周愛紅 張 慧

泰安市中心醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，山東 泰安 271000

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)受累又稱為神經(jīng)精神狼瘡(NPSLE)，是SLE的常見急危重癥表現(xiàn),發(fā)生率高達(dá)24%～51%，起病急，臨床表現(xiàn)多樣，病死率相對(duì)較高[1],但早期缺乏特異診斷指標(biāo),其診斷目前雖已制定出明確標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于一些不典型病例和早期病例，診斷和鑒別診斷仍較為困難，導(dǎo)致延誤診治。自北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科在國內(nèi)率先采用鞘內(nèi)注射MTX(甲氨喋呤)和地塞米松治療NPSLE以來，取得了顯著療效(有效率達(dá)到90%),目前已成為治療狼瘡腦病的常規(guī)方法,NPSLE死亡率由30.4%下降到4.0%[2]。

為進(jìn)一步提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，今總結(jié)我院近8年來NPSLE患者的臨床癥狀、并發(fā)癥、血清自身免疫抗體、腦脊液化驗(yàn)指標(biāo)及影像學(xué)檢查等資料,探討其在NPSLE中的診斷價(jià)值及指導(dǎo)意義。

1 臨床資料

回顧總結(jié)近8年來在泰安市中心醫(yī)院住院的106例 NPSLE患者，均符合1997年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(ACR)SLE分類標(biāo)準(zhǔn)及1999年公布的NPSLE分類標(biāo)準(zhǔn)的19種神經(jīng)精神癥狀[3]：急性炎性多髓鞘性多神經(jīng)病(格林-巴利綜合征)；無菌性腦膜炎(包括急性或亞急性頭痛發(fā)作、腦膜刺激征的體征、異常的腦脊液)；自主神經(jīng)紊亂；腦血管疾??；脫髓鞘疾病；頭痛；單神經(jīng)病(單發(fā)/多發(fā))；運(yùn)動(dòng)失調(diào)(舞蹈病)；重癥肌無力；脊髓??；顱神經(jīng)??；神經(jīng)叢病；多發(fā)性神經(jīng)病；癲癇發(fā)作和癲癇??；譫妄(急性精神混亂狀態(tài))；焦慮；認(rèn)知障礙；情緒紊亂；精神??；以上19條中至少符合1條，并排除高血壓腦病、尿毒癥腦病以及CNS感染、藥物所致者。其中男11例，女95例，年齡自12至75歲，中位年齡34.7歲。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

主要癥狀及自身抗體檢測(cè)見表1。

2.2 可能發(fā)病誘因

感染可能是其發(fā)病誘因。合并巨細(xì)胞病毒(CMV)感染17例(16.04%)，肺炎5例，腹瀉3例，帶狀皰疹3例，EB病毒感染2例。其中伴發(fā)熱11例(10.38%)。

2.3 合并癥狀

合并狼瘡腎炎75例(70.75%)，合并血小板減少29例(27.36%)，合并狼瘡樣皮疹26例(24.53%)，合并抗磷脂抗體綜合征18例(16.98%)，合并干燥綜合征17例(16.04%)，合并肺動(dòng)脈高壓9例(8.49%)，合并雷諾現(xiàn)象8例(7.55%)，合并平滑肌受累6例(5.66%)，合并指端壞疽3例(2.83%)，合并周圍神經(jīng)病變3例(2.83%)。

2.4 炎癥指標(biāo)

補(bǔ)體下降62例(58.49%)，ESR增快54例(50.94%)，抗dsDNA抗體陽性42例(39.62%，其中23例抗體定量明顯升高)，CRP升高41例(38.68%)。

2.5 腦脊液變化

106例患者中有95例經(jīng)腰穿行腦脊液檢查,發(fā)現(xiàn)異常76例(80.00%)，其中壓力、蛋白及白細(xì)胞增高者分別為68(71.58%)、33(31.13%)及7例(6.60%),另外糖降低6例(5.66%)。

2.6 影像學(xué)檢查

見表2。

表1 106例NPSLE患者臨床資料[n(%)]

表2 MRI與CT檢查結(jié)果[n(%)]

注：106患者中有93例行MRI或CT檢查。

3 討 論

NPSLE作為SLE的一種常見并發(fā)癥,發(fā)病率和病死率均較高，目前仍是SLE患者除感染和腎臟、肺臟受累外的主要死因[4]。關(guān)于其發(fā)病機(jī)制仍不完全明了，其臨床表現(xiàn)的多樣化提示其發(fā)病不是單一病理機(jī)制所致，目前研究表明，其發(fā)病機(jī)制與自身抗體介導(dǎo)的神經(jīng)元或血管損害、中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性因子的產(chǎn)生、血腦屏障破壞及動(dòng)脈粥樣硬化等均有關(guān)；血管病變、抗磷脂抗體和炎性因子參與了局灶性NPSLE(局灶性血栓栓塞為主)的發(fā)病機(jī)制，而炎性因子、自身抗體(抗神經(jīng)元抗體、抗N-甲基-D-天冬氨酸受體抗體、抗磷脂抗體、抗核糖體抗體、抗神經(jīng)節(jié)甙抗體等)及血管病變參與了彌漫性NPSLE(彌漫性炎癥為主)的發(fā)病機(jī)制[5-6]。

目前關(guān)于NPSLE自身抗體的研究廣泛受到關(guān)注，超過25%的SLE患者血清抗核糖體P蛋白抗體檢測(cè)陽性，且與NPSLE相關(guān)，特別是精神病和抑郁癥患者[7]。本文統(tǒng)計(jì)出的21例精神障礙和2例抑郁癥NPSLE患者其抗核糖體P蛋白抗體幾乎均呈陽性，驗(yàn)證了自身抗體與臨床癥狀的相關(guān)性，也能進(jìn)一步解釋NPSLE患者自身抗體的多樣性和臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性。另外，約半數(shù)NPSLE患者頭部MRI表現(xiàn)正常(本文統(tǒng)計(jì)的MRI檢查陽性率58%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致)，提示免疫學(xué)機(jī)制是神經(jīng)精神狼瘡的主要發(fā)病機(jī)制[8]。

腦脊液檢查對(duì)于NPSLE的診斷意義重大，不僅表現(xiàn)為其陽性率明顯高于影像學(xué)檢查，更重要的意義在于鑒別診斷尤其是排除顱內(nèi)感染方面，近幾年來我院通過腰穿化驗(yàn)?zāi)X脊液檢查即診斷出2例隱球菌腦膜炎。盡管中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)感染在SLE相對(duì)少見，但其病死率卻高達(dá)40%[9]。在CNS感染的SLE患者中，病原學(xué)最常見的為隱球菌和結(jié)核分支桿菌；患者腦脊液異常(高顱壓、高蛋白、低糖等)較NPSLE患者更加顯著；頭痛較NPSLE患者更加劇烈和持久，起病更加隱蔽和不典型[10-11]，因而診斷更加困難。

關(guān)于NPSLE的MRI檢查陽性率偏低，分析原因可能與部分患者在疾病早期影像學(xué)改變尚不明顯有關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，NPSLE的MRI表現(xiàn)以脫髓鞘樣改變最常見，其次依次為腦梗死、腦出血、腦炎、腦萎縮等。脫髓鞘樣改變表現(xiàn)為大腦、小腦半球深部白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)或腦干內(nèi)長T1、長T2異常信號(hào)，其中以雙側(cè)基底節(jié)區(qū)對(duì)稱性異常信號(hào)最常見，該異常信號(hào)首先出現(xiàn)于雙側(cè)尾狀核頭部，以后逐漸擴(kuò)大至豆?fàn)詈?、丘腦，在橫軸位像上形似蝴蝶，可稱之為“蝴蝶征”，被認(rèn)為是CNS-SLE較特征性的MRI表現(xiàn)，可作為NPSLE診斷及鑒別診斷的重要依據(jù)?！昂鳌钡男纬苫A(chǔ)主要與鈣化和脫髓鞘有關(guān)[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，NPSLE合并狼瘡腎炎、皮疹比例均較高，分析原因：腦、腎臟及皮膚均是血管豐富的器官，NPSLE、狼瘡腎炎、皮疹是SLE的血管炎表現(xiàn)，與SLE以血管炎為主要病理發(fā)病機(jī)制一致，同時(shí)也提示狼瘡腎炎、狼瘡皮疹可能與NPSLE有相同的發(fā)病機(jī)制。研究顯示，遺傳因素是狼瘡腎炎的重要發(fā)病機(jī)制，基于GWAS研究已發(fā)現(xiàn)與狼瘡腎炎發(fā)病相關(guān)的基因有STAT4、HLA-DRB1、FCGR2A、ITGAM、BLK、TNFSF4、TNFAIP3、TNIP1、APOL1等[13]，而關(guān)于NPSLE的遺傳易感基因方面因樣本量的限制目前研究甚少，尚有待于進(jìn)一步深入探討，為NPSLE的診斷提供基因?qū)W方面的依據(jù)。