楊夢凡，魏緒勇，王琨，魯?shù)?，陳俊麗，岑貝妮，楊墨丹，鄭樹森?，徐驍

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科，浙江 杭州 310003；2.國家肝臟移植質(zhì)控中心，浙江 杭州 310003；3.樹蘭醫(yī)院肝膽胰外科，浙江 杭州 310004）

自2015 年以來，公民逝世后器官捐獻（organ donation after death，DCD）成為我國除活體移植外最主要的供體器官來源。隨著我國逐漸步入人口老齡化社會，高齡供者所占比例逐漸上升。由于高齡供者肝臟較年輕供者肝臟再生能力差、肝臟萎縮體積減小、纖維化明顯、肝動脈粥樣硬化發(fā)生率高、對缺血/再灌注損傷更為敏感，因此其更容易影響受者預(yù)后，但目前關(guān)于高齡供肝的具體界定還比較模糊。本研究旨在分析高齡供肝對肝移植術(shù)后移植物功能及受者生存率的影響及其干預(yù)策略，為邊緣性供肝拓展使用提供理論依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 臨床資料與研究分組：本研究采用傾向性評分匹配模型進行配對，以減少患者基線特征差異導(dǎo)致的選擇偏倚。根據(jù)供者年齡≥或＜60 歲1：1 配對選取2016 年1 月—2017 年6 月于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、樹蘭醫(yī)院行肝移植手術(shù)的患者，分為高齡供者（elderly donor， ED， n ＝74）組和非高齡供者（non-elderly donor， NED， n ＝74）組。NED 組與ED 組配對患者間供肝脂肪變性程度相同，冷缺血時間（cold ischemia time， CIT）±1 h，原發(fā)病良惡性相同。本研究符合《赫爾辛基宣言》，全部供肝均來源于公民逝世后器官捐獻并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批同意。

同時按照CIT ≥或＜12 h、受者術(shù)前終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分≥或＜20 分、移植物重量≥或＜1 300 g、受者原發(fā)病良惡性進一步分組，對比分析不同組別受者術(shù)后移植物早期功能不全（early allograft dysfunction， EAD）、原發(fā)性移植物無功能（primary non function， PNF）、膽道并發(fā)癥發(fā)生率及移植物、受者生存率之間的差異。

1.2 術(shù)式與免疫抑制方案：本文受者術(shù)式均為背馱式。術(shù)后7 d 內(nèi)每日化驗肝腎功能、血常規(guī)和凝血功能等，術(shù)后1 個月內(nèi)每周檢查1 次上述指標。術(shù)中 及術(shù)后第4 天分別使用巴利昔單抗，術(shù)后使用經(jīng)典三聯(lián)免疫抑制方案 （環(huán)孢素/他克莫司+嗎替麥考酚酯+潑尼松），或使用無激素免疫抑制劑方案［2］。

1.3 隨訪與臨床轉(zhuǎn)歸：本研究中肝移植受者均規(guī)律隨訪，統(tǒng)計受者移植術(shù)后EAD、PNF 及膽道并發(fā)癥發(fā)生率，移植物和受者1 年生存率等。

1.4 診斷指標：供肝脂肪變性定義：根據(jù)肝細胞胞質(zhì)內(nèi)脂肪空泡的含量，分為輕、中、重三級， 其脂肪變比例分別在＜30%、30%～60%、＞60%， 脂肪空泡含量＜5%可認為是無脂肪變性［3］。

EAD 診斷標準：① 術(shù)后7 d 內(nèi)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST） ＞2000 U/L； ② 術(shù)后第7 天凝血酶原時間國際標準化比值 （international normalized ratio，INR）≥1.6；③ 術(shù)后第7 天總膽紅素（total bilirubin，TB）≥171 mmol/L［4］。

PNF 診斷標準：受者術(shù)后肝功能極差、術(shù)后7 d 內(nèi)需要進行再次移植［5］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料采用頻數(shù)表示，率的比較采用χ2檢驗，Kaplan-Meier 檢驗進行生存分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 入選病例的基線數(shù)據(jù)比較：ED 組供者的平均年齡為（64.09±3.06）歲；受者的平均年齡為 （53.80±6.81）歲。NED 組供者的平均年齡 為（41.10±11.04）歲； 受者的平均年齡為（46.25± 7.38）歲。經(jīng)傾向性評分匹配后，ED 組與NED 組患者在性別、供肝脂肪變性程度、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、移植物重量、冷缺血時間（cold ischemia time，CIT）、熱缺血時間（warm ischemia time，WIT）、血鈉水平、終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD） 評分、CHILD 分級、原發(fā)病良惡性類型、捐獻方式、供受者血型等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異。基線數(shù)據(jù)詳見表1。

2.2 受者術(shù)后早期肝功能恢復(fù)情況：ED 組患者術(shù)后EAD發(fā)生率為47.3% （35/74），PNF發(fā)生率為2.7%（2/74）。NED 術(shù)后EAD 發(fā)生率為28.4%（21/74），PNF 發(fā)生率為1.4%（1/74）。ED 組EAD 發(fā)生率顯著高于NED 組 （P ＜0.05），見圖1。

類別ED 組（n ＝74）NED 組（n ＝74）P 值供者性別（例）0.826 男6261 女1213脂肪變性（例）1.000 有1010 無6464供者BMI（kg/m2， images/BZ_37_1351_1170_1373_1213.png±s）23.36±2.5323.19±3.080.614 CIT（h，images/BZ_37_1351_1170_1373_1213.png±s）10.39±2.6110.09±2.730.392 WIT（min，images/BZ_37_1351_1170_1373_1213.png±s）10.99±6.2710.25±7.040.310移植物重量（g，images/BZ_37_1351_1170_1373_1213.png±s）1317.32±208.56 1346.85±230.48 0.205供者血Na（mmol/L， images/BZ_37_1351_1170_1373_1213.png±s）148.49±11.92147.68±12.76 0.281受者MELD 評分 （分，images/BZ_37_1351_1170_1373_1213.png±s）26.53±9.6025.15±10.390.452受者CHILD 評分 （分，images/BZ_37_1351_1170_1373_1213.png±s）9.42±2.609.02±2.430.642原發(fā)病（例）0.841 乙型肝炎合并肝癌3940 乙型肝炎肝硬化2123 自身免疫性肝硬化54 酒精性肝硬化43 丙型肝炎合并肝癌21 急性肝衰竭23 膽汁淤積性肝硬化10供受者血型（例）0.826 相合6261 不相合1213隨訪時間（月，images/BZ_37_1351_1170_1373_1213.png±s）21.68±3.2221.53±3.760.720

圖1 ED/NED 組術(shù)后移植物功能恢復(fù)并發(fā)癥比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況：ED 組膽道并發(fā)癥發(fā)生率為21.6%（16/74），顯著高于NED 組。ED 組中膽漏共發(fā)生10 例，膽道吻合口狹窄6 例。NED 組膽道并發(fā)癥發(fā)生率為9.5% （7/74），其中膽漏共發(fā)生4例，膽道吻合口狹窄3 例。兩組間膽漏和膽道狹窄發(fā)生率均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P ＞0.05），見圖2。

圖2 ED/NED 組術(shù)后膽道并發(fā)癥比較

2.4 移植物與受者生存分析：Kaplan-Meier 生存曲線分析顯示兩組移植物1 年生存率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＝0.023），但ED 組受者1 年生存率與NED 組相比，結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異（圖3）。

圖3 移植物、受者1 年生存曲線分析圖

2.5 危險因素亞組分析：ED 組CIT ＞12 h 受者EAD 發(fā)生率為70.6%，顯著高于CIT ＜12 h 的受者40.4% （P ＝0.003）。NED 組中CIT ＞12 h 與＜12 h 受者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。ED 組中CIT ＜8 h 的受者共16 例，其中4 例出現(xiàn)EAD，發(fā)生 率為25.0%，與NED 組中CIT ＜8 h 的受者EAD 發(fā)生率23.5% （4/17） 相似。ED 組MELD 評分＞20 分 受者術(shù)后1 年生存率及移植物1 年存活率均低于MELD 評分≤20 分受者，但其差異并不顯著。移植 物重量＞1 300 g 與＜1 300 g 及原發(fā)病良、惡性在兩組中對移植物及患者預(yù)后的影響無顯著差異。

3 討 論

供肝短缺是限制肝移植發(fā)展的瓶頸難題， 高齡邊緣供肝的合理應(yīng)用是增加供肝來源的重要途徑，但是目前對于高齡供肝的使用標準及安全性仍無明確結(jié)論［6］。Sass 等［7］將擴展標準捐助者（extended-criteria donors， ECD）的年齡限制在 60 歲，并認為高齡供肝由冷缺血導(dǎo)致的肝細胞及內(nèi)皮細胞損傷發(fā)生更早，增加了移植術(shù)后動脈血栓、T 細胞介導(dǎo)排斥反應(yīng)的發(fā)生率［8］。

高齡供肝最主要的病理變化是肝細胞老化、 數(shù)量減少、再生能力受損，細胞內(nèi)細胞器隨著年齡增長其所占比重逐漸下降，細胞核出現(xiàn)空泡，溶酶體體積和數(shù)量增加，多種水解酶活性增強［9］。此外，衰老肝細胞內(nèi)線粒體體積增大、數(shù)量減少，對應(yīng)激的耐受性降低，這些因素都會增加EAD、PNF 發(fā)生率［10］。肝動脈粥樣硬化在高齡供肝中也較為常見，增加了移植術(shù)后肝動脈血栓形成和缺血性膽道狹窄的發(fā)生風(fēng)險［11］。

本研究發(fā)現(xiàn)，ED 組EAD 發(fā)生率顯著高于NED組。在移植物生存率及受者生存率方面，分析發(fā)現(xiàn)ED 組移植物1 年生存率顯著低于NED 組，而受者1 年生存率在兩組間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，表明高齡是移植物丟失的重要危險因素，而及時進行再次肝移植手術(shù)可以提升受者生存率。上述結(jié)果與Lee 等［12］進行的大樣本單中心隊列研究結(jié)果一致，其多變量分析顯示EAD 發(fā)生與供者年齡密切相關(guān)， EAD 受者移植物存活率顯著低于非EAD 受者。一項基于美國器官資源共享網(wǎng)絡(luò)2 351 例肝移植數(shù)據(jù)的回顧性研究表明，供者年齡＞50 歲被認為是與移植物功能衰竭最相關(guān)的因素之一［13］。西班牙康普頓斯大學(xué)一項對351 例肝移植受者回顧性研究發(fā)現(xiàn)，供者年齡＜60 歲和年齡≥60 歲的移植術(shù)后EAD 發(fā)生率分別為0.9%和9.3%，高齡供者術(shù)后EAD 發(fā)生率顯著增加，但移植物和受者存活率不受供者年齡影響［14］。既往回顧性病例對照研究在按年齡分組時往往忽略其他影響受者預(yù)后的危險因素，易造成選擇偏倚。此外，本研究發(fā)現(xiàn)ED組CIT ＞12 h 會進一步增加EAD 的發(fā)生率，但在CIT ＜8 h 的16 例患者中，EAD 發(fā)生率僅為25%，這表示在高齡供肝的使用中，縮短CIT 可以明顯減輕肝細胞的損傷，這與Chapman 等［15］、Wang 等［16］結(jié)論相同，縮短CIT 是改善使用高齡供肝受者預(yù)后的關(guān)鍵策略。

本研究還發(fā)現(xiàn)，ED 組膽道并發(fā)癥總發(fā)生率顯著高于NED 組。這與德國的一項研究結(jié)論相同，高齡供肝與受者膽道并發(fā)癥發(fā)生率呈正相關(guān)， 且移植術(shù)后膽道供血不足是造成膽管吻合口狹窄和膽漏的主要原因［17］。本研究中兩組患者膽道并發(fā)癥發(fā)生率分別為21.6%和7.5%，此數(shù)據(jù)略高于其他肝移植中心，可能與兩組樣本病例中ABO 血型不合的比例相對較高有關(guān)（16.2%， 17.6%）。Kishida 等［18］的研究認為ABO 血型不合顯著增加了微血管栓塞的發(fā)生率，并可引起缺血性膽道損傷（ischemia-type biliary lesions， ITBL），最終形成彌漫性肝內(nèi)膽道狹窄［19-20］。

術(shù)前MELD 評分是影響肝移植預(yù)后的重要因素之一。Kim 等［21］對使用高齡供肝的受者進行嚴格挑選，發(fā)現(xiàn)MELD 評分＞20 分的受者使用供者年齡＞65 歲的供肝，其術(shù)后5 年生存率會顯著降低，而MELD 評分＜20 分的受者使用高齡供肝，其生存率不會受到影響。Westerkamp 等［22］通過多中心回顧性研究比較分析高齡供肝（＞65 歲）對受者移植后并發(fā)癥的影響，發(fā)現(xiàn)CIT 短、MELD 評分低的受者使用高齡供肝與使用非高齡供肝相比，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險并未顯著增加。因此為了更好匹配供受體，降低移植術(shù)后風(fēng)險，供者年齡-MELD等評分系統(tǒng)相繼被提出。這些評分系統(tǒng)有助于平衡供者-受者危險因素，將老年供肝分配給低MELD 評分受者，從而改善移植物和患者存活 率［23］。Wang 等［16］認為重量＞1 600g 的移植物常伴隨著相對較低的血液灌注，會導(dǎo)致EAD 發(fā)生率升高，但移植物與受者重量比（graft and recipient weight ratio， GRWR）并不是EAD 發(fā)生的獨立危險因素。一些臨床預(yù)測模型均將移植物重量列為EAD 發(fā)生的風(fēng)險因素，認為大重量的移植物更容易使受者發(fā)生EAD［24-25］。然而我們的研究并沒有發(fā)現(xiàn)移植物重量對受者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有顯著影響。

高齡供肝通常被認為纖維化程度較高，術(shù)后會更快進展為肝硬化，從而降低移植肝存活率。但一些學(xué)者認為供者年齡≥50 歲甚至≥80 歲的老年供肝再生能力雖然受損，但移植物仍可以安全使 用［26-28］。在日本，50 歲以上和60 歲以上捐贈者的比例分別為18.1%和4%，且由于捐贈者持續(xù)短缺，預(yù)計今后老年捐贈者的人數(shù)會增加［29-30］。供者年齡本身不應(yīng)作為器官捐獻的排除指標，應(yīng)在捐獻前對供者進行綜合評估，特別是應(yīng)盡量縮短CIT以減輕對肝臟的損傷［31］。

Dronacharya 等［32］將理想供體規(guī)定如下：年齡＜40 歲，死亡原因為外傷所致，腦死亡后捐獻，獲取時血流動力學(xué)穩(wěn)定，供肝無脂肪變性或任何其他慢性肝損傷，無傳染性疾病等。理想供肝固然會降低移植受者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后，但是對于絕大多數(shù)需進行肝移植手術(shù)的終末期肝病患者來講，盡早進行手術(shù)更能保證他們的生存率。因此，如何更加優(yōu)化高齡供肝的使用是解決供肝資源短缺這一瓶頸難題的有效手段。