徐 娟 王偉 陳秋蘭 李曉旋

1.惠州市第一人民醫(yī)院超聲科，廣東 惠州 516000； 2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟超聲科，新疆 烏魯木齊 830054

原發(fā)性高血壓是心血管疾病中最常見的，同時(shí)也是導(dǎo)致動(dòng)脈硬化發(fā)展變化的重要因素之一[1]。病變血管的硬化、狹窄是動(dòng)脈硬化主要表現(xiàn)，是多種心腦血管疾病的主要病理基礎(chǔ)[2]。弗雷明漢心臟研究[3]證實(shí)，患有高血壓的病人心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，而且血壓高于正常的人群，患病風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。美國心臟協(xié)會(huì)/美國心臟病學(xué)院2017年指南介紹了一種新的血壓分類稱為升高的血壓(elevated blood pressure, EBP)，收縮壓(systolic blood pressure，SBP)介于120～129 mmHg，舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)≤80 mmHg[4]。本研究旨在探討50歲以下中青年，升高的血壓對(duì)其動(dòng)脈彈性的影響。

1 資料與方法

1.1 基本資料

1.1.1研究對(duì)象 收集廣東省惠州市第一人民醫(yī)院2015年3月—2017年12月間的體檢者的資料。共486例受檢者被納入本研究，其中正常血壓組203例，男113例，女90例，平均年齡(38.84±6.08)歲；升高的血壓組283例，男134例，女149例，平均年齡(40.70±6.30)歲。所有入選者均詳細(xì)采集病史，接受體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)行常規(guī)心電圖、頸動(dòng)脈超聲和動(dòng)脈硬化監(jiān)測(cè)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 選擇30～50歲的受檢者。正常血壓組選取SBP<120 mmHg和DBP<80 mmHg的受檢者。依據(jù)美國心臟病學(xué)會(huì)(AHA)2017年指南推薦新的血壓分類，EBP定義為SBP 120～129 mmHg和DBP≤80 mmHg[4]。升高的血壓組據(jù)此將SBP介于120～129 mmHg和DBP≤80 mmHg的受檢者納入本研究。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 既往確診糖尿病和高血壓病的患者，及服藥后血糖、血壓控制于正常范圍者；空腹血糖≥6.1 mmol/L；SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg者；空腹血高密度脂蛋白膽固醇<0.9 mmol/L(男)或<1.0 mmol/L(女)和(或)空腹血甘油三脂≥1.7 mmol/L；肥胖和(或)超重：體質(zhì)指數(shù)(body fat index，BMI)≥25.0 g/m2；伴有心律失常、心臟瓣膜疾病、心肌病、心力衰竭的患者；靜息狀態(tài)下左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常的患者；心電圖有病理性Q波和(或)ST段改變的患者；曾經(jīng)診斷肺源性心臟病患者。

1.2 檢查方法

1.2.1一般情況信息采集 兩組受檢者均進(jìn)行身高、體重、腰腹圍測(cè)量及實(shí)驗(yàn)室檢查血糖及血脂。并計(jì)算體表面積(BSA, m2)，BSA=0.061×身高(cm)+0.128×體質(zhì)量-0.1529；體質(zhì)指數(shù)(BMI,kg/m2)=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)。

1.2.2血壓測(cè)量 采用標(biāo)準(zhǔn)的Sphygmomanomet程序[5]測(cè)量血壓，受檢者于安靜狀態(tài)下，坐位，右側(cè)上肢綁縛血壓計(jì)袖帶，連續(xù)測(cè)量3次血壓，每次間隔5 min，取3次測(cè)量之平均值。

1.2.3頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度((intima-media thickness，IMT)測(cè)量 據(jù)衛(wèi)生部2009年《缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范(試行)》標(biāo)準(zhǔn)，鎖骨下動(dòng)脈及頸動(dòng)脈IMT≥1 mm為增厚，局限性IMT≥1.5 mm為斑塊形成。被認(rèn)定為有動(dòng)脈粥樣硬化病變的表現(xiàn)為IMT增厚和(或)斑塊形成[6]。本研究使用GE VIVID E9彩色超聲診斷儀(美國GE公司)，配備12-3線陣探頭，探頭頻率介于5～11 MHz，先后探查左右側(cè)頸動(dòng)脈，于頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)段靠近膨大部約1cm處、膨大部及頸內(nèi)動(dòng)脈起始部近段1 cm處之后壁分別測(cè)量頸動(dòng)脈IMT。取3處測(cè)量的平均值作為該受檢者頸動(dòng)脈IMT。頸動(dòng)脈超聲檢查均由同一位血管超聲?？漆t(yī)生承擔(dān)，以降低主觀誤差。

1.2.4動(dòng)脈硬化參數(shù)檢測(cè) 動(dòng)脈硬化參數(shù)檢測(cè)采用全自動(dòng)動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀(VP-1000，日本Colin公司)，檢測(cè)前入選者靜坐休息15 min，仰臥位檢查。踝臂脈搏波傳導(dǎo)速度(ankle-branchial pulse wave velocity，baPWV)是指上臂至腳踝間脈搏波在血管中的傳播速度，該參數(shù)已成為檢測(cè)動(dòng)脈彈性功能的經(jīng)典辦法，能夠作為心血管不良事件危險(xiǎn)因素的關(guān)鍵評(píng)價(jià)因子之一[7]。脈搏波傳播速度(pulse wave velocity，PWV)在彈性良好的動(dòng)脈中范圍較為固定，在早期動(dòng)脈硬化時(shí)，血管尚未出現(xiàn)明顯形態(tài)學(xué)變化之前，因動(dòng)脈彈性已經(jīng)出現(xiàn)一定的降低，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁僵硬度增加，而出現(xiàn)PWV加快。動(dòng)脈硬化程度的判斷根據(jù)baPWV值：周圍動(dòng)脈硬度正常baPWV<1400 cm/s；周圍動(dòng)脈輕度硬化baPWV 1400～1800 cm/s；周圍動(dòng)脈硬化baPWV>1800 cm/s。檢測(cè)儀根據(jù)入選者的身高自動(dòng)測(cè)量上臂至腳踝間的距離作為脈搏波的傳播距離“L”，同時(shí)記錄上臂至腳踝間脈搏波的傳導(dǎo)時(shí)間“T”；PWV=L/T，比較左右兩側(cè)的肱踝動(dòng)脈baPWV值，取最高值作為入選者的baPWV。踝臂指數(shù)(ankle-branchial index，ABI)是指下肢踝部收縮壓與同側(cè)上肢肱動(dòng)脈收縮壓的比值，可作為診斷外周動(dòng)脈粥樣硬化較為可靠的指標(biāo)之一。ABI異常定義為ABI≤0.9或ABI≥1.4。ABI測(cè)算：一側(cè)ABI=同側(cè)踝動(dòng)脈收縮壓/雙側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓之最高值。測(cè)量四肢動(dòng)脈血壓；據(jù)公式計(jì)算左右雙側(cè)ABI，取低值作為該入選者的ABI。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理與分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組入選者一般情況比較

升高的血壓組(283例)年齡、心率及BMI與正常血壓組(203例)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)；SBP、DBP均明顯高于正常血壓組(P<0.05) (表1)。

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

升高的血壓組甘油三酯、總膽固醇及空腹血糖與正常血壓組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) (表1)。

2.3 兩組動(dòng)脈硬化參數(shù)及IMT比較

升高的血壓組中，baPWV較正常血壓組明顯增快，頸動(dòng)脈IMT較正常血壓組明顯增厚，ABI較正常血壓組明顯減低(P均<0.05)，但測(cè)值均處于正常范圍之內(nèi)(表2)。

表1 升高的血壓組與正常血壓組一般情況及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果比較

表2 升高的血壓組與正常血壓組動(dòng)脈硬化參數(shù)及IMT比較

3 討 論

高血壓患者的心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，而且血壓高于正常的人群，患病風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。而早年升高的血壓在個(gè)體間僅僅有微小差異，隨著歲月的增長，早先微小的差異會(huì)逐漸累加并顯示出放大效應(yīng)[8-9]。動(dòng)脈僵硬度增加是動(dòng)脈彈性異常的主要表現(xiàn)，是高血壓導(dǎo)致血管損傷的重要病理變化，也是高血壓維持血壓增高和靶器官損傷的病理生理基礎(chǔ)[10]。

臨床中常用的無創(chuàng)檢查動(dòng)脈硬化的方法主要有baPWV和ABI。baPWV指脈搏波沿動(dòng)脈管壁傳播的速度，血管壁的順應(yīng)性與之密切相關(guān)，該指標(biāo)可以反映動(dòng)脈管壁的彈性功能，baPWV增快，即反映動(dòng)脈管壁的順應(yīng)性降低，同時(shí)血管壁的僵硬度增高[11]。以往的臨床研究發(fā)現(xiàn)，代謝綜合征患者baPWV高于正常人，收縮壓、年齡均是影響baPWV的主要危險(xiǎn)因素[12-13]。本研究中升高的血壓組年齡與正常血壓組無明顯差異，而收縮壓明顯高于正常血壓組(122.93±3.36vs. 109.30±7.37,P<0.05)。升高的血壓組baPWV較正常血壓組明顯增快(1 283.02±174.82vs. 1 243.69±128.04,P<0.05)，提示升高的血壓組受檢者雖然血壓未達(dá)到高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是較正常為高的血壓狀態(tài)已經(jīng)對(duì)動(dòng)脈管壁造成了不良影響，有可能進(jìn)一步導(dǎo)致其動(dòng)脈發(fā)生硬化改變。ABI反映的是動(dòng)脈結(jié)構(gòu)，與外周動(dòng)脈的開放情況有關(guān)，ABI≤0.9提示有動(dòng)脈阻塞的可能性，ABI≤0.8提示動(dòng)脈阻塞的可能性極高，0.5≤ABI<0.8提示至少有一處動(dòng)脈阻塞，ABI<0.5提示有多處存在動(dòng)脈阻塞，ABI≥1.3提示有血管鈣化的可能[14]。本研究中升高的血壓組ABI較正常血壓組明顯降低(1.11±0.09vs. 1.14±0.07,P<0.05)。雖然升高的血壓組ABI仍未低于正常水平，但已經(jīng)明顯低于正常血壓組，提示升高的血壓組ABI已經(jīng)出現(xiàn)降低的趨勢(shì)。

超聲檢查判斷動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的血管壁結(jié)構(gòu)變化的特征通常以IMT增加及粥樣硬化斑塊形成為主要表現(xiàn)。全身動(dòng)脈粥樣硬化則以頸動(dòng)脈粥樣硬化為首要反映窗口，動(dòng)脈粥樣硬化的早期特征性表現(xiàn)為頸動(dòng)脈IMT增厚，故而其可以作為全身動(dòng)脈粥樣硬化的主要參考指標(biāo)之一[15]。本研究中升高的血壓組一般情況及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果中年齡、心率、BMI、甘油三酯、膽固醇及空腹血糖與正常血壓組相比均無明顯差異(P>0.05)，SBP及DBP均明顯高于正常血壓組(122.93±3.36vs. 109.30±7.37; 73.46±4.76vs. 67.90±6.38,P<0.05)。而升高的血壓組IMT(0.93±0.24)mm，較正常血壓組(0.81±0.16)mm明顯增厚，說明升高的血壓對(duì)全身動(dòng)脈管壁結(jié)構(gòu)已經(jīng)產(chǎn)生了不利的影響，頸動(dòng)脈IMT有增厚的趨勢(shì)。

本研究結(jié)果可見升高的血壓對(duì)動(dòng)脈管壁彈性有一定的影響，如不及時(shí)干預(yù)可能造成動(dòng)脈硬化的結(jié)局，提示盡早防治高血壓的重要性，防治目標(biāo)群體不應(yīng)僅限于高血壓患者，而且治療目標(biāo)不應(yīng)僅僅定位于血壓達(dá)到正常水平，而需在條件允許的情況下達(dá)到低于120/80 mmHg的治療目標(biāo)。我們的研究尚存在不足之處，如抽樣調(diào)查缺乏代表性，待后續(xù)繼續(xù)研究。