柏玉涵 楊健 彭紅芬 董進(jìn) 蔣瑋麗 劉海峰 陽(yáng)義 何博 張東友

武漢市第一醫(yī)院1放射科，2消化內(nèi)科（武漢430022）

目前關(guān)于新型冠狀病毒肺炎（COVID-19，corona virus disease-19）早期影像學(xué)表現(xiàn)有少量報(bào)道，但對(duì)臨床治愈的COVID-19患者胸部影像學(xué)動(dòng)態(tài)觀察的報(bào)道鮮見(jiàn)。本文旨在回顧性分析符合臨床治愈出院標(biāo)準(zhǔn)的初診為普通型COVID-19患者較完整的資料，探討其胸部影像學(xué)動(dòng)態(tài)變化及轉(zhuǎn)歸。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性搜集2020年1月1日至2月20日武漢市第一醫(yī)院60例確診為COVID-19的出院患者影像資料，其中男22例，女38例，年齡范圍24～88歲，平均49歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初診符合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》[1]（以下簡(jiǎn)稱“第六版”）中的臨床分型中普通型診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）初診時(shí)未經(jīng)治療的患者；（3）呼吸道9項(xiàng)病毒的抗體均為陰性；（4）病程中至少3次行CT復(fù)查，初診時(shí)首次、第二次CT檢查時(shí)間間隔≤7 d，第三次CT檢查時(shí)間在出院前1～3 d。

1.2 檢查方法所有患者均采用德國(guó)Siemens SOMATOM Definition Flash雙源CT 及GE Hightspeed 16排螺旋CT進(jìn)行掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，自動(dòng)mA 調(diào)節(jié)（Siemens）、90～180 mA（GE），層厚10 mm，層間距10 mm，視野500 mm × 500 mm，矩陣512 × 512，1.0 mm（Siemens）及1.25 mm（GE）高分辨算法重建肺窗、縱隔窗，肺窗設(shè)置窗位-530～430 HU，窗寬1 400～1 600 HU；縱隔窗設(shè)置窗位35～40 HU，窗寬300～350 HU。掃描范圍自胸廓入口至后肋膈角水平。

1.3 圖像分析目前尚缺乏系統(tǒng)的放射學(xué)表現(xiàn)與病理對(duì)照資料研究，參考[2]關(guān)于COVID-19的CT損傷分度，病變每累及一個(gè)肺段按5%近似估算（其中左肺上葉尖后段及下葉前內(nèi)基底段各視為2 等份，左肺上葉上、下舌段各視為1 等份），按照病變范圍占全肺面積＜30%、30%～50%、＞50%，將COVID-19肺損傷范圍分為輕度、中度及重度。磨玻璃陰影（ground glass opacity，GGO）定義為肺內(nèi)密度增高的模糊影，不掩蓋走行于其內(nèi)的肺血管影。肺實(shí)變表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)密度增高，肺血管和支氣管模糊不清?！颁伮肥闭魇侵冈贕GO 背景下，有小葉間隔增厚，相互交織成網(wǎng)格狀陰影，類似不規(guī)則鋪路石。空氣支氣管征指在高密度不含空氣的肺組織內(nèi)襯托出的充盈含氣的低密度支氣管影。結(jié)節(jié)指直徑≤3 cm的圓形高密度，邊緣清晰或模糊。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的心胸組放射科醫(yī)師單獨(dú)閱片，意見(jiàn)不一致時(shí)兩者經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致或由第3名高年資醫(yī)師判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。年齡為非正態(tài)分布計(jì)量資料，用中位數(shù)（上，下四分位數(shù)）表示；臨床特征及影像表現(xiàn)等計(jì)數(shù)資料，采用頻數(shù)和率表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征入組患者就診時(shí)間最常見(jiàn)的癥狀是發(fā)熱（58/60，97%）和咳嗽（31/60，52%）。其他癥狀包括肌肉酸痛或乏力（19/60，32%），輕度頭痛和頭暈（9/60，15%）和腹瀉（6/60，10%）等。60例患者中有12例（20%）患其他合并癥，包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病等。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查大多數(shù)病例的白細(xì)胞計(jì)數(shù)（43/60，72%）和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（51/60，83%）正常，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低（39/60，65%）或正常（21/60，35%），C反應(yīng)蛋白水平升高（48/60，80%）。CD+細(xì)胞計(jì)數(shù)減少（37/60，62%）。

2.3 影像表現(xiàn)

2.3.1 COVID-19普通型患者治療前初診HRCT表現(xiàn)病灶分布及肺損傷程度：?jiǎn)伟l(fā)病灶11例，累及左上葉2例，左下葉5例，右下葉3例，右上葉1例，11例單發(fā)病例7例位于胸膜下。多發(fā)病灶49例，其中局限單葉肺組織4例，累及兩葉肺組織7例，累及三葉肺組織5例，另外33例雙肺所有肺葉均受累，多發(fā)病灶均以胸膜下分布為主。60例患者，輕度肺損傷40例，中度肺損傷17例，重度肺損傷3例。

影像特點(diǎn)：COVID-19患者中可見(jiàn)以下一種或多種征象，單純GGO 49例，結(jié)節(jié)灶15例，GGO 伴“鋪路石”征10例，GGO 伴實(shí)變30例，單純斑片狀實(shí)變9例，7例可見(jiàn)空氣支氣管征，8例可見(jiàn)支氣管血管束增粗。2例患者可見(jiàn)淋巴結(jié)腫大。60例初診患者均未見(jiàn)胸腔積液表現(xiàn)。

2.3.2 COVID-19患者治療后HRCT表現(xiàn)60例患者經(jīng)入院治療后7 d（2～7 d，平均5 d）內(nèi)行第2次CT檢查，表現(xiàn)及變化多樣，總結(jié)如下：（1）明顯進(jìn)展：45例（75%）表現(xiàn)為原GGO 病灶范圍擴(kuò)大，其中29例病灶數(shù)量增多，呈雙肺彌散趨勢(shì)，6例病灶數(shù)量未見(jiàn)變化（圖1），10例“此消彼長(zhǎng)”表現(xiàn)：表現(xiàn)為原病灶明顯吸收，但肺內(nèi)出現(xiàn)彌散新發(fā)病灶（圖2）。45例明顯進(jìn)展患者，42例（93.33%）肺內(nèi)實(shí)變?cè)龆啵?例密度變化不明顯。（2）范圍未見(jiàn)明顯變化：3例（5%）病灶范圍變化不明顯，病灶內(nèi)實(shí)變?cè)龆?。?）吸收：12例（20%）患者表現(xiàn)病灶縮小，密度減低，局部纖維化改變。

第2次CT復(fù)查顯示，呈輕度肺損傷14例，中度肺損傷36例，重度肺損傷10例。9例（15%）患者影像與臨床癥狀進(jìn)展無(wú)明顯對(duì)應(yīng)關(guān)系：其中有3例初診輕度肺損傷，在2 d 內(nèi)復(fù)查CT 顯示病灶仍局限在一個(gè)肺葉內(nèi)，但病灶范圍變化＞50%，按第六版重癥標(biāo)準(zhǔn)，患者由普通型轉(zhuǎn)為重癥型，但這3例病灶在第3次CT復(fù)查病灶明顯吸收（圖1）。6例CT 示重度肺損傷但臨床分型仍為普通型。另有2例中度肺損傷、4例重度肺損傷患者臨床表現(xiàn)符合重癥標(biāo)準(zhǔn)，臨床分型由普通型轉(zhuǎn)為重癥型。余11例輕度肺損傷、34例中度肺損傷臨床分型為普通型。

出院前1～3 d，60例患者行第3次CT復(fù)查顯示，50例（83.33%）患者不同程度吸收，其中3例年輕患者（平均29歲）例病灶完全吸收，47例患者病灶明顯吸收，密度減低，并可見(jiàn)病灶內(nèi)及周圍不同范圍纖維灶形成，肺內(nèi)未見(jiàn)新發(fā)病灶，呈恢復(fù)期表現(xiàn)。另有8例（13.33%）患者肺內(nèi)病灶明顯吸收伴纖維化表現(xiàn)，同時(shí)肺內(nèi)出現(xiàn)少許淡薄新發(fā)病灶（圖2），還有2例（3.33%）老年患者，可見(jiàn)緩慢吸收，仍有殘留未吸收病灶（圖3）。

圖1 男性，25歲，發(fā)熱干咳3 d，臨床初診為COVID-19 普通型Fig.1 Male，25 years，fever and dry cough for 3 days，the first clinical diagnosis of common COVID-19

圖2 女，46歲，發(fā)熱畏寒乏力2 天，臨床初診為COVID-19 普通型Fig.2 Female，46 years，fever，chills and fatigue for 2 days，the first clinical diagnosis of common COVID-19

圖3 女，70歲，發(fā)熱干咳，頭昏3 d。臨床初診為COVID-19 普通型Fig.3 Female,70y,fever,dry cough and dizziness for 2 days,the first clinical diagnosis of common COVID-19

3 討論

胸部HRCT檢查對(duì)于COVID-19 早期病灶發(fā)現(xiàn)、病程動(dòng)態(tài)觀察、嚴(yán)重程度及療效評(píng)估具有重要價(jià)值，在第六版中作為重要的診斷依據(jù)，其操作相對(duì)簡(jiǎn)捷、成像快，能顯示間質(zhì)病變及小結(jié)節(jié)等細(xì)微變化，且更容易發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)征象如少量胸腔積液等，因此也是動(dòng)態(tài)觀察病情的重要手段。

本組研究發(fā)現(xiàn)初診普通型COVID-19患者HRCT 具有以下特點(diǎn)：病變以分布于胸膜下多發(fā)病灶為主。早期多為滲出病變，以多發(fā)單純GGO、GGO伴小葉間隔增厚、GGO 伴實(shí)變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，多數(shù)病例多種征象共存；對(duì)于初診病例，單純實(shí)變相對(duì)少見(jiàn)（9/60），這可能是由于疾病的早期階段所致，此特點(diǎn)與早期H7N9 肺炎有所區(qū)別，后者大多數(shù)CT表現(xiàn)為單純實(shí)變[3]。但僅憑CT表現(xiàn)依然難以將COVID-19與其他病毒感染（例如H7N9，H1N1，SARS，H5N1）區(qū)分，主要依靠臨床及病原學(xué)予以鑒別。COVID-19 早期GGO表現(xiàn)還應(yīng)與早期肺腫瘤相鑒別，GGO 樣改變的早期肺腫瘤通常進(jìn)展緩慢，病灶分布和范圍通常沒(méi)有COVID-19顯著的影像特征[4]。

本研究發(fā)現(xiàn)，45例（75%）患者第2次復(fù)查CT顯示病灶短期內(nèi)明顯進(jìn)展，病灶迅速?gòu)浬?，范圍擴(kuò)大，且變化表現(xiàn)多樣，29例范圍擴(kuò)大并數(shù)量增多，6例僅范圍擴(kuò)大，10例此消彼長(zhǎng)。這種易變性及多樣性提示其病理改變可能是以肺組織的炎癥滲出和水腫為主。最新研究[5]通過(guò)對(duì)1例COVID-19死亡患者尸檢發(fā)現(xiàn)肺部表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷和肺透明膜形成，符合ARDS表現(xiàn)，肺部總體病理學(xué)表現(xiàn)與SARS和MERS 相似。COVID-19 病毒可能與SARS 一樣作用于淋巴細(xì)胞，誘導(dǎo)細(xì)胞因子風(fēng)暴并導(dǎo)致一系列免疫反應(yīng)[6]。由此推斷淋巴細(xì)胞損傷可能是導(dǎo)致患者病情迅速加重的重要因素。

本研究60例患者中45例（75%）第2次CT復(fù)查顯示原GGO 病灶實(shí)變成分增多，或肺內(nèi)新發(fā)實(shí)變，表明實(shí)變是病灶進(jìn)展的表現(xiàn)。GGO 中央實(shí)性病灶影可能為病灶中心肺泡內(nèi)炎性滲出增多導(dǎo)致實(shí)變所致，亦與SARS 影像學(xué)基礎(chǔ)類似[7]。SONG 等[8]研究表明在癥狀發(fā)作與CT 掃描間隔＞4 d的患者，比間隔＜4 d 患者出現(xiàn)更多的實(shí)變和更少的GGO 病變，同時(shí)發(fā)現(xiàn)老年COVID-19患者更易出現(xiàn)實(shí)變。因此對(duì)于臨床醫(yī)生而言，出現(xiàn)實(shí)變影將在患者管理中起到警示作用，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)CT表現(xiàn)及臨床表現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)有發(fā)展為ARDS 或MODS 高風(fēng)險(xiǎn)的患者，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層管理，可能有助于降低病死率。

COVID-19治療過(guò)程中病灶變化較快，大部分CT表現(xiàn)與臨床病情緊密相關(guān)[10]，本研究中少部分病例影像與臨床癥狀進(jìn)展無(wú)明顯對(duì)應(yīng)關(guān)系。9例第二次CT表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)不一致。第3次復(fù)查CT，臨床已達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，有2例患者仍有較多未吸收病灶，8例患者肺內(nèi)出現(xiàn)少許新發(fā)病灶。以往SARS的相關(guān)研究中也出現(xiàn)過(guò)類似現(xiàn)象[11]。鐘南山等[12]對(duì)1 099例患者的臨床與影像的研究中發(fā)現(xiàn)重癥患者的影像異常較非重癥患者更明顯，且發(fā)現(xiàn)存在少數(shù)病例胸部影像所見(jiàn)與臨床癥狀表現(xiàn)不一致的情況，該大樣本數(shù)據(jù)研究顯示23.87%的重癥患者和5.20%的非重癥患者胸部影像學(xué)未見(jiàn)到明顯異常。郭佑民等[13]指出COVID-19患者CT檢查結(jié)果顯示，病灶的吸收常落后于臨床癥狀的好轉(zhuǎn)和新型冠狀病毒核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰。因此COVID-19對(duì)于人體的損傷機(jī)制及規(guī)律需要今后進(jìn)一步深入研究。而目前對(duì)于CT 顯示肺內(nèi)仍有滲出性病灶，但無(wú)臨床癥狀的出院患者的管理和隔離需要嚴(yán)格、到位。

本研究也存在一定局限性：首先樣本量偏少；第二，由于我院不接管COVID-19 危重患者，所以研究中缺乏對(duì)普通型轉(zhuǎn)為危重者患者病程分析。另外患者3次CT檢查的時(shí)間不一致，這也對(duì)觀察疾病變化進(jìn)展有一定偏移。

綜上所述，胸部HRCT能客觀反映COVID-19肺內(nèi)病灶變化，與臨床進(jìn)展、轉(zhuǎn)歸有較好的一致性，對(duì)臨床治療方案的確定及病例分層管理具有重要價(jià)值。然而仍有少數(shù)病例影像與臨床癥狀進(jìn)展無(wú)明顯對(duì)應(yīng)關(guān)系，需結(jié)合臨床表現(xiàn)及各指標(biāo)綜合分析。