗液，研究組術(shù)中給予保溫毯聯(lián)合加溫沖洗液。比較兩組術(shù)前、術(shù)中30 min、術(shù)畢時(shí)的心率（HR）、體溫（T）及平均動(dòng)脈壓（MAP）。比較兩組術(shù)中寒戰(zhàn)、低體溫、躁動(dòng)發(fā)生率及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。比較兩組術(shù)前及術(shù)后1 d時(shí)的凝血功能與應(yīng)激反應(yīng)。結(jié)果：術(shù)中30 min與術(shù)畢時(shí)，對(duì)照組T與MAP均低于術(shù)前與研究組，而HR高于術(shù)前與研究組（P<0.05）。研究組術(shù)中寒戰(zhàn)、低體溫及躁動(dòng)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。研究組術(shù)中失血量、麻醉蘇醒時(shí)間均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組術(shù)中沖洗量與手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1 d，對(duì)照組纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、血清凝血酶原時(shí)間（PT）及凝血酶時(shí)間（TT）均高于術(shù)前與研究組（P<0.05）。術(shù)后1 d，對(duì)照組去甲腎上腺素（NE）及腎上腺素（E）及血漿皮質(zhì)醇（Cor）水平均高于術(shù)前與研究組（P<0.05）。結(jié)論：保溫毯聯(lián)合加溫沖洗液可降低經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者術(shù)中寒戰(zhàn)、低體溫及躁動(dòng)發(fā)生率，減少術(shù)中失血量，縮短麻醉蘇醒時(shí)間，維持凝血功能與應(yīng)激反應(yīng)的正常狀態(tài)。

【關(guān)鍵詞】 保溫毯 加溫沖洗液 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù) 應(yīng)激反應(yīng) 術(shù)中低體溫

Effect of Warm Blanket Combined with Warm Washing Liquid on Stress Response and Incidence of Intraoperative Hypothermia in Patients with Percutaneous Nephrolithotripsy/WANG Sisi， WU Haiping， HE Zunfang. //Medical Innovation of China， 2020， 17（15）： 155-159

[Abstract] Objective： To investigate the effect of warm blanket combined with warm washing liquid on stress response and incidence of intraoperative hypothermia in patients with percutaneous nephrolithotripsy. Method： A total of 80 patients underwent percutaneous nephrolithotripsy in our hospital from January 2018 to January 2020 were selected. According to the random number table method， they were divided into study group and control group， 40 cases in each group. The control group was given normal temperature washing liquid during the surgery， and the study group was given warm blanket combined with warm washing liquid during the surgery. The heart rate （HR）， body temperature （T） and mean arterial pressure （MAP） preoperative， intraoperative 30 min and the end of the surgery were compared between the two groups. The incidence rate of intraoperative chills， hypothermia， agitation and surgery related indexes were compared between the two groups. The coagulation function and stress response before and 1 d after surgery were compared between the two groups. Result： Intraoperative 30 min and the end of the surgery， T and MAP in the control group were lower than those preoperative and those in the study group， while HR was higher than those preoperative and those in the study group （P<0.05）. The incidence of intraoperative chills， hypothermia and agitation in the study group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. The intraoperative blood loss and anaesthesia recovery time in the study group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the amount of intraoperative irrigation and the duration of surgery between the two groups （P>0.05）. 1 d after surgery， fibrinogen （FIB）， activated partial thrombin time （APTT）， serum prothrombin time （PT） and thrombin time （TT） in the control group were higher than those preoperative and those in the study group （P<0.05）. 1 d after surgery， the levels of norepinephrine （NE）， epinephrine （E） and plasma cortisol （Cor） in the control group were higher than those preoperative and those in the study group （P<0.05）. Conclusion： The warm blanket combined with warm washing liquid can reduce the incidence of intraoperative chills， hypothermia and agitation in patients with percutaneous nephrolithotripsy， reduce the intraoperative blood loss， shorten the recovery time under anesthesia， and maintain the normal state of coagulation function and stress response.

[Key words] Warm blanket Warm washing liquid Percutaneous nephrolithotripsy Stress response Intraoperative hypothermia

First-authors address： Shenzhen Third Peoples Hospital， Shenzhen 518116， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.15.040

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)具有結(jié)石清除率高、恢復(fù)快、損傷小等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床當(dāng)中[1]。但術(shù)中需要大量沖洗液灌注腎集合系統(tǒng)，以提供清晰視野，達(dá)到更好清除結(jié)石的碎石效果[2]。而在短時(shí)間內(nèi)大量沖洗液進(jìn)入體內(nèi)，加上麻醉、大面積皮膚暴露、輸入液體或室內(nèi)溫度較低等原因，易導(dǎo)致患者體溫降低、應(yīng)激反應(yīng)增加、凝血功能障礙、麻醉蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)、生命體征波動(dòng)等并發(fā)癥[3]。故術(shù)中低體溫對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者機(jī)體造成一定影響，應(yīng)引起足夠重視，采取及時(shí)有效措施，保持患者術(shù)中體溫穩(wěn)定[4]。術(shù)中采用保溫毯與加溫沖洗液等一系列保暖措施，可有效預(yù)防患者術(shù)中低體溫發(fā)生，并對(duì)其預(yù)后具有積極作用[5]。對(duì)此，本研究旨在探討保溫毯聯(lián)合加溫沖洗液對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)中低體溫發(fā)生率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2020年1月本院行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的80例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù);年齡30～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重器質(zhì)疾病;體溫>37 ℃;精神異?；蛞庾R(shí)模糊。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，每組40例。所有患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均給予硬脊膜外麻醉，手術(shù)室室溫保持在20～24 ℃，濕度為50%～60%。對(duì)照組術(shù)中予以常溫沖洗液，使用無菌0.9%氯化鈉溶液22～25 ℃進(jìn)行沖洗灌注。研究組給予保溫毯聯(lián)合加溫沖洗液。（1）保溫毯：患者取俯臥位，于胸背部覆蓋充氣式保溫毯，手術(shù)開始時(shí)啟動(dòng)開關(guān)，同時(shí)患者下肢覆蓋普通棉被。（2）加溫沖洗液：將沖洗液溫度控制在30～35 ℃進(jìn)行沖洗灌溉，術(shù)前將沖洗液放置在水域恒溫箱內(nèi)進(jìn)行升溫處理，術(shù)中經(jīng)腹腔鏡抽吸灌注泵Y型管，固定與機(jī)器管端連接處，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)水浴恒溫箱，維持沖洗液溫度在30～35 ℃，術(shù)中觀察患者心率、血壓等生命體征及體溫變化情況。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組生命體征。由固定一名護(hù)士在術(shù)前、術(shù)中30 min、術(shù)畢時(shí)分別記錄并比較兩組體溫（T）、心率（HR）及平均動(dòng)脈壓（MAP）。（2）比較兩組寒戰(zhàn)、躁動(dòng)及低體溫發(fā)生率。低體溫評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：患者從麻醉開始至手術(shù)結(jié)束期間監(jiān)測(cè)體溫變化情況，將體溫監(jiān)護(hù)儀探頭放于超過肛門口6 cm處，連續(xù)檢測(cè)患者體溫，測(cè)得最低肛溫<36 ℃，則視為低體溫[6]。（3）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中沖洗量及麻醉蘇醒時(shí)間。術(shù)中失血量=沖洗液血紅蛋白濃度×沖洗液量/術(shù)前患者血紅蛋白濃度。（4）比較兩組凝血功能及應(yīng)激反應(yīng)。于術(shù)前及術(shù)后1 d時(shí)，分別采集兩組空腹靜脈血4 mL，分離血清后，使用全自動(dòng)分析儀測(cè)定纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、血清凝血酶原時(shí)間（PT）及凝血酶時(shí)間（TT）;采用酶聯(lián)免疫吸附劑（ELISA）測(cè)定去甲腎上腺素（NE）及腎上腺素（E）水平;采用放射免疫法測(cè)定血漿皮質(zhì)醇（Cor）數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男28例，女12例;年齡31～60歲，平均（46.25±5.49）歲;結(jié)石大?。?.0～10.0 cm2，平均（8.52±0.96）cm2。對(duì)照組男29例，女11例;年齡30～59歲，平均（46.20±5.42）歲;結(jié)石大?。?.5～10.0 cm2，平均（8.64±0.97）cm2。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組生命體征比較 術(shù)前，兩組HR、T及MAP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組術(shù)中30 min與術(shù)畢時(shí)HR、T及MAP與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)中30 min與術(shù)畢時(shí)，對(duì)照組T與MAP均低于術(shù)前與研究組，而HR高于術(shù)前與研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組術(shù)中寒戰(zhàn)、低體溫及躁動(dòng)發(fā)生率比較 研究組術(shù)中寒戰(zhàn)、低體溫及躁動(dòng)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組術(shù)中失血量、麻醉蘇醒時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)中沖洗量與手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.5 兩組凝血功能比較 術(shù)前，兩組FIB、APTT、PT及TT水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組術(shù)前與術(shù)后1 d FIB、APTT、PT及TT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1 d，對(duì)照組FIB、APTT、PT及TT均高于術(shù)前與研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較 術(shù)前，兩組NE、E及Cor水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組術(shù)前與術(shù)后1 d的NE、E及Cor水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1 d，對(duì)照組NE、E及Cor水平均高于術(shù)前與研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是目前臨床上最常見治療泌尿系結(jié)石方法，術(shù)中為降低對(duì)黏膜刺激與損傷程度，并保持術(shù)中清晰視野，加快取石速度，多需沖洗液配合使用，而大量沖洗液會(huì)引發(fā)機(jī)體一系列改變，對(duì)患者生理功能造成影響[7-9]。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中使用常溫沖洗液，會(huì)進(jìn)一步降低患者體溫，加大其出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象風(fēng)險(xiǎn)[10]。低體溫可降低心肌對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性，導(dǎo)致患者在此過程中出現(xiàn)血壓降低、心率減慢等[11]。除此之外，人體中心體溫降低1 ℃，就會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)，引發(fā)肌肉活動(dòng)增加耗氧量[12]。低體溫導(dǎo)致兒茶酚胺產(chǎn)生減少，使機(jī)體對(duì)外界刺激反應(yīng)減弱，加上體內(nèi)代謝與麻醉藥物排泄速度減慢，最終導(dǎo)致蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)[13]。保溫毯作為術(shù)中有效保溫方法之一，術(shù)中將其以43 ℃預(yù)熱20 min，覆蓋于非手術(shù)區(qū)域，可有效維持患者正常體表溫度直至手術(shù)結(jié)束[14]。加溫沖洗液主要通過將沖洗溫度控制在30～35 ℃，使患者血管更易舒張，增加循環(huán)血量，減少血管外周阻力，促使體溫穩(wěn)定，減少血小板機(jī)能障礙，降低術(shù)中出血量，減少寒戰(zhàn)、躁動(dòng)發(fā)生率[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中30 min與術(shù)畢時(shí)，予以保溫毯聯(lián)合加溫沖洗液的研究組的HR、T、MAP與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而對(duì)照組T與MAP均低于術(shù)前與研究組，HR高于術(shù)前與研究組（P<0.05）。本研究發(fā)現(xiàn)研究組術(shù)中寒戰(zhàn)、低體溫、躁動(dòng)發(fā)生率、術(shù)中失血量、麻醉蘇醒時(shí)間均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。這說明，保溫毯聯(lián)合加溫沖洗液應(yīng)用于經(jīng)皮腎碎石術(shù)中，可明顯維持患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)狀態(tài)，降低患者術(shù)中失血量及沖洗量，減少熱量散失，避免機(jī)體代謝，保持體溫恒定，進(jìn)而有效避免寒戰(zhàn)、低體溫及躁動(dòng)發(fā)生。

正常凝血功能是維持血液循環(huán)重要保障，而過低體溫造成血小板數(shù)量減少，降低粘附性，嚴(yán)重影響機(jī)體外周血液成分與凝血因子分布及活性，造成血小板凝聚障礙，導(dǎo)致促血凝素合成，血小板血栓及纖維蛋白凝塊減少，進(jìn)而出現(xiàn)凝血功能障礙[17-18]。有研究指出，由于多種凝血蛋白酶主要由肝臟合成與分泌，例如FIB、凝血酶原等，肝功能降低引發(fā)凝血因子分泌減少[19]。術(shù)中通過采用保溫毯聯(lián)合加溫沖洗液綜合保溫手段，保證患者體溫相對(duì)穩(wěn)定，達(dá)到與生理溫度接近狀態(tài)，避免機(jī)體產(chǎn)生過度應(yīng)激反應(yīng)[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中30 min與術(shù)畢時(shí)，研究組FIB、APTT、PT、TT、NE、E及Cor水平與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而對(duì)照組FIB、APTT、PT、TT、NE、E及Cor水平均高于術(shù)前與研究組（P<0.05）。由此得出，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者術(shù)中采取保溫毯聯(lián)合加溫沖洗液，可有效預(yù)防患者機(jī)體凝血功能障礙發(fā)生，減輕應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，予以經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者保溫毯聯(lián)合加溫沖洗液，能夠穩(wěn)定其生命體征，減少患者術(shù)中寒戰(zhàn)、低體溫及躁動(dòng)發(fā)生，降低術(shù)中失血量，縮短麻醉蘇醒時(shí)間，維持凝血功能與應(yīng)激反應(yīng)正常。

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（收稿日期：2020-03-02） （本文編輯：田婧）